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多镜联合治疗肝内外胆管结石.pdf

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多镜联合治疗肝内外胆管结石.pdf

书书书论著多镜联合治疗肝内外胆管结石王广义王蒙吕国悦【摘要】目的探讨腹腔镜、十二指肠镜和胆道镜多镜联合在肝内外胆管结石治疗中的应用价值。方法回顾性分析2007年4月至2010年8月吉林大学白求恩第一医院收治的316例肝内外胆管结石患者的临床资料。其中胆囊结石合并胆总管结石269例,胆囊结石合并胆总管结石伴肝内胆管结石10例,胆总管结石37例。对于胆总管直径≥10mm或伴肝内胆管结石的患者行LC+腹腔镜胆总管探查(LCBDE)+胆道镜取石术对于胆总管直径>5mm且<10mm、胆囊管直径<5mm的患者行EST+LC或LC+EST对于胆总管直径≤5mm、胆囊管直径≥5mm的患者行LC+经胆囊管途径胆总管探查+胆道镜取石术。结果本组306例患者成功取石,取石成功率为96.8%(306/316)。163例行LC+LCBDE+T管引流+胆道镜取石术,平均手术时间为93.6min,平均住院时间为9.8d,平均住院费用为2.8万元,5例患者术后出现并发症。54例患者行EST+LC,平均手术时间为45.0min,平均住院时间为6.6d,平均住院费用为2.3万元,1例患者术后出现并发症。67例患者行LC+EST,平均手术时间为40.0min,平均住院时间为6.1d,平均住院费用为2.4万元,2例患者术后出现并发症。32例患者行胆总管一期缝合及LC+经胆囊管途径胆总管探查+胆道镜取石术。平均手术时间为97.3min,平均住院时间为7.3d,平均住院费用2.5万元,1例患者术后出现并发症。272例患者术后平均随访12个月,6例患者术后胆总管结石复发,其余患者未发现残留结石及胆管狭窄。结论腹腔镜、十二指肠镜和胆道镜三镜联合治疗肝内外胆管结石具有创伤小、恢复快及并发症少的优点。【关键词】胆石症腹腔镜检查十二指肠镜检查胆道镜检查TreatmentofintraandextrahepaticbileductstonewithlaparoscopyandendoscopyWANGGuangyi,WANGMeng,LGuoyue.DepartmentofHepatobiliarySurgery,theBethuneFirstHospital,JilinUniversity,Changchun130021,ChinaCorrespondingauthorWANGGuangyi,Emailwgymd@sina.com【Abstract】ObjectiveToinvestigatetheapplicationoflaparoscope,duodenoscopeandcholedochoscopeinthetreatmentofintraandextrahepaticbileductstone.MethodsTheclinicaldataof316patientswithintraandextrahepaticbileductstonewhowereadmittedtotheBethuneFirstHospitalfromApril2007toAugust2010wereretrospectivelyanalyzed.Therewere269patientswithcholecystolithiasisandcholedocholithiasis,10patientswithcholesystolithiasis,choledocholithiasisandhepatolithiasis,and37patientswithcholedocholithiasis.Laparoscopiccholecystectomy(LC)+laparoscopiccommonbileductexploration(LCBDE)+choledochoscopywasappliedtopatientswithhepatolithiasisorwiththediameterofcommonbileduct≥10mmendoscopicsphincterotomy(EST)+LCorLC+ESTwasappliedtopatientswiththediameterofcommonbileductbetween10mmand5mmandthediameterofcysticduct<5mmLC+laparoscopictranscysticcommonbileductexploration(TCCBDE)+choledochoscopywasappliedtopatientswiththediameterofcommonbileduct≤5mmandthediameterofcysticduct≥5mm.ResultsThesuccessrateofoperationwas96.8%(306/316).Atotalof163patientsreceivedLC+LCBDE+Ttubedrainage+choledochoscopy,andthemeanoperationtime,expense,durationofhospitalstaywere93.6minutes,2.8104yuanand9.8days,respectively,and5patientshadcomplicationspostoperatively.FiftyfourpatientsreceivedEST+LC,andthemeanoperationtime,expense,durationofhospitalstaywere45.0minutes,6.6days,2.3104yuan,respectively,and1patienthadcomplicationpostoperatively.SixtysevenpatientsreceivedLC+EST,andthemeanoperationtime,expenseanddurationofhospitalstaywere40.0minutes,6.1days,2.4104yuan,respectively,and2patientshadcomplicationpostoperatively.ThirtytwopatientsreceivedonestagerepairofcommonbileductandLC+TCCBDE+choledochoscopy,andthemeanoperationtime,expenseanddurationofhospitalstaywere97.3minutes,7.3daysand2.5104yuan,respectively,and1patienthadcomplicationpostoperatively.Atotalof272patientswerefollowedupfor12months,exceptforDOI10.3760/cma.j.issn.16739752.2011.03.007作者单位130021长春,吉林大学白求恩第一医院肝胆胰外科通信作者王广义,Emailwgymd@sina.com971中华消化外科杂志2011年6月第10卷第3期ChinJDigSurg,June2011,Vol.10,No.36patientswithrecurrenceofcommonbileductstone,noresidualstoneorbiliarystricturewasdetected.ConclusionCombinedapplicationoflaparoscope,duodenoscopeandcholedochoscopehasadvantagesoflesstrauma,quickrecoveryandfewercomplicationsinthetreatmentofintraandextrahepaticbileductstone.【Keywords】CholelithiasisLaparoscopyDuodenoscopyCholedochoscopy随着腹腔镜技术的不断发展及治疗性内镜的广泛应用,肝内外胆管结石已不局限于单一的腹腔镜或内镜治疗,而是根据患者术前辅助检查结果及术中的情况选择最合适的、最微创的治疗方法。本研究回顾性分析2007年4月至2010年8月我科收治的316例肝内外胆管结石患者的临床资料,旨在探讨腹腔镜、十二指肠镜和胆道镜多镜联合在肝内外胆管结石治疗中的应用价值。1资料与方法1.1一般资料本组肝内外胆管结石患者316例,男164例,女152例年龄19~94岁,中位年龄61岁。本组患者均有不同程度的上腹部疼痛史及体征。经术前彩色多普勒超声及上腹部CT和(或)MRI等影像学检查确诊为胆囊结石合并胆总管结石患者279例,其中伴肝内胆管结石10例怀疑为胆总管结石患者37例。胆囊单发结石18例,多发结石298例(直径1~36mm)胆总管泥沙样结石30例,单发结石102例,多发结石184例。胆总管内最大结石大小为30mm15mm。黄疸或有黄疸史187例,急性胆管炎48例,急性胰腺炎14例,非胆道上腹部手术史38例。所有患者病程2h至3年。1.2治疗方法根据术前胆总管直径、术中胆囊管的解剖结构及直径确定手术方案。1.2.1LC+腹腔镜胆总管探查(laparoscopiccommonbileductexploration,LCBDE)+胆道镜取石术对于胆总管直径≥10mm或伴肝内胆管结石的患者行LC+LCBDE+胆道镜取石术。采用气管插管静脉复合麻醉。患者体位及术者位置与LC相同,采取四孔法。对于胆总管无明显炎症、胆管下段通畅及确定无结石残留者可行胆总管一期缝合。LC后经剑突下主操作孔将电子胆道镜送入胆管进行检查,用取石网篮尽量取尽胆总管结石,常规冲洗胆管,用40可吸收线缝合胆总管切口。必要时行术中胆道造影或术中腹腔镜下超声协助检查,明确是否有胆总管结石残留。当肝内胆管结石不能一次性取尽、胆总管内结石残留、胆总管明显炎症及胆总管远端不通畅时不适合行胆总管一期缝合,应于LC后行LCBDE+T管引流术。若腹腔镜操作困难则进行开腹胆道探查术。应用电刀纵行切开胆总管前壁约1.0cm,遇血管行电凝止血,防止术后胆管狭窄。根据结石情况采用冲洗吸引法、器械取石法、胆道镜网篮取石法、液电或激光碎石取石法等,争取一次性取尽结石。术后放置T管引流,如术后需行经窦道胆道镜检查,则T管应放置至少6周。1.2.2EST+LC对于确定合并胆总管结石,但胆总管直径>5mm且<10mm、胆囊管直径<5mm的患者应先行十二指肠镜下EST,并争取一次性取尽结石。若无十二指肠乳头出血、十二指肠穿孔、胆管炎及急性胰腺炎等内镜相关并发症,待患者病情稳定1~3d后先经留置的鼻胆管造影确定胆总管内无结石残留及胆总管远端通畅,再于全身麻醉下行LC。1.2.3LC+EST对于胆总管直径>5mm且<10mm、胆囊管直径<5mm且LC术后存在胆总管结石或术前怀疑胆总管结石的患者应行ERCP检查,如发现胆总管结石应行EST取石。EST适用于老年患者,对于年轻患者可采用EST或气囊导管扩张乳头,尽可能保留括约肌功能。所有患者术前禁食6~8h,术前30min肌肉注射654210mg或丁溴东莨菪碱10mg,口服利多卡因胶浆。患者左侧俯卧位,于静脉麻醉下插入十二指肠镜。寻找到十二指肠乳头,选择性胆管插管,回抽胆汁行胆道减压,注入30%泛影葡胺或碘海醇注射液行ERCP检查。明确胆总管内结石位置、大小和数量后,用乳头切开刀沿11~12点钟方向行EST。根据结石大小及乳头解剖结构决定乳头切口大小。内镜下取石网篮取石,对于结石较大者先行机械性碎石后再逐一取出。术后行ENBD。1.2.4LC+经胆囊管途径胆总管探查+胆道镜取石术对于胆总管直径≤5mm且胆囊管直径≥5mm的患者采用LC+经胆囊管途径胆总管探查+胆道镜取石术。先用钛夹夹闭胆囊管远端,分离胆囊管。切开胆囊管前壁至胆总管边缘,将胆道镜插入胆总管,用取石网篮进行取石,必要时用取石钳协助取石。冲洗胆管,镜下证实无结石残留后,用生物夹夹闭胆囊管并切除胆囊。对于可疑结石者术中行胆管造影或超声检查有助于确定结石的大小和位置。当胆囊管扩张不明显或结石取出困难时可用柱081中华消化外科杂志2011年6月第10卷第3期ChinJDigSurg,June2011,Vol.10,No.3状气囊导管或探条扩张胆囊管,以利于结石取出。胆道镜下应用取石网篮取出结石,结合碎石、冲洗、取石钳等力争取尽结石,如胆总管炎症轻、胆管下端通畅且结石取尽可以一期缝合胆总管。2结果本组患者取石成功率为96.8%(306/316)。163例患者行LC+LCBDE+T管引流+胆道镜取石术,平均手术时间为93.6min,平均住院时间为9.8d,平均住院费用为2.8万元1例急性化脓性胆管炎患者术后因感染性休克致MODS死亡,1例患者术后第1天发现T管脱出再次行腹腔镜T管放置术,3例患者术后出现胆汁漏,每日引流量为40~150ml,经腹腔引流治愈。54例患者行EST+LC,平均手术时间为45.0min,平均住院时间为6.6d,平均住院费用为2.3万元1例患者术后并发轻型急性胰腺炎,经内科治疗后痊愈。67例患者行LC+EST,平均手术时间为40.0min,平均住院时间为6.1d,平均住院费用为2.4万元2例患者术后并发轻型急性胰腺炎,经禁食及抑酶等治疗后痊愈。32例患者行胆总管一期缝合及LC+经胆囊管途径胆总管探查+胆道镜取石术,平均手术时间为97.3min,平均住院时间为7.3d,平均住院费用为2.5万元1例患者术后出现胆汁漏伴腹腔包裹性积液,于超声引导下行腹腔穿刺引流2周后治愈。272例患者随访1~3年,平均随访时间为12个月。6例行LC+LCBDE+胆道镜取石术的患者术后胆总管结石复发,经ERCP取石治愈。其余患者随访期间未发现结石残留及胆管狭窄。3讨论传统的手术方式具有创伤大、治疗时间长、术后患者恢复慢等缺点。腹腔镜、十二指肠镜和胆道镜的科学选择具有重要的临床意义。三镜技术的合理选择受胆总管或胆囊管扩张程度、胆管内结石数量及大小、胆管炎症、胆管通畅性等多因素影响,每一种治疗方案都应严格掌握适应证。当胆总管直径≥10mm或伴有肝内胆管结石时,采用LC+LCBDE+胆道镜取石术。腹腔镜下应用胆道镜在直视下确保取尽结石,可减轻患者长期带管的痛苦,缩短住院时间。若胆总管无明显炎症、胆管下段通畅及无结石残留时可行胆总管一期缝合反之,则于术后留置T管或行开腹胆道探查术。若结石巨大,则术中应用液电碎石器确保一次性取尽结石。当胆总管直径>5mm且<10mm、胆囊管直径<5mm时,可联合应用EST+LC或LC+EST,在诊断的同时行镜下取石。若术前未发现胆总管结石,可先行LC以避免胆囊结石脱落至胆总管,造成胆总管结石再次形成的危险对于术前诊断明确的胆总管结石,可先行EST,于取石的同时了解胆囊管情况,对于LC具有良好的指导作用,并可避免LC后EST失败需再行开腹手术的危险,在一定程度上减少留置T管的机会,避免T管引起的相关并发症,缩短住院时间[1-4]。随着一体化手术室的逐步建立和完善,术中EST可真正实现三镜技术的完美结合,一次完成手术,更能体现微创治疗的优越性,应用前景广阔。然而,LC+EST或EST+LC均破坏了Oddi括约肌的功能,在一定程度上增加了反流性胆管炎的发病率。当胆总管直径≤5mm、胆囊管直径>5mm时行LC+经胆囊管途径胆总管探查+胆道镜取石术。虽然LC+经胆囊管途径胆总管探查术的胆管结石清除率较LC+LCBDE低,但LC+经胆囊管途径胆总管探查术不切开胆总管,避免远期胆总管狭窄及留置T管所带来的不便及相关并发症的发生,减轻患者痛苦及缩短住院时间[5]。LC+经胆囊管途径胆总管探查术及LC+LCBDE的突出优点是一次完成手术操作,且保留了Oddi括约肌功能的完整性,避免多次内镜治疗,可减轻患者的痛苦。腹腔镜、十二指肠镜和胆道镜联合治疗肝内外胆管结石安全、有效,并具有微创、费用低及并发症少等诸多优点。三镜联合可弥补一镜和二镜治疗方式的不足。确定治疗方案前必需严格评估患者的术前检查资料及术中情况,根据患者不同情况选择合适的治疗方法至关重要。参考文献[1]YauMP,TsaiCC,MoLR,etal.Diagnosticandtherapenticinterventionsinpostlaparoscopiccholecystectomybiliarycomplications.HepatoGastroenterol,1993,40(2)139144.[2]秦鸣放,赵宏志.内镜联合腹腔镜肝切除术治疗肝内外胆管结石.中华消化外科杂志,2009,8(1)2123.[3]吴成军,刘志苏,汪望月,等.EST治疗LC术后胆总管结石体会.肝胆胰外科杂志,2006,18(5)301302.[4]刘俊,裘正军,黄克俭,等.三镜联合在胆囊结石合并胆总管结石治疗中的应用.肝胆胰外科杂志,2009,21(1)4345.[5]JameelM,DarmasB,BakerAL.Trendtowardsprimaryclosurefollowinglaparoscopicexplorationofthecommonbileduct.AnnRCollSurgEngl,2008,90(1)2935.(收稿日期20110330)(本文编辑张昊)181中华消化外科杂志2011年6月第10卷第3期ChinJDigSurg,June2011,Vol.10,No.3

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