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低氮低热量肠外营养对胃癌术后病人免疫功能的影响.pdf

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低氮低热量肠外营养对胃癌术后病人免疫功能的影响.pdf

88。肠外与肠内营养2011年3月第18卷第2期ParenteralEnteralNutrition,V01.18,No.2,March,2011论著低氮低热量肠外营养对胃癌术后病人免疫功能的影响陈焕年,王荣朝,王勃,尹勇苏州大学第三附属医院胃肠外科,江苏常州213000摘要目的探讨低氮低热量肠外营养对胃癌术后病人免疫功能的影响。方法将87例胃癌病人双盲、随机分为全胃肠外营养组TPN,44例和低氮低热量肠外营养组HHPN,43例。病人于手术前1d、术后第l和第8天分别检测外周血淋巴细胞计数TLC、免疫球蛋白gG、lgM、lgA、T淋巴细胞亚群CD4、CD8、CD4/CD8和人类白细胞抗原DRHLADR水平,观察比较两组胃癌术后病人的营养状况、免疫功能和术后感染性并发症等指标的差异。结果两组病人营养状况尤明显差异,HHPN组病人术后第8天TLC、IsG、CD4、CIM/CD8和HLA.DR的表达与TPN组比显著升高P7d肠外营养治疗④按欧洲肠外肠内营养学会ESPEN标准,营养风险评分为3分或4分者⑤体重为45~55kg和60~75kg,以满足固定商品HHPN制剂剂量符合研究设计要求。剔除标准①存在严重肝、肾、心、肺功能不全者,有糖尿病、甲状腺功能亢进等代谢性疾病者②严重水、电解质、酸碱失衡者③妊娠和urff孚L妇女④对营养制剂、药物过敏或有哮喘病史者⑤并发全身感染或免疫功能缺陷者⑥手术当天输血量800ml以上者,近期使用糖皮质激素或免疫制剂者,围手术期使用人体清蛋白制剂者等。1.2研究方法本研究为随机对照临床研究,以病人住院顺序随机分为两组,即TPN组凡44和HHPN组n43,两组病人的临床资料见表l。HHPN组病人使用两种固定类型含有氨基酸、脂肪和葡萄糖的三腔袋,规格分别为1440ml和1920mlKabiven,FreseniusKabi公司,用于体重为45~55k和6075kg的病人。非蛋白质热量为75.3l【J18kcal/kgd,氮量为0.10g/kgd。TPN组病人按非蛋白质热量125.5kJ30kcal/kgd和氮0.200.190.21g/kgd剂量配制标准3L袋营养液。两组营养液袋均加入水溶、脂溶性维生素、磷、钙和微量元素等。使用方法两组病人首选外周静脉持续专用输液泵输注,时间为1622h,速度为1~2ml/kgd。若病人出现不耐受时,改用中心静脉置管输注。两组病人术后营养治疗均为7d。术后当天按体重给予氨基酸和葡萄糖制剂,第27天每天供给设计的全量。1.3观察指标①一般指标体温等生命体征、检测血糖、血常规、肝、肾功能、血脂等。②血清蛋白两组病人于术前1d和术后第1、7天静脉采血,测定血清总蛋白TP、清蛋白ALB、前清蛋白PA和转铁蛋白TF等水平③免疫功能同时测定外周血淋巴细胞计数TLC、免疫球蛋白IsG、IgM、IgA、T淋巴细胞亚群CD4、CD8、CD4/CD8和人类白细胞抗原DRHLADR水平。1.4统计学方法所有数据采用SPSSl3.0统计软件进行资料的数据统计分析,计量资料以石±s表示。两组病人体重、ALB和PA等计量资料的变化用ANOVA方差分析,计数资料总的比较用Wilcox.Oil秩和检验。采用卡方检验比较两组受试者不同时间血糖升高发生率、泌尿系感染、肺部感染、切口感染和总感染率等。P≤0.05为差异有显著性统计学意义。2结果2.1一般资料本研究共纳入87例病人。两组病人年龄、性别、身高、体重、BMI和手术情况均有可比性,见表1。两组病人用药期间的生命体征平稳,肝肾功能、血脂和电解质均无明显异常。病人经静脉输注营养液,均有良好的耐受性。表1两组病人的一般资料Table1ClinicMcharacteristicsofpatients2.2检测结果TPN组病人血糖升高的发生率为39.5%17/43,HHPN组为9.1%4/44,两组相比差异有显著性统计学意义P0.01。TPN组病人术后血糖浓度和血糖升高发生率均高于HHPN组。两组病人术后第1天免疫功能指标均较术前有所下降。术后第7天,HHPN组TLC、IgG、CD4、CIM/CD8和HLADR的表达较TPN组显著升高,见表2。2.3术后感染并发症TPN组病人静脉炎的发生率明显高于HHPN组,两组相比差异有显著性统计学意义P0.01。两组病人切口、肺部和泌尿系感染率差异无统计学意义,见表3。万方数据90肠外与肠内营养2011年3月第18卷第2期ParenteralEnteralNutrition,V01.18,No.2,March,2011与TPN组比较,}PO.05,P0.Ol表3两组病人术后感染并发症的比较凡%Table3Comparisonofinfectiouseomplieation疗%与对照组比较,PO.0l3讨论进展期胃癌病人多伴有营养不良。外科手术又加重了病人术后营养不良和免疫功能障碍的发生,影响术后康复。围手术期积极的营养支持对于减少术后并发症和降低病死率有着重要的意义。但近来研究发现,由于创伤和外科手术等应激冈素的影响,病人发生代谢改变,相对于传统标准量的营养支持,低氮低热量营养支持不仅能有效地补充热量,减少负氮平衡,而且能减少代谢l生并发症的发生,减轻病人免疫功能损害,并减少术后感染f生并发症的发生率¨屯J。相对于传统标准热量TPN,HHPN病人术后血糖控制较好,术后高血糖的发生率较低。本研究提示,HHPN组病人血糖明显低于TPN组。术后高血糖与感染性并发症和病死率密切相关口1,其机制可能是HHPN通过减少葡萄糖负荷,减轻病人术后以高血糖为主要表现的异常高分解代谢,并缓解肝等器官的代谢异常,从而减轻手术导致的免疫功能损害。胃癌手术相关感染性并发症包括切口、肺部和泌尿系统等感染。术后感染并发症的发生严重影响病人的转归,甚至增加近期病死率。目前有资料证实,术后高血糖可增加术后感染性并发症的发生率。Cave等H1发现,病人接受低热量PN,能明硅降低感染性并发症的发生率。McCowen等【51的研究亦表明,HHPN能有效地降低术后病人感染性并发症的发生。本研究数据提示,HHPN组病人切口感染和静脉炎的发生率明显减少,总感染并发症的发生率亦少于TPN组。这与詹文华等№o的研究相一致。手术创伤可加重胃癌病人免疫功能障碍,表现为术后血TLC降低和T细胞亚群失衡,导致细胞免疫功能低下¨J。免疫功能受损不仅能增加术后近期感染性并发症,而且易导致病人术后肿瘤细胞的生长和扩散,从而影响长期生存。在本研究中,HHPN组病人术后第7天TLC、IgG、CD4,CIM/CD8和HLADR恢复好于TPN组,提示HHPN能减轻手术导致的免疫抑制。但对HHPN治疗缓解胃癌病人术后免疫功能抑制的具体机制尚需进一步研究。【参考文献】lMeClaveSA。MartindaleRG.VanekVW,eta1.Guidelinesfortheprovisionandassessmentofnutritionsupporttherapyintheadultcriticallyillpatientsocietyofcritical{aremedicineSCCMandamericansoeietyforparenteralandenteralnatritionASPEN.ParenterEnteralNutr.2009.333277316.2洪铮,朱维铭,李宁.等.肠道术后IfI.期低热量肠外营养支持.肠外与肠内营养,2003,1028991.3AhrensCL.Barletta,KanjiS,eta1.Effectoflowcaloricparenteralnutritionontheincidenceandseverityofhyperglycemiain8Urgicalpatientsarandomized,controlledtrial.CritCareMed,2005.33112507.2512.4CaveMC,HurtRT,FrazierTH,eta1.Obesity。inflammation,andthepotentialapplicationofpharmaconutrition.NutrClinPmct,2008,2311634.5McCowenKC,FrlelC,SteinbergJ,eta1.Hypocalorietotalpatenteralnutritioneffectivenessinpreventionofhyperglycemiaandinfectiouscomplications.arandomizedclinicaltrial.GritCareMed.2000。28113606.3611.6詹文华,蒋朱明,唐云,等.低氮低热量肠外营养对胃手术后患者结局的影响120例随多中心临床研究.中华医学杂志,2007,87251729.1733.7SehriekerT,WykesL,EberhaL,eta1.Randomizedclinicaltrialoftheanaboliceffectofhypocaloricparenteralnutritionafterabdominalsurgery.BrjSurg,2005。928947953.201010ll收稿201l0228修回万方数据

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