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短期强化胰岛素治疗对重症病人应激性高血糖的调控.pdf

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短期强化胰岛素治疗对重症病人应激性高血糖的调控.pdf

第13卷第5期2006年9月肠外与肠内营养ParenteralEnteralNutrition299V01.13No.5Sep.2006短期强化胰岛素治疗对重症病人应激性高血糖的调控唐飞舸,江华,康焰四川大学华西医院ICU,四川成都610041论著摘要目的研究短期强化胰岛素治疗SCIIT对重症病人应激性高血糖的调控及临床结局的影响。方法在排除糖尿病及其他直接影响糖代谢的疾病条件下,治疗组在纳入研究的前7d,严格控制血糖于4.4~6.1mmoVL,7d以后的血糖控制及其他处理均同对照组。对照组病人的血糖按常规控制在3.9~10mmoL/L。结果41例病人入选,30例进入研究。在强化胰岛素治疗停止后第814天内,治疗组平均血糖为5.92±1.24mmol/L,明显较对照组9.22士2.51mmoL/L低,同血糖正常值等效,同期每天胰岛素用量也明显比对照组低两组30d病死率无明显差异,但死亡风险倾向于对照组治疗组低血糖发生例数多于对照组。结论在危重症病人中,采用短期强化胰岛素治疗方案,能达到同强化胰岛素治疗方案相同或者相似的控制目的,减少了低血糖的发生率。关键词短期强化胰岛素治疗应激性高血糖危重症病中图分类号R619文献标识码A文章编号1007.810X200605029903EffectofshortcoursetermintensiveinsulintherapyonstressinducedhyperglycemiaincriticallyillpatientsTANGFeige,JIANGHua,KANGYanDepartmentofICU,WestChinaHospital,SichuanUniversity,Chengdu610041,Sichuan,ChinaAbstractObjectivesThisprospective,randomizedandcontrolledclinicaltrialwasdesignedtoinvestigatetheeffectofshortcourseintensiveinsulintherapySCIITonstressinducedhyperglycemiaandoutcomesincriticallyillpatient.MethodsThediabetesorotherillnesswhichdirectlyinfluencedbloodglucosewereexcludedandthecriticallyillpatientswasmaintainedwithnormoglycemiaf4.46.1mmol/Linthefirstsevendaysbyintensiveinsulintherapy.Afterthefirstsevendays,thesepatientswastreatedlikeconventionalinsulintreatmentgroup.Conventionalinsulintreatmentgroupwasmaintainedwithbloodglucoseatalevelbetween3.910mmol/L.ResultsOf41patientsenrolledinthestudy,30patientswereeligibleforanalysis.Afterinterventionstopped,bloodglucoselevelinintensiveinsulintreatmentgroup5.92±1.24mmol/Lwaslowerthaninconventionalinsulintreatmentgroup9.22±2.51mmol/L.Andinthesametime,insulinconsumptionsinSCIITgroupwaslowerthaninconventionalinsulintreatmentgroup.TherewasnosignificantdifferenceinICUmortalitybetweentwogroups,althoughdecreasingtrendfavoredtotreatmentgroup.ConclusionIncriticalillpatient,SCIITcanachieve收稿日期20050728作者简介唐飞舸1973一,男,四川德阳人,主治医师,医学硕士,从事危重病医学专业。~通讯作者康焰kangyanmedmail.corn.cn万方数据肠外与肠内营养2006年9月第13卷similarbloodglucoserangewhencomparedwiththeplanofIIT.ThebenefitofimprovingmorbidityandmortalitycouldbeexpectedinlargesampleRCTs.KeywordsShortcourseintensiveinsulintherapyStressinducedhyperglycemiaCriticallyill0引言强化胰岛素治疗对重症病人能降低病死率和致残率。该方案要求在整个治疗期间持续将病人的血糖控制在4.46.1mmol/L的范围,既增加了低血糖的风险,临床应用的依从性也不高¨。|。结合应激反应的时间曲线HJ,短期强化胰岛素治疗方案在新诊断的2型糖尿病病人中的应用以及VandenBerghe等进行的LeuvenStudy的研究结果实验数据∞6J,我们在重症病人中进行了短期强化胰岛素治疗,观察病人血糖调节和临床结局的影响,探索更加安全、有效、简便的血糖控制方法。1资料和方法1.1临床资料2004年5月至10月收入我院加强治疗科的病人。纳入标准人住ICU7d年龄在1475岁。排除标准糖尿病、胰腺B细胞瘤及其他糖代谢障碍的病人拒绝参加研究者未完成7d观察。本研究为随机、对照和前瞻性临床研究。符合纳入标准的所有新人ICU病人入选,采用计算机产生随机数分配病人进入治疗组或对照组。1.2干预方法治疗组病人从纳入开始至第7天,每4h测量指尖血糖,当血糖6.1mmol/L,采用静脉泵入胰岛素控制血糖。当血糖在3.9~6.1mmoL/L范围时,停止使用胰岛素。当血糖值4U/h或血糖变动较大时,缩短测量间隔为每12h一次。7d后血糖控制按对照组处理。其他治疗及营养支持同对照组。对照组常规控制血糖在3.9~10mmol/L,其他治疗及营养支持,研究人员不作干预。1.3观察指标1.3.1基线指标APACHEⅡ评分初次血糖值。1.3.2中间指标14d血糖变化每天胰岛素用量低血糖发生例数低血糖的标准为6.4mmol/L时就出现B细胞胰岛素第一时相分泌的抑制。高血糖对B细胞的此种毒副作用,可能就是应激反应后期机体血糖仍维持在较高水平的原因。因此,在应激初期,将应激性高血糖控制在正常水平,去除其对B细胞的毒副作用,可能有助于保持B细胞的功能,在应激反应消失或削弱时,使机体相应地恢复正常的血糖调节作用,维持血糖的稳定。祝方、李延兵等011,12在治疗初诊2型糖尿病病人中,采用短期强化胰岛素治疗方案,控制餐前血糖6.1mmol/L和餐后血糖8.0mmol/L,共14d,而后停止使用胰岛素及其他降糖药物,仅进行节食等一般治疗。结果发现,胰岛B细胞功能在治疗后获得显著改善,胰岛素的作用较治疗前明显增强,其效果可维持数月甚至1年。有实验数据亦显示,第7~12天,强化胰岛素控制组的胰岛素用量下降了40%6|。我们在重症病人中进行了短期强化胰岛素治疗,结果显示短期强化胰岛素控制组在第814天时,停止强化胰岛素治疗后,平均血糖基本稳定在正常水平,而且胰岛素的用量较少。同期对照组的血糖水平较高,而且胰岛素用量大。其机制可能是由于治疗组采用了短期强化胰岛素方案,在前7d对应激性高血糖进行了强化胰岛素治疗,持续控制血糖,避免了高血糖对B细胞的毒副作用,保护了B细胞的功能。随着应激反应的减弱或消失,促进血糖升高的因素也相应地减弱或消失。B细胞得以发挥其对血糖的正常调节作用,仅需少量外源性胰岛素即能较好地控制血糖。相反,对照组在前7d,由于未能严格控制血糖水平,使内源性胰岛素的分泌和作用受到影响,即使胰岛素的用量明显提高,也未能很好的控制血糖。本研究提示,在重症病人中实施短期强化胰岛素治疗方案,同强化胰岛素治疗方案有着相同或者相似的控制血糖的效果。LeuvenStudy结果显示,病死率同血糖浓度和胰岛素用量呈正相关主要是血糖浓度。短期强化胰岛素治疗方案对控制血糖的效果,同强化胰岛素治疗方案相同或者相似,同时减少了胰岛素的用量,因此,也应该有同强化胰岛素治疗方案相同或者相似的降低病死率的作用。但在本研究中,死亡风险虽然倾向于对照组,但两组病人病死率无统计学差异,这可能同样本量小有关,降低病死率的效果有望在大样本的研究中证实。两组的呼吸机使用时问和ICU住院日亦无统计学差异,也可能与样本量有关。研究过程中,治疗组低血糖的发生例数大于对照组,因样本量小未作统计分析。从理论上讲,在前下转第304页万方数据肠外与肠内营养2006年9月第13卷各个环节。最常见的是胃肠道的并发症,如恶心、呕吐、误吸、腹胀、腹泻等。本组病人无恶心、呕吐、误吸的发生。因为本组病人均是空肠造口置管,与其他途径如鼻胃管或胃造口实施EN相比,发生恶心、呕吐、误吸的概率非常小。本组有17例28.33%发生腹胀,11例18.33%发生腹泻。近年来,我们使用了加压泵匀速泵入和营养液加温后再输注,并从小剂量开始,已很少再发生腹胀、腹泻等并发症。另外,本组有4例发生堵管,2例因此终止了EN,另2例用导丝试做疏通,并用等渗盐水冲洗后,导管再通得以继续实施EN。输注导管阻塞的原因很多,常因营养液黏附管壁所致,最好是加强护理、定期用温盐水冲管,注意每次输注营养液结束时,都要用温盐水冲洗管道,以防其阻塞¨J。EN与PN相比,具有符合生理、安全、有效和价廉的优点。临床应用表明,长期的PN可导致肠失用,肠黏膜萎缩、肠通透性增加、细菌移位、增加感染性并发症的发生率,并且长期的PN可致淤胆,影响肝功能,医疗费用也很高而EN有助于维持肠黏膜细胞的结构和功能的完整性,保护肠黏膜屏障、防止细菌移位,刺激消化液分泌,促进胆囊收缩和胃肠蠕动、增加内脏的血流,使代谢更符合生理过程,减少了肝胆并发症的发生率,而且费用较PN低廉¨J。上接第301页7d,短期强化胰岛素治疗方案同强化胰岛素治疗方案相比,由于两者控制血糖标准相同,单位时间内低血糖的发生率也应相当。短期方案仅在前7d进行强化控制,较常规方案控制时间短,减少了总体低血糖的发生率。同时,短期强化胰岛素治疗方案,减少了总的血糖监测频率,相应减少了病人的痛苦、费用以及护理人员工作量。我们认为,在重症病人中实施短期强化胰岛素控制方案,是一种安全、有效、简便的措施,有必要进行更广泛和深入的临床及基础研究。参考文献1VandenBergheG,WoutersP,WeekersF,eta1.IntensiveinsulintherapyinthecriticallyillpatientsJ.NEnglJMed,2001,34513591367.2R.PhiHipDeHinger,JeanMCadet,HenryMasur,eta1.SurvivingSepsisCampaignguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshockJ.CritCareMed,2004,323858873.3Furnary,AnthonyPMD,GaoGuangqiangMD,eta1.ContinuousinsuhninfusionreducesmortalityinpatientswitIldiabetesundergoingcoronaryarterybypassgraftingJ.JournalofThoracic&CardiovascularSurgery,2003,125510071021.4CemGabayMD,RvingKushnerMD.AcutephaseproteinsandothersystemicresponsestoinflammationJ.NEnslJMed,本组EN治疗病人,除1例因其他原因未能恢复外,其余病人均痊愈康复。治疗前后血浆清蛋白有明显的升高,急性相蛋白在治疗前后的变化也很明显。说明EN治疗提供了有效的营养支持治疗。参考文献1BioloG,ToigoG,CiocchiB,eta1.MetabolicresponsetoinjuryandsepsischangesinproteinmetabolismJ.Nutrition,1997,139suppl52s.2黎介寿.肠内营养一一外科临床营养支持的首选途径J.肠外与肠内营养,2003,103129130.3KirbyDF,TeranJC.Enteralfeedingincriticalcare,gastrointestinaldiseasesandcancerJ.GastrointestEndoseChnNAm.1998.83623643.4MyersJG,PageCP,StewartRM,eta1.Complicationsofneedlecatheterjejunostomyin2022consecutiveapplicationsJ.AmJSurg,1995,1706547550.5HochwaldSN,HarrisonLE,HeslinMJ,eta1.EarlypostoperativeenteralfeedingimproveswholebodyproteinkineticsinuppergastmintestinalcancerpatientsJ.AmJsurg,1997,1743325330.6RothnieNG,HarperRAK,CatchpoleBN.EarlyPostoperativegastrointestinalactivityJ.Lancet,1963,264石7.7李世宽,周岩冰,张建立,等.针刺导管空肠造口肠内营养在腹部大手术中的应用J.肠外与肠内营养,2003,103147150.8李宁,黎介寿.外科营养近20年的进展与展望J.中国实用外科杂志,2002,22168.91011121999,3406448454.YanbingLi,XiahuaChen,WenXu,eta1.InductionofLongtermGlycemicControlinNewlyDiagnosedType2DiabeticPatientsIsAssociated.WithImprovementofBCellFunctionJ.DIABETESCARE,2004,271125972602.VandenBergheG,WoutersPJ。BouillonR.eta1.Outcomeben.efitOfintensiveinsulintherapyinthecriticallyillInsulindoseversusglycemiccontrolJ.CriticalCareMedicine,2003。312359366.GreetVandenBerghe.HOWdoesbloodglucoecontrolwithin.sulinsavelivesinintensivecareJ.JClinInvest,2004.11411871195.SiroenMPC,vallLoeuwenPAM,NijveldtⅪ,eta1.ModulationofasymmetricdimethylarginineincriticallyillpatientsreceivingintensiveinsulintreatmentapossibleexplanationofreducednorbidityandmortalityJ.CritCareMed,2005,33504510.HANNELEYKIJARVINENGlucoseToxicityEndocrineReviews,1992,133415431.BmnzellJD,RobertsonRP。LemerIlL.eta1.RelationshipsbetweenfastingplasmaglucoselevelsandinsulinsecretionduringintravenousglucosetolerancetestsJ.JClinEndocrinolMetab,1976,42222229.祝方,纪立农,韩学尧,等.短期胰岛素强化治疗诱导初诊Ⅱ型糖尿病患者病人血糖长期良好控制的临床试验J.中国糖尿病杂志,2003,11159.李延兵,翁建平,许雯,等.短期持续胰岛素输注治疗对初诊Ⅱ型糖尿病患者病人胰岛B细胞功能的影响J.中国糖尿病杂志,2003,11110一15.1J1J1J1J瞪№随万方数据

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