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多种微创方法联合个体化治疗重症急性胰腺炎.pdf

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多种微创方法联合个体化治疗重症急性胰腺炎.pdf

论著【文章编号】10079424201006058605多种微创方法联合个体化治疗重症急性胰腺炎△姚欣敏3,李云涛3,黄德全3,曹扬3,张抒3,杨一邨3,黄江涛3,于澜3,肖渝清3,彭秋生3,蒲光春3,许持卫3,龚容3【摘要】目的分析多种微创方法联合个体化治疗重症急性胰腺炎severeacutepancreatitis,SAP的价值。方法总结我院1998年9月至2008年10月期间收治的67例SAP患者的临床资料,均采用多种微创方法联合个体化治疗的方案。检测患者治疗前、后APACHEⅡ评分、CT积分、WBC计数、总胆红素、AST、血糖、淀粉酶、脂肪酶、C反应蛋白、肿瘤坏死因子2α、血尿素氮、肌酐及氧合指数PaO2/FiO2的变化,并记录腹痛缓解时间、开腹手术率、死亡率、治愈率,住院时间、住院费用等。结果本组患者经治疗后各项检测指标均较治疗前明显改善P11mm⑤B超提示胆管结石。后4项指标中3项及以上阳性者,应行急诊内镜治疗18。1.3.2RIVVH①APACHEⅡ评分≥8分②发病72h内③无严重的慢性房颤和出血倾向④入院时无胰腺及胰周感染⑤无胆管梗阻⑥有胆管梗阻者先行ERCP或EST解除梗阻和或ENBD引流8。1.3.3LAI①SAP的急性反应期②无凝血功能障碍者③无多器官功能不全综合征multipleorgandysfunctionsyndrome,MODS9211。1.3.4LPLD及床旁经皮穿刺置管腹腔引流术①距发病1~5d②B超、CT显示胰周及腹腔、盆腔内有较多积液③腹腔穿刺出血性液体,所含淀粉酶高于血中含量④存在腹膜炎体征⑤有胰外器官损害表现15。1.3.5CT引导下胰腺及胰周组织经皮穿刺①经皮诊断性穿刺a.病程进入感染期发病2周左右b.腹胀明显、有压痛,中上腹有包块c.BalthazarCT分级为D、E级,有气泡征d.病情恶化或出现器官功能不全e.发热体温38℃、血白细胞明显升高12109/L。②经皮穿刺、置管引流术a.有明显症状的急性胰周积液b.6cm的假性胰腺囊肿c.包裹性积液有感染证据d.胰腺及胰周组织脓肿785中国普外基础与临床杂志2010年6月第17卷第6期ChinJBasesClinGeneralSurg,Vol.17,No.6,Jun.2010e.为需进一步手术治疗创造条件12214,16。1.4观察指标①检测指标治疗前后APACHEⅡ评分、SAP的CT积分、WBC计数、总胆红素totalbilirubin,TBIL、AST、血糖bloodglucose,BG、淀粉酶amylase,AMS、脂肪酶lypase,LPS、C反应蛋白C2reactiveprotein,CRP、肿瘤坏死因子2αtumornecrosisfactor2α,TNF2α、血尿素氮bloodureanitrogen,BUN、肌酐creatinine,Cr及氧合指数PaO2/FiO2的变化。②转归情况腹痛缓解时间、开腹手术率、死亡率、死亡原因、治愈率、住院时间及住院费用。1.5统计学方法计量资料以x±s表示,计量资料的比较采用方差检验及t检验计数资料的比较采用卡方检验。采用SPSS13.0统计软件处理。检验水准α0.05。2结果2.1本组患者治疗方案的选择本组SAP患者均出现了2种或2种以上的病因和合并症,根据每例个体的病因、严重程度、病期及并发症的不同,在综合治疗的基础上联合2种或2种以上的微创方法进行了个体化治疗。综合治疗联合2种微创方法治疗33例,综合治疗联合3种微创方法治疗23例,综合治疗联合4种微创方法治疗8例,综合治疗联合5种微创方法治疗3例,详见图1。2.2本组患者治疗结果2.2.1手术前、后检测指标比较结果本组患者经治疗后,APACHEⅡ评分、CT积分、WBC计数、TBIL、AST、BG、AMS、LPS、CRP、BUN、TNF2α、Cr及PaO2/FiO2水平均得到明显改善P0.001,见表2。2.2.2治疗转归经多种微创方法联合个体化治疗后,本组治愈62例,死亡5例。腹痛缓解时间为20.17±14.16h、开腹手术率为6.04/67、死亡率为7.55/67、治愈率为92.562/67、住院时间为30.85±28.37d,住院费用为59295.78±34564.44元。本组5例死亡患者中,1例死于腹腔感染、出血及MODS,3例并发MODS而死亡,1例死于休克、心功能不全。2.2.3微创治疗的并发症内镜治疗患者中3例出现十二指肠乳头括约肌切口出血,经局部电凝止血并术后应用止血药物治疗,出血于术中或术后0.5h~2d停止。CT引导下穿刺抽液置管外引流患者中,8例感染性胰腺及胰周组织坏死患者引流效果差,反复堵管4例胰腺及胰周脓肿患者因为脓肿多腔而有分隔,转开腹手术3例,自动出院1例。本组患者无严重并发症发生。图1示本组SAP患者的多种微创方法联合个体化治疗方案。1ERCP/EST/ENBD脓肿穿刺床旁腹穿LC2RIVVH囊肿穿刺3RIVVHERCP/EST/ENBD脓肿穿刺床旁腹穿LC4RIVVHERCP/EST/ENBD囊肿穿刺床旁腹穿LC5RVVHLAI床旁腹穿6RVVHERCP/EST/ENBDLC7脓肿穿刺床旁腹穿LC8囊肿穿刺床旁腹穿LC9ERCP/EST/ENBDLAI床旁腹穿10ERCP/EST/ENBD囊肿穿刺脓肿穿刺床旁腹穿LC11RIVVHERCP/EST/ENBDLAI床旁腹穿12RIVVHLC13LAILPLD14RIVVH囊肿穿刺床旁腹穿15RIVVH囊肿穿刺床旁腹穿LC16RIVVHERCP/EST/ENBD17RIVVH脓肿穿刺18ERCP/EST/ENBD床旁腹穿LC19RIVVHERCP/EST/ENBD床旁腹穿LC20囊肿穿刺床旁腹穿21RIVVH床旁腹穿22ERCP/EST/ENBD床旁腹穿23RIVVHERCP/EST/ENBD床旁腹穿Fig.1Programsofmultipleminimallyinvasivetherapyandindivid2ualizedtreatmentsforpatientswithSAP.1ERCP/EST/ENBDpunctureofabscessPOALCbedsideabdominalparacentesisBAP2RIVVHpunctureofcystPOC3RIVVHERCP/EST/ENBDPOABAPLC4RIVVHERCP/EST/ENBDPOCBAPLC5RVVHLAIBAP6RVVHERCP/EST/ENBDLC7POABAPLC8POCBAPLC9ERCP/EST/ENBDLAIBAP10ERCP/EST/ENBDPOCPOABAPLC11RIVVHERCP/EST/ENBDLAIBAP12RIVVHLC13LAILPLD14RIVVHPOCBAP15RIVVHPOCBAPLC16RIVVHERCP/EST/ENBD17RIVVHPOA18ERCP/EST/ENBDBAPLC19RIVVHERCP/EST/ENBDBAPLC20POCBAP21RIVVHBAP22ERCP/EST/ENBDBAP23RIVVHERCP/EST/ENBDBAP885中国普外基础与临床杂志2010年6月第17卷第6期ChinJBasesClinGeneralSurg,Vol.17,No.6,Jun.2010表2SAP患者治疗前、后各项检测指标比较结果n67Table2Comparisonsofdetectedindexesbetweenpre2treatmentandpost2treatmentinpatientswithSAPn67指标Index治疗前Pre2treatment治疗后3Post2treatment3APACHEⅡ评分分APACHEⅡscorepoint14.9±4.95.5±2.2CT积分分CTscorepoint5.9±1.73.3±1.6WBC109/L15.3±4.67.1±1.4TBILμmol/L59.7±45.721.5±4.8ASTU/L236.6±98.9181.8±89.4BGmmol/L12.9±9.05.6±1.6AMSU/L1037.4±836.078.4±15.1LPSU/L1518.6±1040.397.0±13.3BUNmmol/L13.1±7.68.7±5.4Crμmol/L146.4±118.488.2±60.9CRPmg/L249.1±118.4117.9±63.2TNF2αpg/ml1101.12±186.14742.13±211.31PaO2/FiO2mmHg262.4±45.1205.3±47.1与治疗前比较,3P0.001Comparedwiththeindexesofpre2treatment,3P0.0013讨论20多年来SAP治疗的观念已发生了巨大改变,经历了手术治疗、中西医结合治疗、个体化综合治疗、多种微创方法联合个体化治疗SAP的重要阶段。人们认识到发生SAP时产生的SIRS可诱发MODS,传统的开腹手术操作对腹腔内的损伤无疑加重了全身循环、代谢的紊乱,打破了机体的防御机能,破坏局部及全身的防御屏障,导致并发症发生率及死亡率增高。SAP的发生往往有多种病因参与和伴有2种以上合并症。选择怎样一种既能根据SAP病因、严重程度、病期、合并症的不同,个体化调控全身炎症反应、及时解除病因和治疗合并症,又对机体打击甚小的治疗方法,一直以来是普外科医生研究的课题。10年来我院开展的多种微创方法联合个体化治疗SAP,使上述情况成为可能,为我院在治疗SAP方面提供了另一种新的思路和方法。本组病例中合并胆道梗阻者,入院后72h内联合行ERCP、EST和或ENBD清除胆道结石病因,通畅胆道引流,减少胆汁胰管返流,使患者病情立即改善,成功率可达9019,并发症有出血、血淀粉酶升高,均给予对症处理好转。由于行ERCP、EST和ENBD后,胆囊内的结石易脱落至胆管内,导致胰腺炎复发,因此在内镜治疗的基础上本组有18例胆囊结石患者联合LC,以防止胆源性胰腺炎复发20。本组早期合并SIRS者采用综合治疗联合LAI9211,由于经胰腺周围动脉将抗生素、生长抑素和扩血管等药物直接灌注到胰腺病变区域,增加了腺体区域血药浓度,对预防感染和病情加重21,预防小肠黏膜损伤、细菌移位22,抑制胰腺广泛的血管内凝血、阻止其从缺血到坏死的演变23,增加胰腺的灌注量,提高SAP的治疗效果非常重要24。对SIRS分别合并毛细血管渗透综合征、ARDS、ARF、胰性脑病、腹内高压、代谢性酸中毒、水电解质紊乱、高脂血症等,可联合早期RIVVH治疗。RIVVH能模拟肾脏对水和溶质的清除模式,持续、等渗、缓慢地清除机体内的水分和溶质,能通过滤过膜吸附、清除过度表达的TNF2α、白介素等细胞因子和炎性介质,调节机体的免疫失衡,纠正水电酸碱紊乱,快速降低血脂水平,控制高分解代谢,清除第三间隙过多的液体,改善肾、心、肺、脑等功能,保护重要脏器8。本组病例入院后均常规行CT、B超检查,发现腹腔内存在大量积液,伴不同程度的腹内压升高、腹胀、心慌、气紧者,在行RIVVH或LAI的同时联合LPLD15或床旁行经皮穿刺置管引流,目的是有效地带走腹腔内的含有消化酶性和炎性介质等物质的毒液,减少毒性产物的吸收,减轻机体炎症反应,缓解症状,阻止SAP的进一步发展。CT图像解剖定位清晰直观,对胰腺及胰周组织的局部并发症诊断率高。与B超相比,它能准确定位进入路线、置管深度,可有效避开血管、胸膜腔、内脏等重要的中间结构。本组中在治疗过程中出现早期的急性体液积聚,中晚期的胰腺及胰周组织假性囊肿、脓肿者,联合了CT引导下穿刺抽液置管外引流,8048/60达到治愈目的,另外2012/60CT引导下穿刺引流效果欠佳,但是该方法部分缓解了患者的症状、体征,改善了全身状况,为开腹手术争取了时间,避免全身炎症反应期对机体的进一步干扰。联合此方法还能及时诊断是否存在胰腺及胰周组织的感染,为抗感染提供确凿的依据12214。本组采用以上多种微创方法联合个体化治疗SAP,既能及时去除病因和同时治疗2种以上并发症,又不加重机体的炎症反应,具有良好的协同作用,使SIRS得到控制,腹痛缓解较快,APACHEⅡ评分、CT积分、WBC、TBIL、AST、BG、AMS、LPS、CRP、TNF2α、BUN、Cr及PaO2/FiO2水平相比于治疗前改善明显,改善了我院治疗SAP的总体预后,使治愈率达到92.5。多种微创方法联合个体化治疗SAP,是现代科技和社会发展的必然,随着985中国普外基础与临床杂志2010年6月第17卷第6期ChinJBasesClinGeneralSurg,Vol.17,No.6,Jun.2010对SAP发病机理研究不断深入,我们相信多种微创方法联合个体化治疗SAP将会被更加广泛地应用。值得注意的是,微创技术虽然创伤小、并发症少,但均属有创操作,技术要求高,必须严格掌握各种适应证。因为RIVVH、LAI需要经血管穿刺置管,易引起局部血肿和或导管源性的全身感染相关并发症等LPLD与传统的开腹手术相比无大样本的临床试验25,仍有许多问题值得商榷内镜技术适用于胆道结石位置较低的患者,对多发结石处理困难,不必要的十二指肠乳头切开,可导致胆道屏障的功能降低或将细菌带入胆道,少数患者内镜插管困难,术者掌握该技术难度大CT引导下穿刺抽液置管外引流,需要在有经验的影像科医生配合下进行,有时还会出现由于导管太细、坏死组织黏稠等原因致引流液不易引出等情况。强调多种微创方法联合个体化治疗并不意味着完全否定外科手术治疗,本组开腹手术率为6.0,Bagnenko等26对不同临床阶段的SAP采用不同治疗方法进行的评估认为,在预防发生内毒素性休克的前提下宜采取传统的开腹手术。4参考文献1中华医学会外科学分会胰腺外科学组.重症急性胰腺炎诊治指南J.中华外科杂志,200745117272729.2KnausWA,DraperEA,WagnerDP,etal.APACHEⅡaseverityofdiseaseclassificationsystemJ.CritCareMed,198513108182829.3于澜,姚欣敏,胡先典,等.经内镜治疗急性胆源性胰腺炎30例报道J.中国普外基础与临床杂志,20071443962398.4于澜,姚欣敏,胡先典,等.经内镜治疗急性胆源性胰腺炎的临床研究J.四川医学,20093057072709.5刘大为.外科重症病人的血液净化治疗J.中国实用外科杂志,20082864272428.6杜斌.非肾性疾病的血液滤过适应证和治疗目标探讨J.中国实用外科杂志,20082864312433.7汤耀卿.重症急性胰腺炎的血液滤过治疗J.中国实用外科杂志,20082864432445.8姚欣敏,刘牧,李云涛,等.早期反复间断血滤治疗重症急性胰腺炎的临床研究J.中国普外基础与临床杂志,20081553522357.9姚欣敏,黄江涛.区域动脉灌注治疗重症急性胰腺炎J.四川医学,20022366022603.10张抒,罗静,姚欣敏,等.体外药盒置入胰腺区域动脉灌注治疗重症急性胰腺炎30例临床分析J.中国普外基础与临床杂志,20031065452547.11黄江涛,姚欣敏,曹扬,等.体外药盒置入胰腺区域动脉灌注治疗重症急性胰腺炎临床研究J.实用医院临床杂志,20096287288.12罗静,彭秋生,姚欣敏.CT引导下经皮穿刺引流诊治急性胰腺炎局部并发症附23例报告J.胰腺病学,2007742512252.13罗静,彭秋生,姚欣敏.CT引导下经皮穿刺抽液引流诊治急性胰腺炎局部并发症附24例报告J.华西医学,20072247352737.14姚欣敏,于澜,张抒,等.CT引导下经皮穿刺诊治重症急性胰腺炎局部并发症的临床研究附43例报道J.中国普外基础与临床杂志,20081585602563.15黄江涛,胡先典.腹腔镜下置管灌洗引流在重症急性胰腺炎早期治疗中的体会J.四川医学,20072844192421.16许持卫,吕海波,周翔平.CT引导下经皮急性胰腺炎急性液体聚集穿刺置管引流术J.实用放射学杂志,20082422092210,214.17RicciF,CastaldiniG,deManzoniG,etal.Treatmentofgallstonepancreatitissix2yearexperienceinasinglecenter.J.WorldJSurg,200226185290.18IsogaiM,YamaguchiA,HaradaT,etal.Cholangitisscoreascoringsystemtopredictseverecholangitisingallstonepan2creatitisJ.JHepatobiliaryPancreatSurg,200291982104.19孔瑞,孙备.重症急性胰腺炎微创治疗的研究进展J.国外医学外科学分册,20053264262429.20KraasE,FrauenschuhD.SurgeryofthegallbladderandbileductsbyminimallyinvasivesurgeryJ.Chirurg,20017243782388.21HayashiJ,KawaradaY,IsajiS,etal.Therapeuticeffectsofcontinuousintraarterialantibioticinfusioninpreventingpan2creaticinfectioninexperimentalacutenecrotizingpancreatitisJ.Pancreas,19961321842192.22TakagiK,IsajiS.Therapeuticefficacyofcontinuousarterialinfusionofanantibioticandaproteaseinhibitorviathesupe2riormesentericarteryforacutepancreatitisinananimalmod2elJ.Pancreas,20002132792289.23TakedaK.ContinuousregionalarterialinfusionofproteaseinhibitorandantibioticforsevereacutepancreatitisJ.NNipponRinsho,20046211210122107.24BanerjeeAK,SteeleRJ.Currentviewsonthepathophysiolo2gyofacutebiliarypancreatitisJ.Gut,19953668032805.25Espaa2GómezMN,PantojaJP,HerreraMF.LaparoscopicsurgeryofpancreasJ.RevGastroenterolMex,200469Suppl184290.26BagnenkoSF,TolstoǐAD,RukhliadaNV,etal.MinimallyinvasivetechnologiesinthetreatmentofsevereformsofacutepancreatitisatvariousperiodsofthediseaseJ.VestnKhirImIIGrek,2002161630234.2009212208,2010205226修回本文编辑蔡昕095中国普外基础与临床杂志2010年6月第17卷第6期ChinJBasesClinGeneralSurg,Vol.17,No.6,Jun.2010

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