左心功能低下患者体外循环心脏不停跳与非体外循环冠脉搭桥的对比研究.doc

-专业文档，值得下载!-专业文档，值得珍藏！-左心功能低下患者体外循环心脏不停跳与非体外循环冠脉搭桥的对比研究陈德峰张健叶海峰张爱民苗毅赵竞余李素华河北邯郸市中心医院心血管外科（邮编：056001）联系电话：13930064270摘要】目的总结严重左心功能低下冠心病患者行体外循环心脏不停跳搭桥（on-pumpbeatingheartCABG，ONBEATCABG）的临床经验。方法2005年10月至2011年12月我院对47例严重左心功能低下的冠心病患者施行CABG术，早期行非体外循环搭桥（OPCAB）24例，其中因血流动力学不能维持紧急转流行ONBEATCABG10例（其中湿备4例），后期23例手术起始就常规行ONBEATCABG术。比较OPCAB(未转流)及常规ONBEATCABG心肌肌钙蛋白I(cTnI)的变化，并分析总结OPCAB及ONBEATCABG在严重左心功能低下患者中的应用情况。结果23例行常规ONBEAT下心脏搭桥（3.28±0.62）支，体外循环（extracorporealcirculation，ECC）时间（92.34±28.62）min，无严重并发症发生，术后心绞痛症状消失，心功能明显改善；OPCAB紧急转流10例，搭桥（2.07±0.81）支，CPB时间（150.53±64.31）min，术中放置主动脉内球囊反搏（IABP）2例，术后死亡2例，均死于心功能衰竭。结论严重左心功能低下冠心病患者，相对于OPCAB，ONBEATCABG对心肌的损伤略重，但对于无体外循环禁忌患者常规采用ONBEATCABG是一种安全可靠的手术方法。【关键词】冠状动脉旁路移植术；体外循环；心脏不停跳；心功能AComparisionBetweenOn-PumpBeatingHeartAndOff-PumpCABGinPatientswithSevereLeftVentricularDysfunctionAbstract:OBJECTIVETosummarizetheresultsoftheon-pumpbeatingheart(ONBEAT)coronaryarterybypassgraft(CABG)inpatientswithsevereleftventriculardysfunction.METHODSFromApril2005toDecember2011,47caseswithleftventriculardysfunctionundertookCABG.24casesundertookoff-pumpCABG(OPCAB),-专业文档，值得下载!-专业文档，值得珍藏！-andtherewere10casesofemergentswitchingtoextracorporealcirculation(ECC)duetounstablehemodynamic.Afterwards23casesundertookroutineONBEATCABGatthebeginningofoperation.ThecTnIwerecomparedbetweenOPCABgroupandroutineONBEATCABGgroup,andtheexperienceoftheONBEATCABGwereanalyzed.RESULTSThelevelofcTnIofONBEATCABGgroupishigherthanOPCABgroup.IntheroutineONBEATCABGgroup,thenumberofgraftswas(3.28±0.62),thetimeofECCwas(92.34±28.62)min,andnoseverecomplicationshappened.Thenumberofgraftsoftheemergentswitchgroupwas(2.07±0.81),andthetimeofECCwas(150.53±64.31)min.Meanwhile,intra-aorticballoonpumpwasusedin2casesduringoperationand2casesdiedofheartfailureafteroperation.CONCLUSION.ThemediuminjuryofONBEATCABGisslightlyheavierthanOPCAB.ThereasonableapplicationofONBEATCABGissafeandcredibleforpatientswithsevereleftventriculardysfunction.Keywords：Coronaryarterybypassgrafting；Extracorporealcirculation；On-pumpbeatingheart；Cardiacfunction严重左心功能低下被认为是冠状动脉旁路移植术（CABG）的独立危险因素之一，常规体外循环心脏冷停跳搭桥手术风险大，非体外循环搭桥（off-pumpcoronaryarterybypass,OPCAB）手术可减少手术死亡率和并发症的发生率1，但术中常因血流动力学不稳定、严重心律失常等原因需紧急体外循环支持，增加了手术风险和并发症的发生。体外循环心脏不停跳搭桥既减少了心肌损伤，又降低了手术风险，本文总结我院2005年4月至2011年12月应用该技术治疗左心功能低下冠心病患者的经验。1材料与方法1.1临床资料早期24例左心功能低下患者行off-pumpCABG时，其中10例紧急转流，其中2例取左乳内动脉时发生室颤，其余8例探查血管或搭桥结束时时血液动力学不能维持或出现室颤。以后23例左心功能低下患者行ONBEATCABG，其中术前不稳定心绞痛11例，心肌梗死12例，左主干或三分叉病变12例，合并高血压14例，糖尿病10例，置入IABP2例。术前一-专业文档，值得下载!-专业文档，值得珍藏！-般情况及心脏超声心动图检查左室舒张末期内径（LVEDD）及左室射血分数（LVEF）见表1。1.2手术方法23例常规ONBEATCABG患者采用静吸复合麻醉，正中切口进胸，取左内乳动脉（LIMA），断离远端前全肝素化，建立ECC；2例合并严重左主干（LM）病变者取LIMA时出现室颤。ECC下深部悬掉暴露心脏，心脏固定器固定“靶”血管，哈巴狗血管夹阻断血流，切开“靶”血管，放置冠脉分流栓后，去除哈巴狗血管夹。7-0prolene线先完成远端的吻合，6-0proleno线完成近端吻合，渐停机。紧急转流10例，快速全肝素化，同时快速建立ECC（其中湿备4例）。1.3ECC方法采用Stockert滚压泵灌注，膜式氧合器。预充液为贺斯:乳酸林格液21，甘露醇0.5g/kg体重，预充量1500ml。均采用主动脉、腔房静脉插管，ACT大于480s转流。转流开始动脉端给血、静脉回流管道钳缓慢开放并保持平衡，避免快速放空心脏，动、静脉平衡后，一般流量在3050ml/（kg·min），保持心脏“半空跳”状态。血压100/60mmHg左右。轻中度血液稀释，Hct0.220.30，转流中自然降温至鼻咽/肛温34.5/35.5，呼吸机潮气量、血管活性药用量适当减量。转流后期少量应用速尿。复温至鼻咽/肛温37.0/35.5，缓慢减流量停机。紧急转流10例术前做好充分准备，出现血流动力学不能维持时，快速装机，其中4例湿备，血流动力学不能维持迅速插管转流。积极应用超滤。表1紧急与常规ONBEAT患者术前资料组别年龄(岁)性别（男/女）心功能分级(NYHA)LVEF术前LVEDD(mm)紧急on-pump60.21±9.2811/32.9±0.80.35±0.0759.3±3.8ONBEAT59.38±3.2618/52.8±0.70.34±0.0962.3±5.3t值P值0.8460.4070.8480.0920.9170.2290.8210.1820.624-专业文档，值得下载!-专业文档，值得珍藏！-1.4统计学处理计量资料以均数±标准差表示。cTnI组间比较采用重复测量数据的方差分析。其它数据变量采用独立样本t检验。用时spss10.0统计软件包进行统计学分析，p<0.05表示差异具有统计学意义。2结果两组患者术后心肌肌钙蛋白的变化见表2（其中OPCAB组不包括紧急转流患者），术后情况见表3。14例紧急转流患者术中超滤5例，围术期死亡2例，均为紧急转流患者，1例停机困难，在IABP辅助下停机，术后1天死于心功能衰竭。1例于术后放置放置IABP，术后3天死于心功能衰竭。其余患者无严重并发症，随访324个月，心绞痛症状消失，心功能明显改善。表2OPCAB(未转流)与常规ONBEATCABG患者心肌肌钙蛋白I（cTnI）变化术前术后8小时术后24小时术后72小时常规ONBEAT组0.52±0.216.67±2.244.43±1.233.81±1.15OPCAB组0.41±0.274.62±1.602.53±0.402.03±0.82F值（体外循环*测量时间）：31.62P值<0.05表3OPACB紧急转流与常规ONBEATCABG患者术后资料术后情况紧急on-pump组ONBEAT组P值术后血管活性药物应用时间81.13±5.5747.06±6.8P<0.05ICU停留时间62.5±8.8524.07±13.67P<0.05呼吸机辅助时间34.75±3.6412.39±6.39P<0.09搭桥支数2.07±0.813.28±0.62P<0.05ECC时间150.53±64.3192.34±28.62P<0.053讨论