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多序列磁共振在急性脑卒中诊断流程中的应用.pdf

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多序列磁共振在急性脑卒中诊断流程中的应用.pdf

临床研究多序列磁共振在急性脑卒中诊断流程中的应用王宝军刘国荣李月春李静庞江霞张京芬崇奕李锐铭张晖DOI10.3760/cma.j.issn.1674-6554.2011.02.018作者单位014040包头,包头市中心医院神经内科通信作者王宝军,Emailjbwwbj@126.com【摘要】目的探讨急性脑卒中发生后最佳的影像诊断流程。方法发病在1~72h的53例急性脑卒中患者在CT检查后行T1加权成像(T1WI)、T2加权成像(T2WI)、梯度回波T2加权成像(GRET2WI)、弥散加权成像(DWI)检查,缺血性卒中患者中15例行灌注加权成像(PWI)检查。结果15例急性脑出血及1例瘤卒中患者的出血灶在GRET2WI上全部清楚显影,3例TIA患者各项均正常。发病在6h内的18例脑梗死患者各项均呈等信号,其中7例患者行PWI检查3例PWI≥DWI,4例PWI=DWI发病大于6h的14例患者行GRET2WI均为高信号,DWI均显示有与体征相对应的高信号病灶,其中8例行PWI检查,6例PWI=DWI,2例PWI正常,本组患者中有7例患者GRET2WI呈现有1~18个直径为2~5mm的极低信号另有1例头痛伴一侧肢体偏瘫的患者在CT上未见异常,T2WI显示环池有低信号影后证实为蛛网膜下腔出血。结论对急性脑卒中患者可直接通过MRI多序列检查流程在较短的时间内一站式地鉴别脑出血、脑梗死和TIA,明确微出血情况,确定缺血半暗带,指导溶栓治疗的选择。【关键词】多序列磁共振急性脑卒中诊断流程ThediagnosticprocedureinacutestrokebymultisequenceMRIWANGBaojun,LIUGuorong,LIYuechun,LIJing,PANGJiangxia,ZHANGJingfen,CHONGYi,LIRuiming,ZHNAGHui.DepartmentofNeurology,BaotouCityCentralHospital,Baotou014040,China【Abstract】ObjectiveTostudythebestdiagnosticimagingprocedureafteracutestroke.Methods53patientswithacutestrokewererecruitedwithin72hoursaftersymptomonset.CTwasperformedinallpatientsfirstly,thenT1weightedimaging(T1WI),T2weightedimaging(T2WI),gradientrecalledechoT2weightedimaging(GRET2WI)anddiffusionweightedimaging(DWI)wereexaminedat1.5T.Furthermore15patientswithischemicstrokereceivedperfusionweightedimaging(PWI)examination.Results15patientswithacutecerebralhemorrhageandonepatientofhemorrhagicbraintumorappearedclearonGRET2WI.3patientswithtransientischemicattack(TIA)werenormalonT1WI,T2WI,GRET2WIandDWI.18caseswithcerebralinfarctionappearednormalonGRET2WIwithin6hoursaftersymptomonset,and7casesofthemunderwentPWIexamination,thesignalintensityof3caseswerePWI≥DWIandof4caseswerePWI=DWI.14patientsappearedhyperintenseonGRET2WIwithin6~72hoursaftersymptomonset.8patientsofthemunderwentPWIexamination,thesignalintensityof6caseswerePWI≥DWIandof2caseswerePWI=DWI.Of14patients,7patientsappearedas1~18dotorpatchyhypointensewhosediameterwasabout2~5mmonGRET2WI.Anothercaseofheadachewithhemiplegiaandthesideofthelimbdidn'tshowabnormalitiesontheCT,butshowedalowsignalinambientcisternonT2WIandwasprovedtobesubarachnoidhemorrhage.ConclusionAfteracutestroke,multisequenceMRIenablestheonestopshoppingimagingofcerebralhemorrhage,cerebralinfarctionandTIAinashortertime,makesthestateofmicrobleedingclear,determinesischemicpenumbra,andevenguidesforthrombolytictreatment.【Keywords】MultisequenceMRIAcutestrokeDiagnosticprocedure缺血性脑卒中进展很快,一旦脑血管闭塞后,每分钟会有许多脑细胞死亡,严重者会造成患者终生残疾。溶栓是治疗急性缺血性卒中的有效方法,但溶栓亦有发生致命性出血的风险且时间窗较小,因此选择合适的患者在较小的溶栓时间窗内进行溶栓是治疗缺血性卒中的关键。而这一切主要通过影像学方法,其中头颅CT、MRI诊断脑出血和梗死各有优势脑出血诊断的"金标准"是头颅CT,而头颅MRI对脑梗死的责任病灶看得更清楚,故临床上一般先做头颅CT除外脑出血后,再做弥散、灌注确定半暗带的大小,再进行溶栓治疗,这一诊断流程会耽误患者的宝贵治疗时间。近年来,随着医学影像技术的进步,磁共振新技术为其诊断提供了更全面、更清晰的影像学资料,包括超早期诊断脑出血[1]和缺血、鉴别脑出血和脑梗死、证实缺血半暗带的大小、对血管的评估及预后的评估等都显示了它特有的诊断优势。本研究探讨了如何在急性脑卒中发生后用最佳的MRI序列组合最快得到最全面的病理生理信息,为临床治疗提供可靠的影像学资料。对象与方法一、对象入选2007年1月至2008年11月就诊于包头市中心医院急诊科、神经内科急性发病的患者53例,有以下1个或多个症状肢体瘫痪、语言障碍、感觉障碍、眩晕、头痛以及意识不清,其中脑出血15例,脑梗死941中华行为医学与脑科学杂志2011年2月第20卷第2期ChinJBehavMed&BrainSci,February2011,Vol.20,No.232例,TIA患者3例(其中合并硬膜下血肿1例),脑栓塞1例,蛛网膜下腔出血1例,瘤卒中1例,发病时间在1~6h者30例,6~24h者17例,24~72h者6例,其中男性35例,女性18例,年龄40岁~83岁,平均65岁临床症状及体征头晕伴共济失调5例、头痛1例,意识不清4例,语不利和或偏瘫伴偏身感觉障碍43例既往有高血压病史者21例,糖尿病史者18例,脑出血病史5例,脑梗死病史者9例。二、方法1.测评工具GE螺旋CT,SiemensAVENTO型1.5T超导型全身磁共振扫描系统。2.方法入选患者经神经科医生检查后,首先行头颅CT检查,随后再行多序列MRI检查,依次为T1WI、T2WI、GRET2WI和DWI,其中确诊为缺血性脑血管病的患者(15例)行PWI检查。其中T1WI扫描时间为1′5″T2WI扫描时间为42″GRET2WI扫描时间为2′16″,DWI扫描时间为1′35″,PWI扫描时间为1分18秒MRI检查时间为5′38″,如加上PWI的1′18″,总共为6′56″。结果患者在MRI的T1WI、T2WI、GRET2WI和DWI扫描中表现的结果如下15例脑出血及1例瘤卒中患者的出血病灶在GRET2WI上全部清楚显影。最短的患者为发病1h内,其中小于6h有10例,6~24h有4例,24~72h有1例。CT未显示或已经显示责任病灶的36例缺血性脑血管病患者中有32例脑梗死、3例TIA和1例脑栓塞,TIA患者的T1WI、T2WI和GRET2WI均正常,DWI正常。32例脑梗死患者中发病在6h内的18例患者T1WI、T2WI和GRET2WI均呈等信号其余大于6h的患者中14例患者行GRET2WI亦均为等信号,DWI均显示有与体征相对应的高信号病灶,在随后的MRI或CT复查中也证实为梗死灶,发病在6h内检查的18例脑梗死患者中,7例患者行PWI检查,有3例PWI≥DWI(图1),4例PWI=DWI,6~72h内检查的患者有8例,6例PWI=DWI,2例PWI正常。本组患者中有7例患者GRET2WI像上在基底节区、丘脑、脑干和皮质下发现有1~18个直径2~5mm的圆形、斑点状的极低信号,为T2WI发现的微出血,微出血的发生率占21.88%。有一例头痛伴一侧肢体偏瘫的患者在CT上没有见到异常,T2WI显示环池有低信号影,怀疑为蛛网膜下腔出血,10d后患者症状加重,动脉瘤破裂复查CT、MRI证实为蛛网膜下腔出血再次出血。各序列MRI对各阶段卒中患者诊断情况见表1~3。讨论对于早期就诊的疑似缺血性卒中的患者采取的传统诊断流程为先行头颅CT检查,排除脑出血后再做核磁DWI和PWI确定缺血半暗带,对于半暗带大的病人,再行溶栓治疗。这种诊断流程不但加重了患者的经济负担,还不能评估溶栓后出血性转化的风险,更重要的是耽误了宝贵的治疗时间。如果采取一站式检查,即直接用MRI排除了脑出血后,再根据缺血半暗带的大小、微出血的多少进行选择性溶栓治疗,必然会大大减少诊治时间,有效的提高治疗效果,降低出血性转化的几率,减少神经功能的缺损。核磁共振的新技术使这一切成了可能T2能在超早期诊断脑出血和发现微出血,弥散和灌注相结合可以确定缺血半暗带。在超急性期即发病6h以内各类卒中的患者,其T1WI与T2WI表现形式一样,无法鉴别,但脑出血患者的出血灶在GRET2WI上则表现为极低信号、低信号环内为略高信号或低信号区内混杂小斑点状高信号影,且出血灶边界清楚,呈特异性改变。缺血性卒中患者的GRET2WI表现正常,因此在急性卒中病人发病的超早期利用GRET2WI可以清楚地将脑出血和缺血性脑卒中的患者鉴别开。本研究结果显示,发病大于6h已经可由T1WI和T2WI鉴别脑出血和脑梗死,但这两个时期脑出血的GRET2WI始终呈特异性的低信号改变,脑梗死灶呈高信号改变,TIA呈等信号改变,从而可以轻易地鉴别出血和梗死。在发病6h以内的脑梗死和TIA患者,脑梗死患者中DWI均表现为高信号,而在TIA患者中表现为等信号,并且症状体征在24h内消失,从而可以结合临床将脑梗死和TIA病人区分开来。在发病小于6h组中缺血性卒中的7例患者行PWI中有3例PWI≥DWI,4例PWI=DWI,说明在发病6h内的3例脑梗死患者有较大的缺血半暗带,需要溶栓治疗,患者溶栓后血流灌注恢复正常,其神经功能明显恢复。在发病超过6h的8例患者PWI=DWI,已经没有缺血半暗带,不须再进行溶栓治疗。在发病时间在24~72h组有1例头痛伴一侧肢体偏瘫的患者在CT上没有见到异常,T2WI显示环池表1各序列MRI对超急性期发病时间在1~6h者诊断情况(n=30)组别例数T1WIT2WIGRET2WIDWI脑出血10等信号2例等信号3例低或极低信号8例混杂信号10例高信号8例高信号7例低信号区内混杂小斑点状高信号影2例脑梗死18等信号18例等信号18例等信号18例高信号18例TIA1等信号1例等信号1例等信号1例等信号1例脑栓塞1低信号1例低信号1例等信号1例高信号1例051中华行为医学与脑科学杂志2011年2月第20卷第2期ChinJBehavMed&BrainSci,February2011,Vol.20,No.2表2各序列MRI对急性早期发病时间在6~24h者诊断情况(n=17)组别例数T1WIT2WIGRET2WIDWI脑出血4等信号3例等信号2例极低信号4例混杂信号3例略低信号1例略高或高信号2例略高或高信号1例脑梗死11低信号10例高信号11例高信号11例高信号11例TIA1等信号1例等信号1例等信号1例等信号1例瘤卒中1低信号1例低信号1例极低信号1例高信号1例表3各序列MRI对急性期发病时间在24~72h者诊断情况(n=6)组别例数T1WIT2WIGRET2WIDWI脑出血1低信号1例低信号1例极低信号1例混杂信号1例脑梗死3低信号3例高信号3例高信号1例高信号3例TIA1等信号1例等信号1例等信号1例等信号1例蛛网膜下腔出血1低信号1例低信号1例环池低信号1例高信号1例患者,女,42岁,右侧偏瘫伴失语3h内就诊,CT检查无异常,后进行核磁检查GRET2示正常,排除脑出血,后进行T1WI、T2WI、DWI及PWI序列检查,经溶栓治疗后复查。1T2WI显示左岛叶边界模糊,余基本正常2DWI显示左侧尾状核头及基底区部分有高信号(见箭头所示)3PWI示左侧半球大面积缺血(见箭头所示),结合2和3,PWI>DWI4T2WI显示溶栓治疗后左侧尾状核头及基底区有梗死灶(见箭头所示)5PWI示溶栓治疗后左侧半球灌注正常图1患者的MRI图像有低信号影,后证实为蛛网膜下腔出血。另也有研究证实了T2WI对急性原发性或继发性颅内出血诊断的敏感性与CT类似或者甚至优于CT[23]。本研究所入选患者中有7例患者GRET2WI像上在基底节区、丘脑、脑干和皮质下发现有1~18个直径2~5mm的微出血。微出血用常规CT、MRI检查不能发现,只有在T2序列下才能发现,无论对于脑出血还是脑梗死患者来说,它代表易于出血[48],有微出血且病灶较多的脑梗死患者在溶栓治疗时应当非常慎重或禁止,有文献报道表明有微出血的脑梗死患者在采用溶栓治疗或抗凝治疗时发生脑出血的概率明显高于无脑微出血的患者[4,8]。因此,T2WI发现微出血的患者更易于发生出血性转化,可以初步了解预后和转归,为选择性溶栓一重要因素。因此本研究认为,对于急性发病的脑卒中患者,可不必先做CT除外脑出血,而是采用新的诊断流程,即经神经科医生检查后先行T2WI检查,若异常为脑出血,3h内用凝血VII因子等治疗。若正常则为脑梗死或TIA患者,这些患者再行DWI、PWI检查,若DWI正常,PWI正常或异常为TIA,若DWI、PWI异常为脑梗死,在脑梗死的患者中,如果PWI≥DWI,T2WI无或有极少的微出血则溶栓治疗T2WI上有较多微出血和PWI基本与DWI相匹配的患者则采取保守治疗。可以看出该诊断流程可以为溶栓患者降低费用,争取宝贵的治疗时间,并能尽早决定是否需要进行溶栓治疗,进行最佳的评估,进而选择最佳的治疗方案。最大限度降低神经功能的缺失,提高患者生活质量。国外学者也认为,与CT相比,对急性缺血性卒中患者应用MRI检查来指导溶栓治疗更安全、更有效[9],MRI检查并没有耽误患者的宝贵治疗时间[10]。用这种多序列MRI组合可以在较短的时间内一站式地鉴别出血、梗死和TIA患者,并能确定缺血半暗带,有助于对溶栓治疗的选择,并且可以更多的了解颅内病变的情况,如有无微出血的存在,对于无缺血半暗带或虽然缺血半暗带较大但有较多微出血的患者则不宜溶栓治疗。因此它使临床医生全面了解颅内情况,更好地进行个体化治疗。因此,该方法具有广阔的应用前景。参考文献[1]王宝军,樊东升,刘国荣,等.磁共振梯度回波T2成像诊断急性脑出血的意义.中华神经科杂志,2005,38415417.[2]ZaheerA,OzsunarY,SchaeferPW.Magneticresonanceimagingofcerebralhemorrhagicstroke.TopMagnResonImaging,2000,11288299.[3]NighoghossianN,HermierM,BerthezeneY,etal.Earlydiagnosisofhemorrhagictransformationdiffusion/perfusionweightedMRIversusCTscan.CerebrovascDis,2001,11151156.[4]NighoghossianN,HermierM,AdeleineP,etal.OldmicrobleedsareapotentialriskfactorforcerebralbleedingafterischemicstrokeagradientechoT2weightedbrainMRIstudy.Stroke,2002,33735742.[5]SorimachiT,ItoY,Morita1K,etal.MicrobleedsongradientechoT2weightedMRimagesfrompatientswithmultiplesimultaneousintracerebralhaemorrhages.ActaNeurochir(Wien),2007,149171177.[6]ChenaYF,ChangaYY,LiuJS,etal.Associationbetweencerebralmicrobleedsandpriorprimaryintracerebralhemorrhageinischemicstrokepatients.ClinNeurolNeurosurg,2008,110988991.[7]ImaizumiT,HonmaT,HoritaY,etal.ThenumberofmicrobleedsongradientT2weightedmagneticresonanceimageattheonsetofintracerebralhemorrhage.JStrokeCerebrovascDis,2008,173034.[8]KidwellCS,SaverJL,VillablancaJP,etal.Magneticresonanceimagingdetectionofmicrobleedsbeforethrombolysisanemergingapplication.Stroke,2002,339598.[9]SchellingerPD,ThomallaG,FiehlerJ,etal.MRIbasedandCTbasedthrombolytictherapyinacutestrokewithinandbeyondestablishedtimewindowsananalysisof1210patients.Stroke,2007,3826402645.[10]SllingC,AshkanianM,HjortN,etal.FeasibilityandlogisticsofMRIbeforethrombolytictreatment.ActaNeurolScand,2009,120143149.(收稿日期2010-09-26)(本文编辑戚厚兴)151中华行为医学与脑科学杂志2011年2月第20卷第2期ChinJBehavMed&BrainSci,February2011,Vol.20,No.2

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