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动脉性肺隔离症的多层螺旋CT 诊断.pdf

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动脉性肺隔离症的多层螺旋CT 诊断.pdf

史堡趑射堂鍪盛2QQ生堡旦筮丝鲞笠堡塑G堑』旦堂堂垒P巫垫Q竺盟堡动脉性肺隔离症的多层螺旋CT诊断于红李惠民刘士远肖湘生383.胸部放射学.【摘要】目的评价动脉性肺隔离症AS的MSCT影像特征。方法回顾性分析5例AS患者的MSCT影像资料,5例均行MSCT增强扫描,并进行3D图像重组,分析异常体循环动脉ASA、肺动静脉、支气管和肺实质的影像特征。结果5例均可见单支粗大的ASA从降主动脉发出,迂盐扩张,先向下随即朝上朝前外,供血左下叶基底段,ASA供血区正好与肺动脉供血缺如区一致,肺静脉明显增粗。4例为典型AS,有典型的ASA,与左下肺静脉IPV紧贴,2支跨过IPV前方下行,至前内基底段,2支在IPV后方下行,至外后基底段;受累肺体积缩小,血管断面增多、增粗。在肺动脉供血与ASA供血移行区有一个特征性的乏血管带,其内支气管缺乏血管伴行。1例为不典型AS,受累肺合并先天性支气管闭锁。结论AS有特征性的MSCT表现,典型表现可以直接诊断,不典型表现需要结合3D后处理图像仔细分析。【关键词】肺循环;心血管畸形;体层摄影术,X线计算机MULTISLICESPIRALCTDIAGNOSISOFARTERIALSEQUESTRATIONYUHONG,12HUIMIN,ⅡUSHIYLMZR,XIAOXIANGSHENG.DEPARTMENTOFMEDICALIMAGING,CHANGZHENGHOSPITAL,AFFILIATEDTOTHESECONDMILITARYMEDWALUNIVERSITY,SHANGHAI200003,CHINACORRESPONDINGAUTHORLIHTTIMIN,EMAILLIHUIMINPHD163.CORN【ABSTRACT】OBJECTIVENEPURPOSEOFTHISSTUDYWASTOPRESENTTHECHARACTERISTICFEATURESONMSCTANGIOGRAPHYOFARTERIALSEQUESTRATION.METHODS’NLEMSCTIMAGESOF5PATIENTSWITHARTERIALSEQUESTRATIONWERERETROSPECTIVELYREVIEWED.ALLPATIENTSUNDERWENTMSCTCONTRASTENHANCEDANGIOGRAPHY.3DRENDERINGWASMADETOEVALUATETHELUNGPARENCHYMA,BRONCHIALSYSTEM,ANDVASCULARANATOMY.RESULTSALL5CAGESDEMONSTRATEDTHEANOMALOUSSYSTEMICARTERYASAASANISOLATEDANDTORTUOUSARTERYARISINGFROMTHEDESCENDINGTHORACICAORTA,TAKINGASIGMOIDCOURSEANDRUNNINGALONGWITILAIRWAY,ENTERINGTHEBASALSEGMENTSOFTHELEFTLOWERLOBE.’11LEINFERIORPULMONARYVEINIPVWASSIGNIFICANTLYENGORGED.THETYPICALASW踞DIAGNOSEDIN4PATIENTS.ITSASAINTERCROSSEDWITHTHEIPVANDTWOBRANCHESENTERINGSEGMENTS7AND8OVERTHEIPV,ANDTWOBRANCHESENTERINGSEGMENTS9AND10UNDERTHEIPV.THEVOLUMEOFINVOLVEDLUNGSHRUNKWITHTHEARTERYMARKEDLYENGORGED.ACHARACTERISTICAVASCULARSECTIONWASFOUNDBETWEENTHEPULMONARYARTERYSUPPLYINGAREAANDTHEASASUPPLYINGAREA,ANDTHEBRONCHIDIDNOTACCOMPANYTHEARTERIES.ONEWAGDIAGNOSEDATYPICALASBECAUSEOFCOEXISTENCEWITHBRONCHIALATRESIA.CONCLUSIONTHEARTERIALSEQUESTRATIONHADCHARACTERISTICMSCTFINDINGS.THETYPICALTYPECALLBEDEFINITELYDIAGNOSED,BUTTHEATYPICALTYPENEEDSFURTHERTHREEDIMENSIONALANALYSIS.【KEYWORDS】PULMONARYCIRCULATION;CARDIOVASCULARABNORMALITIES;TOMOGRAPHY,XRAYCOMPUTED动脉性肺隔离症ARTERIALSEQUESTRATION,AS,也称正常肺异常体循环供血ANOMALOUSSYSTEMICARTERIALSUPPLYTORELATIVELYNORMALSEGMENTSOFTHELUNG,ASANL,其特征是异常体循环动脉ANOMALOUSSYSTEMICARTERY,ASA供血而肺动脉不供血、病变肺与正常肺没有解剖上的隔离而支气管和肺实质是连续的。这是一种罕见的先天性肺血管发DOI10.3760/CNNJ.ISSTR10051201.2010.04.013作者单位200003上海,第二军医大学附属长征医院医学影像科通信作者李惠民,EMAILLIHUIMINPHD163.COM育畸形,最初分类为PRYCEI型隔离症;SADE等介绍了“隔离症谱”的概念以归纳支气管血管发育异常的各种情况,FELKER和TONKIN【21认为这是该谱的一种少见变异,是否属于隔离症仍有争议旧1。国内虽有描述肺隔离症或不典型肺隔离症的报道,但未作出更进一步的详细分析PJ。笔者报道近年使用MSCT检查发现的5例AS,分析其MSCT影像表现,包括ASA、肺动脉PULMONARYARTERY,PA、肺静脉PULMONARYVEIN,PV、支气管树及相关的肺实质影像,寻找其特征性表现。万方数据资料与方法生堡越蕴堂盘查盟Q生生旦筮丝鲞簋兰翅£鱼』型醚叁四垫Q,丛竺坠曼回顾性分析本院2003年3月至2008年8月间诊断为肺隔离症的31例患者的MSCT资料。典型肺隔离症定义为非支气管动脉的体循环动脉供血,与正常肺的支气管树无交通,受累肺呈囊性、实性或囊实性,以此标准发现其中5例为典型的肺隔离症,包括男4例,女1例,年龄2849岁,中位年龄36岁。临床3例无相关症状和体征,L例咳嗽、咯痰,L例反复咯血。体检均未发现心脏杂音,也没有临床肺动脉高压的记录。3例用TOSHIBAAQUILION16层CT扫描仪,全肺1.0MM层厚,0.8MM间隔重建;1例用GE64层CT扫描仪,全肺0.625NLLN层厚,无重叠连续重建;扫描范围自肺尖至肺底;1例使用MARCONI4层CT扫描仪,自隆突下2CM至心底扫描,1MM层厚,ECG门控下扫描,心脏舒张期无重叠重建。全部使用标准算法,经手背静脉注射非离子型碘对比剂碘普胺350MGI/ILLL8090ILLL,流率4.0ML/S,延迟20~25S开始扫描。图像重建和分析16层及以上机型检查的4例各向同性图像数据传人VIETRA2工作站,另1例利用MARCONI主机平台,均完成VR、滑动薄层块最大密度投影SLIDINGTHINSLABMAXIMUMVSMINIMUMPROJECTION,STSMIP或MINIP和3D正交多平面重组ORTHOGONALMUHIPLANARREFORMATION,OMPR等重组方法。1.气道与肺实质的重组分析在肺窗上,通过OMPR沿病变区各段支气管进行支气管重组,并在此基础上进一步进行MINLP显示,评价病变区肺叶的体积、密度及支气管分支、走行。2.血管分析首先对病变区域作全景VR显示,调节恰当的阈值、透明度及薄层块厚度,分别测量和分析观察PA、PV和ASA的管径、分布形态和相互关系。以此VR为路径,在纵隔窗上,完成STS.MIP图像重组,进一步确认上述3种血管的分布、粗细及相互关系。同样完成血管的三维OMPR重组,并在此基础上完成测量轴截面上测量血管的宽径。对异常体循环供血动脉的分析包括1异常体循环动脉的起源位置;2在肺内的走行;3管壁有无钙化;4内径测量,包括起始位置和最大径。3.支气管与血管关系分析调节合适的窗宽、窗位,利用MPR和厚层块观察技术观察病变区域支气管与肺动脉、异常供血体循环动脉之间的关系,包括伴行情况和管径情况。结果5例患者的MSCT影像均符合动脉性肺隔离症的诊断,5例患者均可见单支粗大的ASA从降主动脉发出,迂曲扩张,主干先向下随即朝上朝前外,所有患者的ASA起始处均较肺内段窄,其中1例肺内段可见局限性瘤样扩张。2例在平扫纵隔窗可见ASA血管壁上点状钙化灶。所有患者的ASA供血区正好与肺动脉供血缺如区一致,即ASA替代PA供血。与下肺动脉相比较,所有下肺静脉明显增粗,走行分布规律基本正常。按其影像特征可分为典型AS和不典型AS。典型AS4例。具有典型异常体循环动脉供血正常的左下叶基底段的表现图L一71降主动脉T8,9水平发出的ASA迂曲扩张,很快紧贴左下肺静脉INFERIORPULMONARYVEIN,IPV,3例在其上方通过,然后分出4个分支,2支在IPV前方下行,与内前基底段支气管B7,8对应并逐渐伴行,2支在IPV后方下行,与外后基底段支气管B9,10对应并逐渐伴行;L例紧贴左下肺静脉下方经过,且分支与B9,10对应。2伴行血管的直径明显大于支气管,而肺容积缩小斜裂与对侧相比明显后移,单位面积内的支气管血管断面较对侧明显增多,其中3例肺实质清晰,密度正常,1例的3D血管成像图像显示ASAPV动静脉瘘AVF,周围实变伴磨玻璃影,结合咯血病史提示肺内出血。3下叶支气管、背段支气管及各基底段支气管分支的位置和形式正常,管腔和管壁未见异常。4左下肺动脉不同程度细小,背段肺动脉分支走行及管径未见异常;2例的基底段肺动脉全部缺如,1例左下肺动脉前基底段存在但细小,与ASA分支共同供应前基底段,1例后、外基底段肺动脉缺如而内前基底段动脉保留。3例的左下肺静脉增粗,1例肺静脉基本正常大小。5有典型的乏血管肺区图4,在ASA与PA分别供血的交界区形成1个约2CM宽的乏血管区,该断面上支气管没有动脉伴行。不典型AS有1例图8~11,与典型者相比,主要是支气管不通畅。该患者左下叶后基底段支气管中断,中断的远侧支气管及其分支扩张并含气含液,形成气液平,所属肺组织呈气肿状态,体积增大,斜裂前移,符合先天性支气管闭锁诊断图10,11。ASA起自T12水平,与左下肺静脉不直接交叉,只在远侧肺内通过小分支交叉,各分支全部供应左下万方数据生生趑射堂盘壶QQ生生旦筮塑鲞筮垒塑垦虫』曼趔丛△世垫Q吐塑堕堡垒385图15男,36岁,5年内3次大咯血。CTVR图1显示左下肺动脉直接延续为背段肺动脉,基底段动脉缺乏;异常体循环动脉ASA起自胸主动脉并在增粗的左下肺静脉IPV上缘交叉分成4支2支向前下供血前、内基底段B7,8,2支向后下供血外、后基底段鹕,10。ASA的鹏支与IPV分支间形成1个动静脉瘘图2。图3中的线前方肺组织为基底段,后方为背段;在肺动脉供血区与ASA供血区之间形成一个乏血管断面,该断面上的支气管没有血管伴行图4;而下叶支气管在MINIP上正常图5圈6。7女,30岁,体检发现。CTVR图像图6显示ASA从降主动脉发出,经增粗的IPV上缘,然后分支进入基底段;左下肺动脉除了背段分支外仅有1支细小分支进入前基底段。左下叶肺实质内血管增粗聚拢,斜裂稍后移图7豳8一LL男,38岁,体检发现。CTVR和MIP图像显示ASA起自T12水平的胸主动脉,仅供血后基底段,而后基底段的肺动脉分支缺如;各分支仅在肺的周边与IPV分支有交叉,左下肺动脉主干较对侧细小,相对于同侧的下肺动脉和对侧下肺静脉,左下肺静脉明显增租图8,9。受累后基底段为先天性支气管闭锁图LO,肺实质呈肺气肿图11叶后基底段。仅后基底段肺动脉缺如,与ASA供血区一致。左下肺静脉增粗。全部患者中所有与B7,8伴行的ASA分支均从IPV上方跨过,所有供应B9,10的ASA分支则在IPV下方经过或偏离IPV下方较远。讨论经典型AS的叶外型经体循环引流,没有血流生理改变;叶内型AS则经肺静脉引流,理论上可能形成左向左分流LLSHUNT,体循环动脉与肺静脉直接交通,形成AVF或右向左分流RLSHUNT,在病变内血液转化为静脉血,然后进入肺静脉,但是前者形成瘘,情况有所改变,发生率很低;后者虽然存在,但影响较小。AS的病变肺不具解剖学的隔离,但有功能上的隔离,支气管肺通气相对正常,血流灌注由ASA替代PA,仍有“通气一血流灌注”完成气体交换的解剖基础,由于其ASA直接与肺通气相关,与肺静脉均是含氧的动脉血,形成LL分流;而引流的肺静脉明显增粗,提示引流的静脉血因为病变的存在而增加,万方数据生堡越射堂苤查垫Q生兰旦箜丝鲞筮翅垦堕』旦型丛△P旦垫Q坠丝堕垒璺增加的部分就是LL分流。因此AS是一种功能性肺隔离症,这在成年人中可引起肺动脉高压,/BJL。患者可导致咯血。AS常可合并其他先天发育畸形,如伴有囊腺瘤样畸形,支气管闭锁等的个案偶有报道”J。综上所述,本组5例又可以分别诊断为左下叶AS3例、左下叶AS合并动静脉瘘形成伴出血1例以及左下叶后基底段合并先天性支气管闭锁1例。1.AS的CT特征本症基本影像特征已有文献描述№。1特征的ASA通常表现为单支ASA起白胸主动脉下段的前侧壁,发出时相对较细但与经典肺隔离症的供血体循环动脉相比要粗,向下走行,很快折而向上,并明显增粗,部分可以形成动脉瘤或瘤样扩张;在越过起始点高度以后再次折而向下并呈伞状分为4支,分别替代PA供应下叶各基底段,并与相应的基底段支气管伴行,本组5例均具有该特点。ASA的管壁结构与PA接近而不是BA,可以有钙化,本组2例可以看到血管壁的钙化斑块。少数情况下,ASA可以起自胸主动脉以外的体循环动脉,SINGH等。列报道L例5月龄患儿,左全肺受累,下叶供血主要来自于腹腔干,上叶供血来自于左锁骨下动脉,另外尚有胸主动脉发出的一些小分支供应左肺周边,静脉回流经正常的左肺静脉引流至左心房,作者称之为假性隔离症,实际也属于本范畴。2下叶肺动脉除了背段分支正常外,基底千完全缺如2/5或部分缺如3/5,两者之间有明显的乏血管移行区,影像上表现为只有支气管而没有明显伴行血管的区域,本组患者显示该乏血管区约有2CM厚,对肺供血从PA转为ASA的认识有帮助。3引流的下肺静脉相对于细小的下肺动脉明显增粗,因为ASA的引流进入了下肺静脉。4支气管和肺实质相对正常或可合并其他异常,受累肺区的血管管径常明显大于支气管,并常有聚拢,肺叶体积也常缩小。2.AS分型可分为典型和不典型2种。前者表现为ASA与IPV缠绕交叉,供应内前基底段、走行与B7,8伴行的分支在IPV上方经过,供应外后基底段、走行与B9,10伴行的分支在IPV下方经过,肺实质相对正常,但常有体积稍缩小、血管断面粗而多等特征,文献上报道的患者大都属于典型类型6,该型影像表现有特征,征象清楚,MSCT能明确诊断,不需更多检查。出现明显支气管病变,造成与“隔离”区分困难时,为不典型类型,如本组1例合并先天性支气管闭锁,解剖上也是与支气管树不通,似乎与经典肺隔离症概念一致;CASS等1报道L例肺隔离症伴先天性囊腺瘤样畸形CCAM,受累肺因为CCAM而难以确定是否“隔离”,诊断也可能是AS伴CCAM。3.MSCT评价采用MSCT血管成像可以充分显示血管、支气管和肺实质病变㈣J,诊断的必要条件均可以在MSCT上获得清晰显示。1蚓状ASA,远端扩张并分为4支分别供血下叶的4个基底段;2下叶基底段肺动脉缺如或细小,背段肺动脉正常;3受累肺内血管增粗;4受累支气管树和肺实质相对正常。MSCT能同时充分显示血管、气道和肺实质三方面的情况而获得准确诊断,CT是明确诊断的首选技术。本研究还提示一个征象,即ASA与PA供血移行区的乏血管带,与上述2互相补充。MSCT尤其16层及更多层数的MSCT可以行各向同性成像,充分显示上述必要条件,获得明确诊断,但合并多种异常时,诊断需谨慎。AS由非支气管动脉的体循环异常动脉替代肺动脉供血相对正常的支气管肺组织,解剖学上形成“L.L分流”,可形成功能性异常,这是与经典肺隔离症最大的不同之处。在传统影像方法诊断肺隔离症的时候,应评价支气管系统和PV,以进一步诊断AS及血流动力学异常。参考文献1SADERM,CLOUSEM,ELLISFHJR.THE叩EC岫埘OFPULMONARYSEQUESTRATION.ANNTHOMCSURG,1974,18644658.2FELKERRE,TONKINILIMAGINGOFPULMONARYSEQUESTRATION.AJR,1990,154241249.3CLEMENTSBS,WARNERJO.PULMONARYSEQUESTRATIONANDRELATEDCONGENITALBRONCHOPULMONARYVASCULARMALFORMATIONSNOMENCLATUREANDCLASSIFICATIONBASEDONANATOMICALANDEMBRYOLOCALCONSIDERATIONS.TH哪。1987,42401408.4吴春芳,朱勇,王小林,等.肺隔离症合并血管扩张一例.中华放射学杂志,2006,40892893.5AGARWALPP,MATZINGERFR,SEOLYJM,ETALANUNUSUALCMOFSYSTEMICARTERIALSUPPLYTOTHELUNGWITHBRONCHIALATRESIA.AJR,2005。185150153.6KOSF,NGSH,LEETY,ETA1.ANOMALOUSSYSTEMICARTERIALIZATIONTONORMALBASALSEGNMNTGOFTHELEFTLOWERLOBEHELICALCTANDCTA矗NDIN肛JCOMPUTASSISTTOMOGR,2000,24971976.7SINAS,SUBBAINSK,SUBRAMANIANKG,ETALPAEUDESEQUESTRAFIONOFTHELEFTHAG.TEXHEARTLINT,2007,34195.198.8C∞DL,CROMBLEHOLMETM,HOWELLLJ,DA1.CY出CLUNGLESIONSWITHSYSTEMICARTERIALBLOODSUPPLY8HYBRIDOFCONGENITALCYSTICADENOMATOIDMALFORMATIONANDBRONCHOPULMONARYSEQUESTRATION.JPEDIATRSTAG,1997,32986990.9杨光钊,赵顺标,晁明.异常体动脉供应正常左下肺基底段的胸部X线片和螺旋CR表现.中华放射学杂志,2006,40815{】7.收稿日期20090505本文编辑任晓黎万方数据

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