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交感皮肤反应评估补阳还五汤加减治疗糖尿病自主神经病变

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交感皮肤反应评估补阳还五汤加减治疗糖尿病自主神经病变

橡木地板亿牌地板白沙洲大道烽火家美205金刚柚木番龙眼榆木实木地板实木地板亿牌制造武昌白沙洲烽火南湖15172411677交感皮肤反应评估补阳还五汤加减治疗糖尿病自主神经病变王厹东摘要目的运用交感皮肤反应SSR研究补阳还五汤加减治疗糖尿病自主神经病变DAN的临床疗效。方法47例糖尿病患者和30例健康者分别进行SSR测定。将其中检得检得36例糖尿病自主神经病变患者按交感皮肤反应可引出波形者28例随机分为两组,治疗组15例予补阳还五汤加减汤剂和甲钴胺口服,对照组13例以相同剂量甲钴胺治疗。结果糖尿病患者自主神经功能检测中交感皮肤反应异常率为63,SSR波潜伏期明显延长或缺失,波幅降低。治疗组和治疗对照组与健康对照组潜伏期测定相比差异有显著意义P<0.01。补阳还五汤加减可不同程度地减轻病人的肢体麻木、疼痛及发凉等临床症状,减轻DAN之发作性晕厥、眩晕、心悸、多汗等临床症状,SSR波潜伏期也有明显改善,治疗前后相比差异有显著意义P<0.001,与甲钴胺治疗组对比差异有显著意义P<0.001。治疗过程中均未发现明显不良反应。结论补阳还五汤加减治疗糖尿病自主神经病变有效,SSR可作为评估临床疗效的参考指标。关键词糖尿病自主神经病变补阳还五汤交感皮肤反应EvaluationofsympatheticskinresponseonthetreatmentofdiabeticautonomicneuropathywithModifiedBuyangHuanwuDecoctionWANGQiudong,ZHAOHong,ZHUANGGuofang.DepartmentofNeurologyandNeuroelectrophysiologicalResearchofTraditionalChineseandWesternMedicine,PuDongNewAreaHospitalofTCM,ShangHai201200,China.YueYangHospitalofIntegratedTraditionalandWesternMedicineZHAOHongCorrespondingAuthorWangQiudong,Zipcode201200,PudongNewAreaofShanghaiChineseMedicineHospitalDepartmentofNeurology.Emaildrwangqiudongyahoo.com.cnKeywordsSympatheticskinresponseDiabeticautonomicneuropathyBuyangHuanwuDecoctionABSTRACTObjectiveToevaluatetheefficacyofModifiedBuyangHuanwuDecoctioninthetreatmenton15patientswithdiabeticautonomicneuropathydiagnosticvalueofautonomicnervefunctiontestsfordetectingtheearlydiabeticautonomicdysfunction.MethodsSympatheticskinresponsetestwereperformedin47typeⅡdiabeticpatients,andtheirresultswerecomparedandanalyzedwiththoseof30healthyvolunteers.Absenceoftheresponseswasfoundin8patientsremarkablydecreasedinamplitude.Theabnormalratiowas63.Conductingpreandpostclinicalevaluationson15/13patientswithdiabeticautonomicneuropathyandmeasuringtheirlatencyandamplitude.Electricstimulationwasappliedtomediannerveandresponsewasrecordedsimultaneouslyatcontralateralpalm.ResultsTherewassignificantdifferencebetweendiabeticpatientsandhealthyvolunteersforsympatheticskinresponsetestP0.05.BuyangHuanwuDecoctionreducedthepatientsclinicalsymptomssuchaslimbnumbness,painandcold.Inaddition,itcouldreducetheonsetofsyncope,dizziness,palpitationsandhyperhidrosis.Thelatenciesofsympatheticskinresponsearesignificantlyimproved.28patientswerefollowedupfor8weeks.SSRlatencyweredeterminedatbaselineand8weeksaftertherapy.After8weekstherapy,BuyangHuanwuDecoctiongroupsignificantlyimprovedthelatenciesofSSR.Therearesignificantdifferencesbetweentwogroupsofupperlimb1.596±0.095,1.763±0.577,P0.001andlowerlimbs2.326±0.230,2.553±0.170,P0.013.After8weekstherapy,BuyangHuanwuDecoctiontreatmentgroupwasloweredupperlimbSSRlatencymorethanthatofmecobalamincontrolgroupsignificantly0.134±0.037,0.019±0.005,P0.001,itisalsothecaseoflowerextremity0.202±0.058s,0.056±0.016,P0.003.NoobviousADRswereobservedduringtreatment.ConclusionSympatheticskinresponsetestcanbeconsideredasausefulcomplementarymethodindetectingearlydiabeticautonomicdisorders,anditisrecommendedforscreeningdiabeticpatients.Insomeextent,thelatenciesofSSRaresignificantlyimprovedbyBuyangHuanwuDecoctiontreatment.ModifiedBuyangHuanwuDecoctioniseffectiveintreatmentofdiabeticautonomicneuropathy.Theconvenience,noninvasivenessandrepeatabilityofSSRallrecommenditasaveryimportantdiagnosticmethodofautonomicnervedysfunction.作者单位201200上海,上海市浦东新区中医医院神经内科、中西医结合神经电生理研究室王厹东,庄国芳通讯作者王厹东,邮编201200,Emaildrwangqiudongyahoo.com.cn基金项目上海市浦东新区中医领军型人才培养计划资助项目PWZ200820105糖尿病自主神经病变diabeticautonomicneuropathy,DAN是糖尿病慢性并发症之一,常和糖尿病周围神经病变等共存。近年来糖尿病自主神经病变已愈受重视,但其诊断率很低,发病机制尚未完全阐明,缺乏有效治疗手段。我们于2006年2月~2008年10月以补阳还五汤加减治疗非胰岛素依赖型糖尿病并发自主神经功能损害为主的糖尿病自主神经病变15例,并以交感皮肤反应Sympatheticskinresponse,SSR评估其临床疗效,现报告如下。1.资料与方法1.1.一般资料所有病例均来源于我院神经内科门诊患者,47例糖尿病患者进行SSR测定,将其中检得36例糖尿病自主神经病变患者按交感皮肤反应可引出波形者28例随机分为两组,8周的随机、对照的临床治疗观察。治疗组15例,男9例,女6例年龄37~61岁,平均(51.2±10.1)岁,并发症病程最短的6个月,最长10年,平均4.5±1.6年。治疗对照组13例,男9例,女7例,年龄40~63,平均53.1±11.3岁,并发症病程最短的5个月,最长的11年,平均4.3±2.4年。两组患者的年龄、性别、并发症的病程及治疗前空腹血糖、临床症状积分和交感皮肤反应比较,经统计学χ2及t检验处理差异无显著性(P0.05),具有可比性。健康对照组共30名,年龄3070岁(54.6±7.9)岁,其中男16名,女14名。均经严格病史询问,无糖尿病、心、肺、橡木地板亿牌地板白沙洲大道烽火家美205金刚柚木番龙眼榆木实木地板实木地板亿牌制造武昌白沙洲烽火南湖15172411677肝、肾等器官疾病和自主神经功能障碍,并经过严格的神经系统查体,无任何神经系统阳性体征。1.2.病例选择病例纳入标准糖尿病诊断参照国际糖尿病联盟1997年诊断标准胡绍文,郭瑞林.实用糖尿病学.北京人民军医出版社,1998,57.,而周围神经病变诊断参照Daniel2000编的EllenbergRifkinsMellitus。中医诊断参照中药新药临床研究指导原则中有关脾气虚证及血瘀证的诊断标准。伴有不同程度肢体末端疼痛、麻木、发凉或烧灼感、无力等,神经系统检查有不同程度痛觉减弱或过敏,音叉震动觉减弱,多呈袜套或手套样分布,四肢腱反射减弱或消失,并除外其他原因所致周围神经病变。有临床自主神经功能损害症状者18例,主要表现发作性晕厥、眩晕、心悸、多汗、便秘、皮肤搔痒等。均经饮食及药物治疗后,空腹血糖均数±2倍的标准差为异常。30例健康对照者均可引出清晰波形,上肢平均起始潜伏期1.384±0.091s,下肢平均起始潜伏期2.027±0.224s。说明潜伏期是判断自主神经功能的可靠指标,故我们以SSR的潜伏期作为评估糖尿病患者自主神经功能的工具。补阳还五汤加减为主治疗8周后,补阳还五汤加减治疗组的SSR潜伏期明显改善,且与对照治疗组比较有显著差异P0.013。补阳还五汤加减能显著地改善DAN患者上下肢的SSR潜伏期,使其潜伏期缩短,且上肢较下肢更明显好转,与甲钴胺治疗组对比差异有显著意义上肢对比P0.001,下肢对比P0.013。补阳还五汤加减可不同程度地减轻病人的肢体麻木、疼痛及发凉等临床症状,减轻DAN之发作性晕厥、眩晕、心悸、多汗等临床症状,补阳还五汤加减治疗糖尿病自主神经病变有效。3.讨论糖尿病自主神经功能损害已渐受重视,但其诊断率很低。SSR是人体接受刺激后出现的皮肤反射性电位,来源于交感神经传出纤维释放冲动诱发汗腺的同步活动,属于催汗运动。Knezeric等[1]认为其有效通路被认为是交感节后无髓鞘C类纤维,它与神经生理学的交感皮肤活动相一致,且能被交感神经切除术及阿托品的离子电渗透所阻滞。Yokota等[2]证实SSR同时反应脊髓交感节前纤维的功能情况。目前认为糖尿病的周围神经病变中持久表现中最常见的是远端对称性多神经病变,其主要为感觉及自主神经受累,病变隐匿发生。有报道认为首次诊断为糖尿病时就有2040患者合并有自主神经病变。较长的糖尿病病程和长期的血糖控制不良是自主神经功能紊乱的独立产生因素,DAN导致DM死亡率上升[3]。细小纤维神经病变可在糖尿病早期发生,既无客观神经损害体征亦无神经损害症状[4]。而支配汗腺的细小纤维神经损害会导致无汗症和足部皮肤干燥,此时足部更易皲裂并导致溃疡[5]。而糖尿病周围神经系统损害极早期受累主要是和周围自主神经功能有关的小纤维即A、δ有髓纤维和无髓鞘C纤维,包括支配皮肤汗腺活动的交感神经节后纤维,与心率变异有关的心血管自主神经纤维,然而此时患者多无特异性临床表现,给早期临床诊断带来了困难,因此可通过检测自主神经系统所支配的远端效应器官如皮肤和心脏等来了解其自主神经功能。神经传导速度橡木地板亿牌地板白沙洲大道烽火家美205金刚柚木番龙眼榆木实木地板实木地板亿牌制造武昌白沙洲烽火南湖15172411677NCV测定为糖尿病周围神经病变早期诊断提供客观依据,NCV检测有髓大纤维传导。传统NCV测定这些小纤维受到限制,SSR检测糖尿病患者周围神经可早期发现交感神经小纤维损害。SSR为糖尿病性自主神经系统交感神经病变的早期诊断提供了新的方法和客观依据,可发现糖尿病自主神经系统交感神经小纤维的早期病变[6]。有人分析30例糖尿病患者SSR检查结果,表明SSR对糖尿病患者交感神经功能评价客观而敏感,我们的结果与国外有关报道也一致[7][8]。本组SSR检测本组异常率为76.59,与Nazhel等[9]研究结果相似。对糖尿病患者早期检测外周器官自主神经功能状态以SSR检测的阳性率最高,能发现无临床症状及体征的亚临床病变,由于SSR检测具有简单、快速、重复性好的特点,与患者的配合程度关系不大,而心脏自主神经功能检测等大多数自主神经系统功能评定方法与患者的配合程度关系密切,相对较为复杂昂贵,少有临床实用价值。SSR检测可以作为早期是否存在糖尿病自主神经功能损害的常规筛选检查,也为临床动态检测糖尿病自主神经功能状态及为观察药物疗效提供一项重要的检测工具。而对于这种高发的糖尿病患者的周围神经病变的早期诊断、早期治疗,无疑是延长糖尿病患者的生存时间、提高其生存质量的重要手段。我们发现DAN患者下肢SSR异常率高于上肢,文献报道DAN特点为起病隐匿,进展缓慢,下肢症状重于上肢,且先于上肢出现,感觉障碍重于运动障碍,下肢神经传导速度的异常率高于上肢。自主神经功能损害可能与感觉神经损害的特点相似,或缘于下肢传导路长、易衰减有关。糖尿病患者SSR与病程呈正相关,即发病时间越长,合并有自主神经功能障碍的发病率也越高,SSR异常也越明显。中医把糖尿病归于消渴范畴。糖尿病自主神经功能损害表现为四肢乏力,发作性晕厥、眩晕、心悸、多汗、便秘、皮肤搔痒等,有不同程度肢体末端疼痛、麻木、发凉或烧灼感等,属中医痹病、痿病。脾在体和肌肉,主四肢。素问痿论云脾主身之肌肉,脾胃的运化功能障碍,必然导致肌肉瘦削,软弱无力,甚至痿弱不用。素问阴阳应象大论说清阳实四肢。脾主运化升清,脾失健运,清阳不升,布散无力,四肢的营养不足,出现倦怠无力,甚或痿弱不用。气虚血瘀,肢体失养则有麻木,血行瘀滞,不通则痛,则肢体疼痛,感觉异常。痿病的治疗也强调治痿独取阳明。糖尿病自主神经功能损害是糖尿病神经并发症的一部分,常与运动、感觉功能改变相伴,其起病隐匿,逐渐进展可广泛累及胃肠、心血管、泌尿和生殖等多个系统。气虚血瘀是其主要病理基础和核心病机,病久耗气,气分虚极自下陷,即轻者气虚,重者气陷。临床上糖尿病发展过程中自主神经损害代表糖尿病已经进人中期阶段,相当于虚、损的阶段,久病必虚、久病入络。SSR检测可早期发现DAN,因此本研究中许多属亚临床DAN,多虚实相兼,既有脏腑、气血不足之本虚,更有痰、瘀之标实,治疗当标本兼顾。至于后期,虚渐重,脉损络瘀更显。我们认为糖尿病自主神经功能损害的病机缘于脾失健运,气虚血瘀,络脉瘀滞是其主要病理基础和核心病机,气虚则贯穿于疾病的始终,因自主神经病变涉及系统广泛,多分系统辨证治疗不易操作,我们采用健脾益气化瘀通络法治疗本病,以补阳还五汤加减而成。补阳还五汤本乃王清任为气虚血瘀中风后遗症所设,即所谓因虚致瘀,意在补气活血,化瘀通络。气虚则卫外不固,营卫不和而易自汗出气虚血滞,脉络瘀阻,气机升降及津液敷布则失调,瘀血阻络肢体可无汗或少汗。方中黄芪、桂枝益气固表,调和营卫当归、赤芍、地龙、桃仁、红花、川芎活血化瘀通络全蝎、蜈蚣和地龙通经活络,力专善走,周行全身生龙骨、生牡蛎敛阴止汗,生地黄、熟地黄和葛根滋阴润燥,生津止渴。全方共奏益气固表、调和营卫、活橡木地板亿牌地板白沙洲大道烽火家美205金刚柚木番龙眼榆木实木地板实木地板亿牌制造武昌白沙洲烽火南湖15172411677血化瘀、疏通经络、敛阴止汗之功。方中重用生黄芪3060g补益元气,意在气旺则血行,瘀去络通,为君药,当归尾活血通络而不伤血,属臣药。全方的配伍特点是重用补气药与少量活血药相伍,使气旺血行以治本,祛瘀通络以治标,标本兼顾,且补气而不壅滞,活血又不伤正,益气化瘀通络,彰显其力。本临床观察显示补阳还五汤加减能显著地改善DAN患者上下肢SSR潜伏期,使其潜伏期缩短,且上肢较下肢更明显好转,与对照组比较差异具有统计学意义,补阳还五汤加减治疗DAN有肯定的疗效。由于糖尿病自主神经功能损害病机未明,临床上缺乏有效的治疗手段。糖尿病自主神经病变的治疗应以控制血糖为基础,以期达到事半而功倍之效。现代药理学研究显示补阳还五汤可能通过改善代谢,改善微循环,降低血糖,提高机体免疫力等多个途径改善患者之DAN。资料表明补阳还五汤具有抗血小板聚集、改善血液流变学及血管内皮功能等作用,对DAN治疗作用是否与神经滋养血管微循环状况的改善有关尚不得而知[10]。甲钴胺也可有效改善DAN症状和神经传导速度,作用机制可能与通过甲基化功能基团参与体内甲基化转移作用,刺激神经组织内核酸与蛋白质合成,促进轴索结构蛋白的输送正常化及轴索的再生,促进髓鞘的形成等作用有关[11][12]。DAN患者在良好血糖控制基础上应用补阳还五汤加减联合甲钴胺治疗,临床症状改善明显,且无明显毒副作用,说明补阳还五汤加减联合甲钴胺治疗DAN安全有效,值得临床推广。SSR是一种敏感的定量检查自主神经功能的方法,对早期诊断DAN是一个较敏感、特异性较强的自主神经功能检测手段。SSR客观且简便易行、无创。它不仅能评定交感功能障碍,还有更广泛临床意义,疾病初期无或仅轻微临床症状时,SSR就能发现糖尿病自主神经的功能紊乱。我们通过对DAN患者进行SSR检测,寻找一项能够较早期较准确地反映糖尿病自主神经功能的检测指标,在临床上用于评价交感神经活动并反映交感促排汗纤维的功能情况,评估补阳还五汤加减治疗DAN的临床疗效及预后,是一项具有临床实用价值的检查方法。参考文献1.KnezericW,BajadaS.Peripheralautonomicsurfacepotentialaquantitativetechniqueforrecordingsympathicconductioninman.JNeurolSci,1985,67239251.2.YokataT,MatsunagaT,OkoyamaR,etal.Sympatheticskinresponseinpatientswithmultiplescelrosiscomparedpatientswithspinalcordtransectionandnormalcontrols.Brain,1991,11413811394.3.AJMBoulton,AIVinik,JCArezzo,etal.DiabeticNeuropathiesAstatementbytheAmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare2005,28956962.4.VinikA.Managementofneuropathyandfootproblemsindiabeticpatients.ClinicalCornerstone,2003,523855.5.QuattriniC,JeziorskaM,MalikR.Smallfiberneuropathyindiabetesclinicalconsequenceandassessment.LowerExtremityWounds,2004,311621.6.Ozer,FerihaSarici,et,al.AutonomicDysfunctioninDiabetesMellitus.Endocrinologist,2006,1626668.7.王一林,沈翠茹,孙瑞红,等.交感神经皮肤电反应诊断糖尿病自主神经病.中华神经科杂志.2000433251.橡木地板亿牌地板白沙洲大道烽火家美205金刚柚木番龙眼榆木实木地板实木地板亿牌制造武昌白沙洲烽火南湖151724116778.SunPC,LinHD,JaoSH,etal.Thermoregulatorysudomotordysfunctionanddiabeticneuropathydevelopinparallelinatriskfeet.DiabetMedical.2008,2544138.9.NazhelB,YetkinI,IrkeeC,etal.Sympatheticskinresponseindiabeticneuropathy.ElectromyogrClinNeurophysiol,2002,423181185.10.高学敏,钟赣先.临床常用方药应用鉴别中药分册.北京人民卫生出版社,2003,721.11.上海多中心临床研究协作组.甲钴胺治疗糖尿病神经病变临床观察.中华内分泌代谢杂志,1997,13197200.12.北京弥可保临床研究协作组.甲钴胺治疗糖尿病神经病变临床观察.中华内科杂志,1999,381419.

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