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单侧椎弓根螺钉内固定联合椎体间融合治疗腰椎退行性疾病的临床研究.pdf

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单侧椎弓根螺钉内固定联合椎体间融合治疗腰椎退行性疾病的临床研究.pdf

颈腰痛杂志2012年第33卷第3期TheJournalofCervicodyniaandLumbodynia2012,Vol.33No.3收稿日期20111103修订日期20120305作者简介张连生(1967),男,(蒙古族),内蒙古籍,副主任医师,科主任研究方向脊柱外科通讯作者张沛电话13948911881电子信箱zhangpei1966sina.com临床研究单侧椎弓根螺钉内固定联合椎体间融合治疗腰椎退行性疾病的临床研究张连生1,刘斌1,王东升1,王国强1,王永东1,张沛2(1.内蒙古医学院附属人民医院骨科呼和浩特0100202.内蒙古医学院第二附属医院颈椎外科呼和浩特010030)摘要目的探讨腰椎后路单侧椎弓根螺钉内固定联合经椎间孔椎体间融合术(transforaminallumbarinterbodyfusion,TLIF)治疗腰椎退行性疾病的临床疗效。方法回顾性分析35例腰椎退行性疾病患者,采用经后路单侧椎弓根螺钉内固定联合TLIF并单枚Cage手术进行治疗,其中男性20例,女性15例,年龄29~68岁(平均53.3岁),病程0.5~5年。使用使用Oswestry(ODI)功能障碍指数和日本JOA评分法评估术后疗效,依据SUK法对术后脊柱融合情况进行评估。结果所有患者手术前后Oswestry功能障碍指数之间比较差异有统计学意义,根据日本JOA评分法评估优25例(71.4)、良8例(22.8)、可1例(2.9)、差1例(2.9),依据SUK标准证实本组病例椎体间植骨融合率为97.1。有1例患者节段间有明显间隙,椎间植骨有不同程度的吸收,但动态片上节段间相对活动<4mm。内固定未见松动、拔出、断钉。结论单侧椎弓根螺钉内固定联合椎间植骨并Cage支撑治疗腰椎退行性疾病融合率高,临床疗效良好。关键词腰椎退行性疾病单侧内固定术融合中图分类号R681.55R687.32文献标识码B文章编号10057234(2012)03019904TheclinicalstudyofthetreatmentoflumbardegenerationdiseaseswithlumbarinterbodyfusionandunilateralpediclescrewfixationZHANGLiansheng,LIUBin,WANGDongsheng,etal.(DepartmentofOrthopedics,ThePeaplesHospitalofInnerMongoliaMedicalCollege,HuHeHaoTe010030,Chnia)AbstractObjectiveToexploretheclinicalefficacyofsurgeryofposteriorunilateralpediclescrewfixationcombinedwithacage(transforaminallumbarinterbodyfusion,TLIF)forthetreatmentoflumbardegenerativedisease.Methods35casesofdegenerativelumbardiseasepatientsunderwentunilateralposteriorlumbarpediclefixationandfusion.Theyweremale20cases,female15cases,andagedfrom29to68years(meanagesare53.3years),coursewerefrom6monthsto5years.Allofcasesunderwentposteriorlaterallumbarpediclefixation.TheclinicaleffectswereevaluatedwithJapanesepostoperativeJOAscoremethodandOswestrydisabilityindex(ODI).ResultsODIbetweenpreoperativeandpostoperativewerestatisticallysignificandifference.AccordingtotheJapaneseJOAscoreassessmentexcellentin25cases(71.4),goodin8cases(22.8),fairin1case(2.9),andpoorin1case(2.9).Theexcellentandgoodcasesaccountedfor94.2.PostoperativeXrayexaminationfoundnoloosen,nopullout,nobrokennailsofthepediclescrew.AccordingtoSUKstandard,interbodyfusionratewere97.1inthisgroup,andthefusionrate97.1.ConclusionUnilateralpediclescrewfixationcombinedwithacagecanbeanidealmethodforthetreatmentoflumbardegenerativediseases,withhighfrequencyoffusion,andbetterpostoperativeeffect.Keywordslumbarvertebraedegenerativediseaseunilateralinterfixationfusion199颈腰痛杂志2012年第33卷第3期TheJournalofCervicodyniaandLumbodynia2012,Vol.33No.3腰椎退行性变引起的临床症状由脊柱不稳定造成,目前临床上治疗腰椎退行性疾病的关键是早期选择合适的内固定,提供即刻稳定性,为中远期脊柱融合创造有利的条件。20世纪50年代Cloward介绍了后入路椎体间融合术,是重建脊柱稳定性和纠正腰椎异常负荷承载的有效方法。随后,经后路椎间植骨因具有明显的高愈合率,被很多医师所应用,随着椎弓根螺钉器械的不断改进,椎弓根螺钉结合植骨融合已广泛应用于腰椎退行性疾病。Deutsch等1报道了34例患者采用后路症状侧行椎体间融合术(TLIF),同侧行椎弓根螺钉固定,对侧不固定,随访6~12个月,85的病人ODI指数为优。我院自200610201102采用经后路单侧椎弓根螺钉内固定联合TLIF并单枚Cage手术治疗腰椎退行性疾病35例,取得了良好的临床疗效。1资料与方法1.1一般资料35例中男性20例,女性15例,年龄29~68岁(平均53.3岁),病程6个月~5年。纳入标准下腰椎存在腰椎不稳,腰椎管狭窄,腰椎间盘突出,临床表现为下腰痛症状为主,伴或不伴一侧肢体麻木疼痛症状。所有病例均经术前MRI和CT、X线检查证实,结合临床病史确定诊断。腰椎间盘突出18例,腰椎间盘突出并神经根管狭窄12例,腰椎管狭窄以单侧神经根管狭窄为主5例。单节段24例,其中L4、515例,L5S19例双节段11例,为L4、5和L5S1节段。1.2手术方法在气管插管全麻下或硬膜外麻醉下,患者取俯卧位,术中C型臂X线机定位,以病变中心做后正中切口,切开皮肤、皮下组织及腰背筋膜,电凝止血,于症状较重侧行骨膜下分离椎旁肌肉,暴露责任节段椎板、小关节突、横突。确认术前决定固定的椎体,采用人字嵴法打入椎弓根螺钉,去除上位椎体下关节突全部及下位椎体上关节突尖端小部分,经椎间孔入路(TLIF入路)显露突出的间盘,术中注意保护紧贴上位椎体椎弓根下缘走行的神经根。对神经根管进行充分减压,若术中见游离椎间盘,可能有神经根粘连情况,应用神经剥离子小心剥离,避免对神经根造成损伤。尖刃刀切开纤维环,用刮匙刮出椎间隙髓核组织,然后用椎间盘绞刀刮除椎间盘软骨终板,直至触及骨性终板,注意椎体后中后1/3位置骨性终板应该保留完整,以支撑椎间融合器。安装连接棒,适当撑开椎间隙,测量椎间高度,将减压咬除的自体骨和备用同种异体骨植入椎间隙前方,打压夯实,放置合适高度的椎间融合器(peekcage),松开一侧螺钉锁扣,实施后方加压,拧紧螺栓。在透视下,确定椎间融合器位置良好,冲洗伤口,放置引流管,关闭切口。1.3术后处理常规使用抗生素24~48h若术中对神经刺激较大,应用脱水剂和激素3d,气压泵治疗预防血栓形成。术后引流留置24~48h,引流量>50ml/24h时可延长1d时间拔除术后第2天开始双下肢及腰背肌功能锻炼,4周后在支具保护下离床活动。1.4疗效评价标准分别于术前和术后6个月、1年进行Oswestry功能障碍指数(ODI)评分依据日本JOA评分法进行手术前后临床疗效评价,改善率=(术后评分术前评分)/(15术前评分)100,改善率>75为优,50~70为良,30~50为可,<30为差。融合率依据Suk2方法判断融合情况,融合融合节段有连续骨小梁通过,在动态位X线摄片上,节段间相对活动小于4mm可能融合融合节段间未见有连续骨小梁通过,但在动态位摄片上,节段间相对活动小于4mm不融合融合节段间有明显的间隙,动态位X线摄片上,节段间的活动大于4mm。2.结果所有患者切口均Ⅰ期愈合,无脑脊液漏、医源性神经损伤等并发症。35例全部获得随访,随访时间3~36个月,平均12个月,Oswestry功能障碍指数(ODI)评分术前(26.75±6.21)分,术后6个月(10.2±3.46)分,术后1年(4.56±4.23)分。根据日本JOA评分法评估优25例(71.4)、良8例(22.8)、可1例(2.9)、差1例(2.9),依据SUK标准证实椎体间植骨融合率为97.1。有1例患者融合节段间有明显间隙,椎间植骨有不同程度的吸收,但动态X线片上节段间相对活动<4mm,内固定未见松动、拔出、断钉。3讨论目前,椎弓根钉内固定并椎间融合治疗退行性腰椎疾病被多数学者所采用,其主要作用是提供即刻的融合节段稳定性,为远期的植骨融合创造有利200颈腰痛杂志2012年第33卷第3期TheJournalofCervicodyniaandLumbodynia2012,Vol.33No.3条件,提高植骨融合率。另外,减少假关节的发生,同时可以矫正脊柱畸形,保护神经组织和缩短术后康复时间3,4。Fencer等5,6认为单纯使用融合器并不能提高椎体间的稳定性,除非附加椎弓根螺钉系统的固定,否则椎间融合器不宜单独使用。临床上单纯的椎体间植骨融合往往会发生植骨块的下沉、移位、吸收、脱出、塌陷等并发症。3.1单侧椎弓根固定治疗的可行性一般腰椎间盘突出或椎间孔狭窄以单侧为主,根据术前症状等临床表现,选择较重一侧作为椎间植骨融合入路7,而对侧椎板和棘突予以保留,尽可能避免增加不稳定因素。临床上,经过固定的节段最终达骨性融合,这样减少了脊柱活动单位,增加了邻近节段承载的负荷,因此加剧了邻近节段发生退行性改变。1990年McAfee等8报道脊柱过度的坚强内固定所造成植骨区的应力遮挡,导致骨质疏松和移植骨的吸收,从而导致骨融合率下降,适当的应力作用则有益于植骨区的骨融合。Goel等9,10认为过度坚强的器械融合会导致椎体周围组织的僵化。Shono等11同时指出,坚强内固定可导致和加速邻近节段的退变。我们采用的单侧椎弓根内固定为非坚强固定,减少了应力遮挡的消极作用,同样可延缓临近节段退变。有学者通过此法治疗50例腰椎间盘突出症取得满意疗效,认为是可行的脊柱外科技术12。Kabin等13通过单双侧内固定在L45单节段融合率的临床研究,首先提出单侧内固定用于腰椎融合。Suk等14对单侧和双侧腰椎弓根钉内固定进行了前瞻性临床比较,发现融合率和并发症无差异,但手术时间、住院时间和治疗费用等差异有统计学意义。Tuttle等15、17学者的临床研究分别证实了单侧椎弓根固定的优良效果。Deutsch等1报道了34例患者采用后正中切口,症状侧行TLIF,同侧行椎弓根螺钉固定,对侧不固定,随访6~12个月,85的患者ODI指数为优。国内学者周跃18对28例患者采用单侧和双侧椎弓根螺钉固定,均获得100的椎间融合率,两者在住院时间、手术优良率、术后并发症方面无统计学意义,但单侧固定组在手术操作时间、术中出血和治疗费用方面明显低于双侧内固定组。我院对35例患者实行了TLIF联合单侧椎弓根螺钉固定术,术后效果明显,绝大多数患者对手术疗效感到满意,总融合率为97.1。有1例患者椎间植骨有不同程度的吸收,但未发现椎弓根螺钉松动、拔出、断钉。有的学者认为,临床效果和放射学坚强融合结果并不一定一致19。本组也有1例患者放射学提示节段间有明显间隙,椎间植骨有不同程度的吸收,但无不良临床症状。3.2单侧椎弓根固定的临床应用意义我们的手术方法保留了后方结构的大部分,包括棘突和对侧的全部结构,为了提高植骨融合率,增加植骨面积和数量是必要的。我们在放置Cage前采用打压植骨的方法,植入大量高质量的松质骨,保证了手术节段的高融合率。Burkus等20认为大范围剥离椎旁肌影响植骨融合区周围的血供及融合区域节段的正常功能,增加了假关节和临近节段退变的发生率。单侧椎弓根螺钉固定,无需将另一侧椎旁肌肉从椎板剥离,无需破坏棘上、棘间韧带,极大限度地避免过多破坏椎旁组织和对侧小关节,维护了脊柱的稳定性。David等21,22研究发现单侧椎弓根螺钉固定在螺钉和融合器上的应力较双侧固定者高,稳定性较低,但无显著性差异。由于单侧椎弓根固定采用单侧暴露、单侧减压,对广泛的椎管狭窄减压可能不充分,因此在椎管狭窄的病例选择上应更加谨慎。在国内由于经济发展仍处于较低水平,对患者来说椎弓根螺钉费用存在很大负担,单侧椎弓根固定将很大程度上减少住院费用,更容易被接受。随着脊柱微创技术的发展,与传统双侧椎弓根固定相比,单侧椎弓根螺钉联合单枚Cage椎间融合术具有创伤小,对神经的干扰甚微,经济效益显著的优势,被愈来愈多脊柱科医生用来治疗腰椎退行性病变,从我们的随访结果来看,单侧椎弓根螺钉内固定术具有很好的临床应用价值。参考文献1DeutschH,MusacchioMJ.Minimallyinvasivetransorminallum-barinterbodyfusionwithunilateralpediclescrewfixationJ.NeurosurgFocus,2006,201015.2SukS,LeeCK,KimWJ,etalJ.Addingposteriorlumberinter-bodyfusiontopediclescrewfixationandposterolateralfusionafterdecompressioninspondylolyticspondylolisthesisJ.Spine,1997,222102203LauberS,SchulteTL,LiljenqvistU,etal.Clinicalandrdiologic24yearresultsoftransforaminallumbarinterbodyfusionindegenerativeandisthmicspondylolisthesisgrades1and2J.Spine(PhilaPa1976),2006,31(15)19631968.4VillavicencioAT,BurneikieneS,BulsaraKR,etal.Perioperativecomplicationsintransforminallumbarinterbodyfusionversusanteriorposteriorreconstructionforlumbardiscdegeneration201颈腰痛杂志2012年第33卷第3期TheJournalofCervicodyniaandLumbodynia2012,Vol.33No.3收稿日期20111206修订日期20120220作者简介聂文波(1983),男,山东籍,医师,硕士研究方向脊柱外科通讯作者汪明星(徐州医学院第二附属医院)电话15162166346电子信箱Nwb831203163.comandinstabilityJ.SpinalDisordTech,2006,19(2)9297.5TencerAF,HamptonD,EddyS.BiomechanicalpropertiesofthreadedinsertsforlumbarinterbodyspinalfusionJ.Spine,1995,202408.6DimarJR,BeckDJ,GlassmanSD,etal.Posteriorlumbarinter-bodycagesdonotaugmentsegmentalbiomechanicalstabilityJ.AmJOrthop,2001,30(8)636.7朱建炜,刘璠,张烽,等.腰椎间孔入路腰椎体间植骨融合结合椎弓根螺钉植入内固定能提高退行性病变腰椎的稳定性和融合率J.中国组织工程研究与临床康复,2010,14(13)24252428.8McAfeePC,FareyID,SutterlinCE,etal.Theeffectsofspinalimplantrigidityonvertebralboneensitometry.AcabinemodelJ.Spine,1991,16190191.9GoelVK,LimTH,GwonJ,etall.Effectsofrigidityofaninter-nalfixationdeviceAcomprehensivebiomechanicalinvestigationJ.Spine,1991,16155161.10MccullochJA.Microdecompressionanduninstrumentedsinglelevelfusionforspinalcanalstenosiswithdegenerativespondy-lolisthesisJ.Spine,1998,2322432252.11ShonoY,KanedaK,Abumi.Stabilityofposteriorspinalinstru-mentationanditseffectsonadjacentmotionsegmentsinthelumbosacralJ.Spine,1998,2315501558.12厉晓龙,王生介,夏才伟,等.单侧椎弓根螺钉内固定椎间融合术治疗腰椎间盘突出症J.颈腰痛杂志,2011,32(3)190192.13KabinsMB,WeinteinJN,SprattKF,etal.IsolatedL45fusionsusingthevariablescrewplacementsysKabinsMB,WeinteinJN,StemunilateralversusbilateralJ.JSpineDisord,1992,5(1)3949.14SukKS,LeeHM,KimNH,etal.unilateralversusbilateralpediclescrewfixationinlumbarspinalfusionJ.Spine,2000,2518431847.15TuttleJ,ShakirA,ChoudhriHF.Paramedianapproachfortrans-foraminallumbarinterbodyfusionwithunilateralpediclescrewfixationJ.NeurosurgFocus,2006,20510.16BeringerWF,MobasserJP.Unilateralpediclescrewinstrumenta-tionforminimallyinvasivetransforaminallumbarinterbodyfu-sionJ.NeurosurgFocus,2006,2049.17OzgurBM,YooK,RodriguzeG.Minimallyinvasivetechniquefortransorminallumbarinterbodyfusion(TLIF)J.EurspineJ,2005,14887894.18周跃,王健,初同伟,等.内窥镜下经XTube单侧和双侧腰椎椎弓根钉固定的疗效评价J.中华创伤杂志,2007,23(9)654658.19TurnerJA,ErsekM,HerronL,etal.Patientoutcomesafterlum-barspinalfusionsJ.JAMA,1992,26890711.20BurkusJK,TransfeldtEE,KitchelSH,etal.Clinicalandradio-graphicoutcomesofanteriorlumberinterbodyfusionusingre-combinanthumanbonemorphogeneticprotein2J.Spine,2002,27(21)23962408.21DavidW,PollyJ,WillimaS,etal.前柱支撑在模拟单节段脊髓融合上生物力学显著性J.枢法模之友,2002,2(4)3536.22陈家麟,茅祖斌,吴小涛.四种经椎间孔腰椎间融合固定方式的三维有限元分析J.中国组织工程研究与临床修复,2008,12(39)76057610.经皮椎体成形术治疗老年多节段椎体压缩性骨折疗效分析聂文波,汪明星,周峰,房明亮(1.徐州医学院骨科,江苏徐州2210062.徐州医学院第二附属医院)摘要目的观察分析经皮椎体成形术治疗老年多节段椎体压缩性骨折的疗效。方法2010年2月~2011年2月在本科对14例2个节段、6例3个节段椎体压缩性骨折行经皮穿刺椎体成形术。所有的患者术前通过完善体格检查及辅助检查明确诊断。观察手术前及术后1d视觉疼痛评分(VAS)评分、巴塞尔指数(BI)、病椎前中柱高度的变化,并随访6个月~1年。结果VAS评分从术前(8.7±1.2)分降低至术后1d(2.0±1.1)分(P0.01)巴塞尔指数从术前(3.2±1.0)分降低至(1.5±0.9)分(P0.05)病椎椎体前、中柱的平均高度分别由原来的(20.8±2.4)mm和(19.6±2.2)mm,恢复到(24.0±2.1)mm和(23.7±1.4)mm(P0.05)。结论经皮椎体成形术治疗老年多节段椎体压缩性骨折安全、有效。关键词椎体压缩性骨折骨质疏松经皮椎体成形术骨水泥中图分类号R589R683.2文献标识码B文章编号10057234(2012)03020203202

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