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多种微创方法联合个体化治疗重症急性胰腺炎.pdf

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多种微创方法联合个体化治疗重症急性胰腺炎.pdf

论著【文章编号】10079424201006058605多种微创方法联合个体化治疗重症急性胰腺炎△姚欣敏3,李云涛3,黄德全3,曹扬3,张抒3,杨一邨3,黄江涛3,于澜3,肖渝清3,彭秋生3,蒲光春3,许持卫3,龚容3【摘要】目的分析多种微创方法联合个体化治疗重症急性胰腺炎SEVEREACUTEPANCREATITIS,SAP的价值。方法总结我院1998年9月至2008年10月期间收治的67例SAP患者的临床资料,均采用多种微创方法联合个体化治疗的方案。检测患者治疗前、后APACHEⅡ评分、CT积分、WBC计数、总胆红素、AST、血糖、淀粉酶、脂肪酶、C反应蛋白、肿瘤坏死因子2Α、血尿素氮、肌酐及氧合指数PAO2/FIO2的变化,并记录腹痛缓解时间、开腹手术率、死亡率、治愈率,住院时间、住院费用等。结果本组患者经治疗后各项检测指标均较治疗前明显改善P0001。腹痛缓解时间为20171416H,开腹手术率为604/67,死亡率为755/67,治愈率为92562/67,住院时间30852837D,住院费用59295783456444元。结论针对SAP患者每例个体的不同病因、严重程度、病期及合并症采用多种微创方法联合个体化治疗,可明显改善各项检测指标,提高治愈率。【关键词】重症急性胰腺炎;多种微创方法;联合;个体化治疗【中图分类号】R65751【文献标识码】AMULTIPLEMINIMALLYINVASIVETHERAPYANDINDIVIDUALIZEDTREATMENTSCOMBINATIONFORPATIENTSWITHSEVEREACUTEPAN2CREATITISYAOXIN2MIN3,LIYUN2TAO3,HUANGDE2QUAN3,CAOYANG3,ZHANGSHU3,YANGYI2CUN3,HUANGJIANG2TAO3,YULAN3,XIAOYU2QING3,PENGQIU2SHENG3,PUGUANG2CHUN3,XUCHI2WEI3,GONGRONG33DEPART2MENTOFGENERALSURGERY,THETHIRDPEOPLE’SHOSPITALOFCHENGDUCITY,CHENGDU610031,CHINACORRESPONDINGAUTHORYAOXIN2MIN,E2MAILXINMIN_YAO163COM【ABSTRACT】OBJECTIVETOEVALUATETHEEFFICACYOFMULTIPLEMINIMALLYINVASIVETHERAPYANDINDIVIDUALIZEDTREAT2MENTSCOMBINATIONINSEVEREACUTEPANCREATITISMETHODSTHEDATAOFSIXTY2SEVENPATIENTSWITHSEVEREACUTEPANCRE2ATITISBETWEENSEPTEMBER1998ANDOCTOBER2008UNDERGOINGMULTIPLEMINIMALLYINVASIVETHERAPYANDINDIVIDUALIZEDTREATMENTSWEREANALYZEDRETROSPECTIVELYTHECHANGESOFAPACHEⅡSCORE,CTSCORE,WBCCOUNT,TOTALBILIRU2BIN,AST,BLOODGLUCOSE,AMYLASE,LYPASE,C2REACTIVEPROTEIN,TUMORNECROSISFACTOR2Α,BLOODUREANITROGEN,CREATI2NINE,ANDOXYGENATIONINDEXPAO2/FIO2WEREOBSERVEDANDCOMPAREDBETWEENBEFOREANDAFTERTREATMENTTIMEOFABDOMINALPAINRELIEVED,LAPAROTOMYRATE,MORTALITYRATE,RECOVERYRATE,HOSPITALSTAY,ANDCOSTOFHOSPITALIZATIONWEREALSOOBSERVEDRESULTSALLTHEDETECTEDINDEXESIMPROVEDSIGNIFICANTLYAFTERTREATMENTSCOMPAREDWITHTHOSEBEFORETREATMENTSP0001TIMEOFABDOMINALPAINRELIEVEDWAS20171416HLAPAROTOMYRATEWAS604/67MORTALITYRATEWAS755/67RECOVERYRATEWAS92562/67HOSPITALSTAYWAS30852837DANDCOSTOFHOSPITALIZATIONWAS59295783456444YUANCONCLUSIONSMULTIPLEMINIMALLYINVASIVETHERAPYANDINDIVIDUALIZEDTREATMENTSFORCASESOFSEVEREACUTEPANCREATITISWITHDIFFERENTCAUSES,COURSE,SEVERITYOFDISEASE,ANDCOMPLICATIONS,COULDSIGNIFICANTLYIMPROVETHECLINICALINDEXESANDRECOVERYRATEOFSEVEREACUTEPANCREATITIS【KEYWORDS】SEVEREACUTEPANCREATITIS;MULTIPLEMINIMALLYINVASIVETHERAPY;COMBINED;INDIVIDUALIZEDTREAT2MENT【FOUNDATIONITEM】PROJECTOFPUBLICHEALTHDEPARTMENTOFSICHUANPROVINCENO08004210年来,随着我院对重症急性胰腺炎SEVEREACUTEPANCREATITIS,SAP发病机理的深入研究,“个【基金项目】△四川省卫生厅课题项目编号080042【作者单位】3成都市第三人民医院普外科成都610031【通讯作者】姚欣敏,E2MAILXINMIN_YAO163COM【作者简介】姚欣敏1955年,女,河北省邢台人,本科,教授,主任医师,主要从事肝胆胰和乳腺的临床工作。体化综合治疗”的广泛应用,介入、血液净化、影像学、内镜、腔镜等技术的迅速发展,为我院开展多种微创方法联合个体化治疗SAP创造了良好的条件,使我院SAP治愈率显著提高,现报道如下。1资料与方法11一般资料685中国普外基础与临床杂志2010年6月第17卷第6期CHINJBASESCLINGENERALSURG,VOL17,NO6,JUN2010统计我院1998年9月至2008年10月期间采用多种微创方法联合个体化治疗的SAP患者,资料完整者67例,其中男48例,女19例;年龄424116岁;均符合2007年中华医学会外科学分会胰腺外科学组SAP临床诊断标准1。APACHEⅡ评分214949分。本组患者病因及合并症情况见表1。表1本组SPA患者病因及合并症N67TABLE1ETIOPATHOGENISISANDCOMPLICATIONSOFPATIENTSWITHSAPN67项目ITEM例CASE病因ETIOPATHOGENISIS胆源性CAUSEOFCHOLECYST35522乙醇性胆源性CAUSEOFALCOHOLANDCHOLECYST15224高脂性CAUSEOFHIGHAXUNGIA17254合并症COMPLICATIONS全身性炎症反应综合征SYSTEMICINFLAMMATORYRESPONSESYNDROME67100细菌培养阳性POSITIVEOFBACTERIACULTURE24358胸水HYDROTHORAX53791腹水ABDOMINALDROPSY58866急性呼吸窘迫综合征ACUTERESPIRATORYDISTRESSSYNDROME26388急性肾功能衰竭ACUTERENALFAILURE14209腹内高压HIGHPRESSUREINABDOMINALCAVITY40597毛细血管渗透综合征DIOSMOSISSYNDROMEOFMICRANGIUM26388休克SHOCK1725412治疗方法121综合治疗本研究的综合治疗方法包括锁骨下静脉穿刺置管、禁食、持续胃肠减压、解痉止痛、抑制胰腺分泌、预防应激性溃疡发生、改善微循环障碍、氧疗和或机械通气、早期液体复苏、纠正代谢性酸中毒和水电解质紊乱、预防或抗感染、营养支持等。常规中药胃管注入和或灌肠,促进胃肠功能恢复等。122多种微创方法联合个体化治疗①根据病因治疗。A胆源性SAP患者采用综合治疗联合内镜下逆行胰胆管造影术ENDOSCOPICRETROGRADECHOLANGIOPANCREATOGRAPHY,ERCP、内窥镜下括约肌切开术ENDOSCOPICSPHINCTEROTOMY,EST和或内镜下鼻胆管引流ENDOSCOPICNASOBILIARYDRAIN2AGE,ENBD治疗3,4,合并胆囊结石者出院前联合腹腔镜胆囊切除术LAPAROSCOPICCHOLECYSTECTOMY,LC。B高脂血症引起的SAP采用综合治疗联合反复间断血滤REPEATEDINTERMITTENTVENO2VENOUSHEMOFILTRATION,RIVVH治疗527。C乙醇性SAP患者予综合治疗或综合治疗联合RIVVH8及综合治疗联合区域动脉灌注LOCALARTERIALINFUSION,LAI治疗9211。D怀疑胰腺及胰周组织早期有感染者行综合治疗联合CT引导下经皮穿刺明确诊断,为合理应用抗生素提供依据12214。②根据合并症治疗。A早期合并SIRS者采用综合治疗联合体外药盒置入胰腺LAI治疗9211。B进一步出现毛细血管渗透综合征、休克、ARDS、ARF、胰性脑病、腹内高压、代谢性酸中毒、水电解质紊乱者,采用综合治疗联合RIVVH治疗528。C合并腹腔大量积液者采用综合治疗联合腹腔镜下置管灌洗引流LAPAROSCOPICPERITONEALLAVAGEANDDRAINAGE,LPLD15或综合治疗联合床旁经皮穿刺置管腹腔引流治疗。D合并胰腺及胰周组织早期出现的大量体液聚积伴心慌气急,或中晚期出现的囊肿、脓肿者采用综合治疗联合CT引导下经皮穿刺、置管引流治疗12216。13微创方法的指征131ERCP、EST和或ENBD①发病48H内17;②体温≥38℃;③血清胆红素≥22MG/L;④胆管扩张直径11MM;⑤B超提示胆管结石。后4项指标中3项及以上阳性者,应行急诊内镜治疗18。132RIVVH①APACHEⅡ评分≥8分;②发病72H内;③无严重的慢性房颤和出血倾向;④入院时无胰腺及胰周感染;⑤无胆管梗阻;⑥有胆管梗阻者先行ERCP或EST解除梗阻和或ENBD引流8。133LAI①SAP的急性反应期;②无凝血功能障碍者;③无多器官功能不全综合征MULTIPLEORGANDYSFUNCTIONSYNDROME,MODS9211。134LPLD及床旁经皮穿刺置管腹腔引流术①距发病1~5D;②B超、CT显示胰周及腹腔、盆腔内有较多积液;③腹腔穿刺出血性液体,所含淀粉酶高于血中含量;④存在腹膜炎体征;⑤有胰外器官损害表现15。135CT引导下胰腺及胰周组织经皮穿刺①经皮诊断性穿刺A病程进入感染期发病2周左右;B腹胀明显、有压痛,中上腹有包块;CBALTHAZARCT分级为D、E级,有气泡征;D病情恶化或出现器官功能不全;E发热体温38℃、血白细胞明显升高12109/L。②经皮穿刺、置管引流术A有明显症状的急性胰周积液;B6CM的假性胰腺囊肿;C包裹性积液有感染证据;D胰腺及胰周组织脓肿;785中国普外基础与临床杂志2010年6月第17卷第6期CHINJBASESCLINGENERALSURG,VOL17,NO6,JUN2010E为需进一步手术治疗创造条件12214,16。14观察指标①检测指标治疗前后APACHEⅡ评分、SAP的CT积分、WBC计数、总胆红素TOTALBILIRUBIN,TBIL、AST、血糖BLOODGLUCOSE,BG、淀粉酶AMYLASE,AMS、脂肪酶LYPASE,LPS、C反应蛋白C2REACTIVEPROTEIN,CRP、肿瘤坏死因子2ΑTUMORNECROSISFACTOR2Α,TNF2Α、血尿素氮BLOODUREANITROGEN,BUN、肌酐CREATININE,CR及氧合指数PAO2/FIO2的变化。②转归情况腹痛缓解时间、开腹手术率、死亡率、死亡原因、治愈率、住院时间及住院费用。15统计学方法计量资料以XS表示,计量资料的比较采用方差检验及T检验;计数资料的比较采用卡方检验。采用SPSS130统计软件处理。检验水准Α005。2结果21本组患者治疗方案的选择本组SAP患者均出现了2种或2种以上的病因和合并症,根据每例个体的病因、严重程度、病期及并发症的不同,在综合治疗的基础上联合2种或2种以上的微创方法进行了个体化治疗。综合治疗联合2种微创方法治疗33例,综合治疗联合3种微创方法治疗23例,综合治疗联合4种微创方法治疗8例,综合治疗联合5种微创方法治疗3例,详见图1。22本组患者治疗结果221手术前、后检测指标比较结果本组患者经治疗后,APACHEⅡ评分、CT积分、WBC计数、TBIL、AST、BG、AMS、LPS、CRP、BUN、TNF2Α、CR及PAO2/FIO2水平均得到明显改善P0001,见表2。222治疗转归经多种微创方法联合个体化治疗后,本组治愈62例,死亡5例。腹痛缓解时间为20171416H、开腹手术率为604/67、死亡率为755/67、治愈率为92562/67、住院时间为30852837D,住院费用为59295783456444元。本组5例死亡患者中,1例死于腹腔感染、出血及MODS,3例并发MODS而死亡,1例死于休克、心功能不全。223微创治疗的并发症内镜治疗患者中3例出现十二指肠乳头括约肌切口出血,经局部电凝止血并术后应用止血药物治疗,出血于术中或术后05H~2D停止。CT引导下穿刺抽液置管外引流患者中,8例感染性胰腺及胰周组织坏死患者引流效果差,反复堵管;4例胰腺及胰周脓肿患者因为脓肿多腔而有分隔,转开腹手术3例,自动出院1例。本组患者无严重并发症发生。图1示本组SAP患者的多种微创方法联合个体化治疗方案。1ERCP/EST/ENBD脓肿穿刺床旁腹穿LC;2RIVVH囊肿穿刺;3RIVVHERCP/EST/ENBD脓肿穿刺床旁腹穿LC;4RIVVHERCP/EST/ENBD囊肿穿刺床旁腹穿LC;5RVVHLAI床旁腹穿;6RVVHERCP/EST/ENBDLC;7脓肿穿刺床旁腹穿LC;8囊肿穿刺床旁腹穿LC;9ERCP/EST/ENBDLAI床旁腹穿;10ERCP/EST/ENBD囊肿穿刺脓肿穿刺床旁腹穿LC;11RIVVHERCP/EST/ENBDLAI床旁腹穿;12RIVVHLC;13LAILPLD;14RIVVH囊肿穿刺床旁腹穿;15RIVVH囊肿穿刺床旁腹穿LC;16RIVVHERCP/EST/ENBD;17RIVVH脓肿穿刺;18ERCP/EST/ENBD床旁腹穿LC;19RIVVHERCP/EST/ENBD床旁腹穿LC;20囊肿穿刺床旁腹穿;21RIVVH床旁腹穿;22ERCP/EST/ENBD床旁腹穿;23RIVVHERCP/EST/ENBD床旁腹穿FIG1PROGRAMSOFMULTIPLEMINIMALLYINVASIVETHERAPYANDINDIVID2UALIZEDTREATMENTSFORPATIENTSWITHSAP1ERCP/EST/ENBDPUNCTUREOFABSCESSPOALCBEDSIDEABDOMINALPARACENTESISBAP;2RIVVHPUNCTUREOFCYSTPOC;3RIVVHERCP/EST/ENBDPOABAPLC;4RIVVHERCP/EST/ENBDPOCBAPLC;5RVVHLAIBAP;6RVVHERCP/EST/ENBDLC;7POABAPLC;8POCBAPLC;9ERCP/EST/ENBDLAIBAP;10ERCP/EST/ENBDPOCPOABAPLC;11RIVVHERCP/EST/ENBDLAIBAP;12RIVVHLC;13LAILPLD;14RIVVHPOCBAP;15RIVVHPOCBAPLC;16RIVVHERCP/EST/ENBD;17RIVVHPOA;18ERCP/EST/ENBDBAPLC;19RIVVHERCP/EST/ENBDBAPLC;20POCBAP;21RIVVHBAP;22ERCP/EST/ENBDBAP;23RIVVHERCP/EST/ENBDBAP885中国普外基础与临床杂志2010年6月第17卷第6期CHINJBASESCLINGENERALSURG,VOL17,NO6,JUN2010表2SAP患者治疗前、后各项检测指标比较结果N67TABLE2COMPARISONSOFDETECTEDINDEXESBETWEENPRE2TREATMENTANDPOST2TREATMENTINPATIENTSWITHSAPN67指标INDEX治疗前PRE2TREATMENT治疗后3POST2TREATMENT3APACHEⅡ评分分APACHEⅡSCOREPOINT149495522CT积分分CTSCOREPOINT59173316WBC109/L153467114TBILΜMOL/L59745721548ASTU/L23669891818894BGMMOL/L129905616AMSU/L103748360784151LPSU/L1518610403970133BUNMMOL/L131768754CRΜMOL/L14641184882609CRPMG/L249111841179632TNF2ΑPG/ML110112186147421321131PAO2/FIO2MMHG26244512053471与治疗前比较,3P0001COMPAREDWITHTHEINDEXESOFPRE2TREATMENT,3P00013讨论20多年来SAP治疗的观念已发生了巨大改变,经历了手术治疗、中西医结合治疗、个体化综合治疗、多种微创方法联合个体化治疗SAP的重要阶段。人们认识到发生SAP时产生的SIRS可诱发MODS,传统的开腹手术操作对腹腔内的损伤无疑加重了全身循环、代谢的紊乱,打破了机体的防御机能,破坏局部及全身的防御屏障,导致并发症发生率及死亡率增高。SAP的发生往往有多种病因参与和伴有2种以上合并症。选择怎样一种既能根据SAP病因、严重程度、病期、合并症的不同,个体化调控全身炎症反应、及时解除病因和治疗合并症,又对机体打击甚小的治疗方法,一直以来是普外科医生研究的课题。10年来我院开展的多种微创方法联合个体化治疗SAP,使上述情况成为可能,为我院在治疗SAP方面提供了另一种新的思路和方法。本组病例中合并胆道梗阻者,入院后72H内联合行ERCP、EST和或ENBD清除胆道结石病因,通畅胆道引流,减少胆汁胰管返流,使患者病情立即改善,成功率可达9019,并发症有出血、血淀粉酶升高,均给予对症处理好转。由于行ERCP、EST和ENBD后,胆囊内的结石易脱落至胆管内,导致胰腺炎复发,因此在内镜治疗的基础上本组有18例胆囊结石患者联合LC,以防止胆源性胰腺炎复发20。本组早期合并SIRS者采用综合治疗联合LAI9211,由于经胰腺周围动脉将抗生素、生长抑素和扩血管等药物直接灌注到胰腺病变区域,增加了腺体区域血药浓度,对预防感染和病情加重21,预防小肠黏膜损伤、细菌移位22,抑制胰腺广泛的血管内凝血、阻止其从缺血到坏死的演变23,增加胰腺的灌注量,提高SAP的治疗效果非常重要24。对SIRS分别合并毛细血管渗透综合征、ARDS、ARF、胰性脑病、腹内高压、代谢性酸中毒、水电解质紊乱、高脂血症等,可联合早期RIVVH治疗。RIVVH能模拟肾脏对水和溶质的清除模式,持续、等渗、缓慢地清除机体内的水分和溶质,能通过滤过膜吸附、清除过度表达的TNF2Α、白介素等细胞因子和炎性介质,调节机体的免疫失衡,纠正水电酸碱紊乱,快速降低血脂水平,控制高分解代谢,清除第三间隙过多的液体,改善肾、心、肺、脑等功能,保护重要脏器8。本组病例入院后均常规行CT、B超检查,发现腹腔内存在大量积液,伴不同程度的腹内压升高、腹胀、心慌、气紧者,在行RIVVH或LAI的同时联合LPLD15或床旁行经皮穿刺置管引流,目的是有效地带走腹腔内的含有消化酶性和炎性介质等物质的毒液,减少毒性产物的吸收,减轻机体炎症反应,缓解症状,阻止SAP的进一步发展。CT图像解剖定位清晰直观,对胰腺及胰周组织的局部并发症诊断率高。与B超相比,它能准确定位进入路线、置管深度,可有效避开血管、胸膜腔、内脏等重要的中间结构。本组中在治疗过程中出现早期的急性体液积聚,中晚期的胰腺及胰周组织假性囊肿、脓肿者,联合了CT引导下穿刺抽液置管外引流,8048/60达到治愈目的,另外2012/60CT引导下穿刺引流效果欠佳,但是该方法部分缓解了患者的症状、体征,改善了全身状况,为开腹手术争取了时间,避免全身炎症反应期对机体的进一步干扰。联合此方法还能及时诊断是否存在胰腺及胰周组织的感染,为抗感染提供确凿的依据12214。本组采用以上多种微创方法联合个体化治疗SAP,既能及时去除病因和同时治疗2种以上并发症,又不加重机体的炎症反应,具有良好的协同作用,使SIRS得到控制,腹痛缓解较快,APACHEⅡ评分、CT积分、WBC、TBIL、AST、BG、AMS、LPS、CRP、TNF2Α、BUN、CR及PAO2/FIO2水平相比于治疗前改善明显,改善了我院治疗SAP的总体预后,使治愈率达到925。多种微创方法联合个体化治疗SAP,是现代科技和社会发展的必然,随着985中国普外基础与临床杂志2010年6月第17卷第6期CHINJBASESCLINGENERALSURG,VOL17,NO6,JUN2010对SAP发病机理研究不断深入,我们相信多种微创方法联合个体化治疗SAP将会被更加广泛地应用。值得注意的是,微创技术虽然创伤小、并发症少,但均属有创操作,技术要求高,必须严格掌握各种适应证。因为RIVVH、LAI需要经血管穿刺置管,易引起局部血肿和或导管源性的全身感染相关并发症等;LPLD与传统的开腹手术相比无大样本的临床试验25,仍有许多问题值得商榷;内镜技术适用于胆道结石位置较低的患者,对多发结石处理困难,不必要的十二指肠乳头切开,可导致胆道屏障的功能降低或将细菌带入胆道,少数患者内镜插管困难,术者掌握该技术难度大;CT引导下穿刺抽液置管外引流,需要在有经验的影像科医生配合下进行,有时还会出现由于导管太细、坏死组织黏稠等原因致引流液不易引出等情况。强调“多种微创方法联合个体化治疗”并不意味着完全否定外科手术治疗,本组开腹手术率为60,BAGNENKO等26对不同临床阶段的SAP采用不同治疗方法进行的评估认为,在预防发生内毒素性休克的前提下宜采取传统的开腹手术。4参考文献1中华医学会外科学分会胰腺外科学组重症急性胰腺炎诊治指南J中华外科杂志,2007;451172727292KNAUSWA,DRAPEREA,WAGNERDP,ETALAPACHEⅡASEVERITYOFDISEASECLASSIFICATIONSYSTEMJCRITCAREMED,1985;131081828293于澜,姚欣敏,胡先典,等经内镜治疗急性胆源性胰腺炎30例报道J中国普外基础与临床杂志,2007;14439623984于澜,姚欣敏,胡先典,等经内镜治疗急性胆源性胰腺炎的临床研究J四川医学,2009;30570727095刘大为外科重症病人的血液净化治疗J中国实用外科杂志,2008;28642724286杜斌非肾性疾病的血液滤过适应证和治疗目标探讨J中国实用外科杂志,2008;28643124337汤耀卿重症急性胰腺炎的血液滤过治疗J中国实用外科杂志,2008;28644324458姚欣敏,刘牧,李

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