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多节段下肢动脉硬化闭塞症的腔内介入治疗.pdf

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多节段下肢动脉硬化闭塞症的腔内介入治疗.pdf

中国修复重建外科杂志2010年9月第24卷第9期1033多节段下肢动脉硬化闭塞症的腔内介入治疗高涌陈世远余朝文聂中林【摘要】目的探讨经皮腔内血管成形术(percutaneoustransluminalangioplasty,PTA)和PTA联合支架植入(PTAandstenting,PTAS)治疗多节段下肢动脉硬化闭塞症(arteriosclerosisobliterans,ASO)的临床效果。方法2007年1月-2009年10月,对29例多节段ASO患者采用PTA和PTAS治疗。男17例,女12例年龄56~83岁,平均71岁。主要临床症状患肢麻木伴皮温下降,间歇性跛行(5cm),治疗困难,远期疗效尚待观察。Surowiec等11报道股浅动脉支架植入后3、6、12、24、36、48、60个月股浅动脉通畅率分别为86、80、75、66、60、58和52,他们认为在严重狭窄患者中支架植入较单纯PTA治疗有明显的优势。本组股浅动脉病变25例,24例腔内介入治疗成功,l例因长段病变介入治疗失败后改行人工血管转流手术。膝下动脉闭塞是血管外科治疗的难题,近年来小球囊因其微创性及可重复性,为膝下动脉闭塞治疗提供了一种较好的治疗手段12。本组12例膝下动脉闭塞采用小球囊单纯扩张,10例成功另2例肢体远端血管无流出道,导丝无法通过,导致介入治疗失败,最终截肢。病变动脉口径大小是影响支架植入后远期疗效的主要因素,支架口径≤5mm及5mm的1年通畅率分别为51.0和97.613。胫前动脉、胫后动脉和腓动脉口径均5mm,无论PTA后血管再通情况是否满意,一般不宜植入血管内支架14。对于膝以下动脉严重慢性缺血造成的静息痛、足趾溃疡等,只采用微球囊扩张小腿三分叉以下动脉,以迅速恢复小腿远端组织的供血,为溃疡治愈赢得时间,或利于截除坏死足趾后的伤口愈合,小腿3支动脉有时1支通畅就能达到缓解症状并保肢的效果15。膝以下动脉PTA后再狭窄闭塞是一个逐渐形成的过程,随着再狭窄的形成,肢体侧支循环也逐步建立代偿,这正是膝以下动脉PTA的临床意义所在,是救肢率远大于血管通畅率的关键,PTA的可重复性,更有助于提高缺血肢体的救肢率16。血管腔内介入治疗ASO与传统手术方法相比,具有明显的优势①避免了开放手术血管重建的巨大创伤,为老年和高危患者提供了治疗机会②同时建立近端和远端血流通道,避免流入道不足或流出道不通畅的相互影响③可缩短患者住院时间,并相对减少住院ChineseJournalofReparativeandReconstructiveSurgery,September2010,Vol.24,No.91036费用④可重复进行治疗⑤血管外科医生可在术中随时解决介入治疗过程中的各种并发症,并可根据术中情况及时调整治疗方案。3.3下肢动脉多节段病变血管腔内介入治疗注意事项在介入治疗前,应完善术前准备,评估患者全身条件,了解血管病变范围、病变长度,制定完善的手术计划。①在进行顺行股动脉穿刺时,穿刺点宜选于腹股沟韧带上方,穿刺针斜向下穿刺,避免进入股深动脉。对于穿刺不成功和合并髂动脉病变者,应选择局麻后局部切开,直视下作股动脉穿刺。术中处理好髂动脉病变后,直视下将穿刺鞘调换方向,即可对远端病变进行处理。在处理对侧髂动脉病变时,需选择1个长鞘越过髂动脉分叉,避免导丝、导管反复操作对腹主动脉末端分叉处的损伤。②选择合适的球囊进行扩张,对于髂动脉病变一般选用直径8mm球囊、直径8mm支架股动脉病变选用直径5~6mm球囊、直径5~6mm支架。应沿着保留在管腔内的导丝送入球囊或支架进行扩张、植入。局部病变扩张后,保留导丝,造影检查局部血管狭窄程度、有无斑块翘起。局部血管狭窄明显或可能有斑块翘起时,需及时选择合适支架植入。放置髂、股动脉支架时,定位要准确,支架释放前、造影后固定患者位置,同时在屏幕上做好标记。支架放置时其两端需跨越病变段1~2cm。多节段病变时支架的植入应慎重,支架的长度依病变狭窄段长度而定,膝下病变尽可能不植入支架。③膝下病变球囊扩张时,由远及近逐步扩张最佳。球囊扩张后,无需过度追求影像的完美。④对于膝下长段病变,选择直头超滑导丝配合单弯导管,逐步进入,以提高成功率,减少导丝穿通血管的几率。⑤近端髂、股动脉PTA和PTAS是下肢动脉多节段病变治疗的关键,只有近端血流开放后才能保证多节段病变介入治疗的效果。3.4下肢ASO腔内介入治疗的并发症及处理腔内治疗虽然是微创技术,但球囊扩张将破坏血管内膜的完整性,容易造成术中动脉斑块脱落、术后急性动脉血栓形成、夹层等并发症。支架植入也会造成如动脉破裂、覆盖侧支循环、支架内血栓形成、支架移位及支架内动脉内膜增生再狭窄等并发症,后者是介入治疗术后常见并发症。解决办法①术中注意球囊扩张压力和扩张范围不宜过大②扩张后的血管内膜用支架完全覆盖③支架选择不宜过长1718。本组3例术中导丝穿破血管,但并未造成严重出血。因此,使用长球囊行PTA是一种治疗膝下ASO的安全、有效的方法。4参考文献1ManagementofperipheralarterialdiseasePAD.TASCWorkingGroup.TransAtlanticInterSocietyConsensusTASC.JVascSurg,2000,311supplS1S296.2NewmanAB,FowkesFG,MurrayGD,etal.AnklebrachialindexcombinedwithFraminghamRiskScoretopredictcardiovasculareventsandmortalityametaanalys.JAMA,2008,3002197208.3RogersJH,LairdJR.Overviewofnewtechnologiesforlowerextremityrevascularization.Circulation,2007,1161820722085.4RutherfordRB.Optionsinthesurgicalmanagementofaortoiliacocclusivediseaseachangingperspective.CardiovascSurg,1999,71512.5王玉琦,史振宇.我国血管外科的现状与展望.中国普外基础与临床杂志,2008,156387389.6中华医学会外科学分会血管外科学组.主髂动脉硬化闭塞症手术与介入治疗指南.中国实用外科杂志,2008,2811919922.7NorgrenL,HiattWR,DormandyJA,etal.InterSocietyConsensusfortheManagementofPeripheralArterialDiseaseTASCⅡ.JVascSurg,2007,45SupplS567.8BoschJL,HuninkMG.Metaanalysisoftheresultsofpercutaneoustransluminalangioplastyandstentplacementforaortoiliacocclusivedisease.Radiology,1997,20418796.9MetR,VanLiendenKP,KoelemayMJ,etal.Subintimalangioplastyforperipheralarterialocclusivediseaseasystematicreview.CardiovascInterventRadiol,2008,314687697.10SaxonRR,DakeMD,VolqelzangRL,etal.Randomized,multicenterstudycomparingexpandedpolytetrafluoroethylenecoveredendoprosthesisplacementwithpercutaneoustransluminalangioplastyinthetreatmentofsuperficialfemoralarteryocclusivedisease.JVascIntervRadiol,2008,196823832.11SurowiecSM,DaviesMG,EberlySW,etal.Percutaneousangioplastyandstentingofthesuperficialfemoralartery.JVascSurg,2005,412269278.12谷涌泉,张建,俞恒锡,等.膝下动脉腔内成形术治疗严重下肢缺血.中华普通外科杂志,2007,222123125.13王玉琦.下肢动脉硬化闭塞症的外科治疗问题.中华普通外科杂志,2003,184197198.14BosiersM,HartJP,DelooseK,etal.Endovasculartherapyastheprimaryapproachforlimbsalvageinpatientswithcriticallimbischemiaexperiencewith443infrapoplitealprocedures.Vascular,2006,1426369.15DeRubertisBG,PierceM,ChaerRA,etal.Lesionseverityandtreatmentcomplexityareassociatedwithoutcomeafterpercutaneousinfrainguinalintervention.JVascSurg,2007,464709716.16刘昌伟.下肢动脉硬化闭塞症的外科治疗.临床外科杂志,2006,145265266.17MwipatayiBP,HockingsA,HofmannM,etal.Balloonangioplastycomparedwithstentingfortreatmentoffemoropoplitealocclusivediseaseametaanalysis.JVascSurg,2008,472461469.18张海军,高涌.血管腔内介入治疗下肢动脉硬化闭塞症40例.解剖与临床,2009,142116118.(收稿20100506修回20100611)(本文编辑苟莉)

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