糖尿病基础

糖尿病基础知识概述 定义、分型及诊断,目录,糖尿病的定义糖尿病的分类临床分期和病因学分型实验室检查糖尿病及糖稳态受损的诊断标准妊娠糖尿病的诊断标准,糖尿病定义,糖尿病是胰岛素分泌缺陷或和胰岛素作用障碍导致的一组以慢性高血糖为特征的代谢性疾病。慢性高血糖可导致多种组织，特别是眼、肾脏、神经、心血管的长期损伤、功能缺陷和衰竭。,ADA, Diagnosis and classification of diabetes mellitus. diabetes care, 2007,30(Suppl1):s42-47,高血糖的症状,目录,糖尿病的定义糖尿病的分类临床分期和病因学分型实验室检查糖尿病及糖稳态受损的诊断标准妊娠糖尿病的诊断标准,分期,分型,临床分期和病因分型,ADA, Diagnosis and classification of diabetes mellitus. diabetes care, 2007,30(Suppl1):s42-47,指无论病因类型，在糖尿病自然病程中患者的血糖控制状态可能经过的阶段： 正常血糖 高血糖阶段IGT及（或）IFG；糖尿病 糖尿病进展中可经过不需胰岛素、为代谢控制而需胰岛素、为生存而需胰岛素三个过程。患者的血糖控制状态可在阶段间逆转、可进展或停留于某一阶段,临床分期,ADA, Diagnosis and classification of diabetes mellitus. diabetes care, 2007,30(Suppl1):s42-47,糖尿病分型,1型糖尿病（T1DM）：由于细胞受到破坏导致胰岛素绝对缺乏2型糖尿病（T2DM）：由于胰岛素抵抗背景下进行性的胰岛素分泌缺陷其他特殊类型糖尿病：即由其他原因，如细胞功能的遗传缺陷，胰岛素作用的遗传缺陷，胰腺外分泌疾病以及药物或化学等原因引起的糖尿病妊娠糖尿病（GDM）：妊娠期间诊断的糖尿病,分为四种临床类型：,ADA, Standards of medical care in diabetes-2007. diabetes care, 2007,30(Suppl1):s42-47,糖尿病的主要类型,1型免疫介导性糖尿病,特点：,胰岛细胞自身抗体常呈阳性反应，包括胰岛细胞自身抗体（ICAs）、胰岛素自身抗体（IAAs）、谷氨酸脱羧酶（GAD）抗体和酪氨酸磷酸酶抗体（IA2和IA2）发病与人白细胞抗原HLA-DQA、-DQB及DRB基因高度相关患者细胞破坏程度和速度在不同个体之间差异很大：有些十分迅速（主要在婴幼儿），有些则相对缓慢（如：成人迟发型自身免疫糖尿病，LADA）。易伴随其他自身免疫病,ADA, Diagnosis and classification of diabetes mellitus. diabetes care, 2007,30(Suppl1):s42-47,1型特发性糖尿病,特点：,为1型中的少数，多属非洲或亚洲人种虽有永久胰岛素分泌缺乏和酮症酸中毒，但无自身免疫抗体，也无HLA特点该亚型胰岛素缺乏的病理基础尚未明了,ADA, Diagnosis and classification of diabetes mellitus. diabetes care, 2007,30(Suppl1):s42-47,1型与2型糖尿病的比较,刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1254,1型与2型糖尿病的病因学鉴别,识别点 1型 2型,发病因素 遗传因素 遗传因素（较1型强） 环境因素 环境因素 病毒感染、 多食、少动、肥胖、增龄 自身免疫损伤 遗传标志与HLA关联 有关 无关或尚未肯定，遗传 因素呈现多态性和异质性单卵孪生发病一致性 35%50% 90%100%亲属患病率 亲一代家族（20：1） 家庭聚集现象较1型亲属 高410倍胰岛自身免疫标志 ICA、IAA、GAD 一般检出率很低 等自身抗体阳性,刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1254，表31-19,细胞功能基因缺陷染色体20,(肝细胞核因子,HNF4)(MODY1)染色体7，(葡萄糖激酶，GCK)(MODY2)染色体12,(HNF1)(MODY3)染色体13,(IPF1)(MODY4)染色体17,(HNF1)(MODY5)染色体2,(NEUROD1)(MODY6)线粒体DNA，nt3243A G突变其他,胰岛素作用基因缺陷A型胰岛素抵抗小精灵样综合征Rabson-Mendenhall综合征脂肪萎缩型糖尿病其他,特殊类型糖尿病,中国糖尿病防治指南2004版,内分泌疾病Cushing综合征肢端肥大症嗜鉻细胞瘤胰高血糖素瘤甲状腺功能亢进症生长抑素瘤其他,胰腺外分泌疾病胰腺炎创伤/胰腺切除肿瘤囊性纤维化血色沉积病纤维钙化性胰腺病其他,特殊类型糖尿病,中国糖尿病防治指南2004版,和并有糖尿病的其他遗传综合征Down综合征Friedreich共济失调Huntington舞蹈病Klinefelter综合征Laurence-Moon-Biedl综合征强直性肌营养不良卟啉病Prader-Willi综合征Turner综合征Wolffram综合征其他,药物或化学品诱导烟酸糖皮质激素甲状腺激素肾上腺素受体激动剂二氮嗪苯妥英钠杀鼠剂戊烷脒干扰素噻嗪类利尿剂其他,特殊类型糖尿病,中国糖尿病防治指南2004版,感染先天性风疹病毒巨细胞病毒其他,非常见的免疫介导的糖尿病抗胰岛素受体抗体僵人综合征其他,特殊类型糖尿病,中国糖尿病防治指南2004版,指妊娠过程中初次发现的任何程度的糖耐量异常。包括妊娠前或刚怀孕时可能已存在的未察觉的糖耐量异常。,妊娠糖尿病（GDM）,ADA, Diagnosis and classification of diabetes mellitus. diabetes care, 2007,30(Suppl1):s42-47,糖尿病的自然病程,自身免疫,遗传因素,环境因素,糖尿病起病,高血糖及相关临床表现,并发症及相关表现,视网膜病变肾病变动脉粥样硬化神经病变,失明肾功能衰竭心肌梗死卒中截肢,（死亡）,致残,刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1221，图31-1,1型糖尿病,2型糖尿病,（晚期）,目录,糖尿病的定义糖尿病的分类临床分期和病因学分型实验室检查糖尿病及糖稳态受损的诊断标准妊娠糖尿病的诊断标准,实验室检查（一）血浆葡萄糖测定,血浆（血清）葡萄糖测定的方法及参考值血浆和血清中葡萄糖比全血中葡萄糖高约15%。1确定诊断采用葡萄糖氧化酶法，以静脉血浆葡萄糖测定值为准。1正常参考值2：儿童:3.35.6mmol/L（60100mg/dl） 成人:4.15.9 mmol/L（74106mg/dl）,1、刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1235-362、Sacks DB, et al. Guidelines and recommendations for laboratory analysis in the diagnosis and management of diabetes mellitus. Clinical chemistry 2002,48(3):436-472,实验室检查（一）血糖,测定时间和频率门诊患者：早晨空腹和早餐后2h血糖（服药或应用胰岛素照常，不必停用）2型糖尿病稳定期患者：37日重复检查住院调控血糖的患者：可进行三餐前和临睡前测定，也可加测早、午餐后2h及次晨3点血糖急性失代偿的患者：酌情增加血糖检查次数，如每12h测定1次,许曼音主编，糖尿病学，上海科学技术出版社.P77,实验室检查（二）口服葡萄糖耐量试验（OGTT）,-方法,早餐空腹取血(空腹8-14小时），取血后于5分钟内服完溶于250300ml水内的无水葡萄糖75克（如用1分子结晶水葡萄糖，则为82.5克）试验过程中不喝任何饮料、不吸咽、不做剧烈运动，无需卧床,中国糖尿病防治指南2004版,从口服第一口糖水时计时，于服糖后30分钟、1小时、2小时及3小时取血（用于诊断可仅取空腹及2小时血）试验前3日每日碳水化合物摄入量不少于150克试验前停用影响OGTT的药物如避孕药、利尿剂、-肾上腺能阻滞剂、苯妥因纳、烟酸37天，服用糖皮质激素者不作OGTT,-方法,实验室检查（二）口服葡萄糖耐量试验（OGTT）,中国糖尿病防治指南2004版,-参考值,正常上限值：空腹：5.6mmol/L （100mg/dl）餐后2h：7.8mmol/L （140mg/dl）,实验室检查（二）口服葡萄糖耐量试验（OGTT）,实验室检查（三）静脉注射葡萄糖耐量试验（IVGTT）,静脉注射50%葡萄糖液，剂量按0.5g/kg，23min注完。以开始注射至注完之间的任何时间为零点，每5min取静脉血测糖一次，共60min将血浆葡萄糖值绘在半对数纸上，横坐标为为时间，计算从某一血糖值下降到其一半时的时间作为半衰期，按公式=0.69/t1/2100计算出K值正常人K1.2，糖尿病患者0.9,刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1237,实验室检查（四）糖化血红蛋白（GHb）测定,糖化血红蛋白是葡萄糖或其他糖与血红蛋白的氨基发生反应的产物，是一种不需要酶参与的直接反应HbA1c测定具有特异性和精确性，反映近2-3个月中血糖水平,许曼音主编，糖尿病学，上海科学技术出版社。P79-80,实验室检查（四）糖化血红蛋白（GHb）测定 -测定方法及参考值,DCCT资料显示：非糖尿病者HbA1c为4.0%6.0%,HbA1c水平与23个月多次血浆葡萄糖水平间的关系,ADA, Standards of medical care in diabetes-2007. diabetes care, 2007,30(Suppl1):s4-41,实验室检查（五）糖化白蛋白（果糖胺）,非酶糖基化不但可以发生在血红蛋白，也可发生在血清蛋白，形成高分子酮胺化合物，其结构类似果糖胺。果糖胺的测定反映2-3周患者的血糖平均水平。参考值为：为1.72.8mmol/L,刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1237许曼音主编，糖尿病学，上海科学技术出版社.P80,实验室检查,血糖控制指标比较,项目 反应血糖水平的对应时间,血糖 某一时点（瞬间，多变）糖化血红蛋白 平均412周（总体水平）糖化白蛋白 平均23周（总体水平）,刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1237,实验室检查（六）血清酮体,当胰岛素绝对或相对分泌不足时，由于高血糖素等拮抗激素分泌增多，游离脂肪酸分解加速，大部分游离脂肪酸在肝脏经氧化代谢产生酮体。酮体是丙酮、乙酰乙酸、羟丁酸三者的总称。测定方法：酶法测定参考值 ：丙酮酸 0.030.1 mmol/L 乙酰乙酸 0.3mmol/L 羟丁酸 0.0310.263 mmol/L,胡绍文主编.实用糖尿病学(第二版).人民军医出版社.P225,实验室检查（七）尿液分析,尿糖、尿酮,尿葡萄糖阳性者绝大多数为糖尿病患者，但应排除其他疾病的可能，如：范可尼综合征、妊娠妇女等尿糖阴性者也不能排除糖尿病的可能，如：血糖轻度升高、糖尿病肾功能衰竭等正常人尿酮体约20mg/d，一般100mg/d,许曼音主编，糖尿病学，上海科学技术出版社.P82刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1239,实验室检查（七）尿液分析,尿白蛋白,尿蛋白定性阳性：尿白蛋白300mg/24h。微量白蛋白尿：尿白蛋白30300mg/24h。微量白蛋白尿是预示糖尿病肾病及其发展的重要指标，也是糖尿病并发心血管疾病的危险因素,Sacks DB, et al. Guidelines and recommendations for laboratory analysis in the diagnosis and management of diabetes mellitus. Clinical chemistry 2002,48(3):436-472,实验室检查（八）血脂质分析,常规检查项目有血清总胆固醇（ TC ）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（ HDL-C ）和低密度脂蛋白胆固醇（ LDL-C）。,TC(mmol/L) 4.2 4.5 6.0HDL-C(mmol/L) 1.1 1.10.9 0.9TG(mmol/L) 1.5 2.2 2.2LDL-C(mmol/L) 2.5 2.54.0 4.0,良好 一般 不良,中国糖尿病防治指南2004版,实验室检查（九）胰岛B细胞功能检测及评估,刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1242-44,pmol/L,0,120,240,360,60,0,60,120,180,240,300,血浆胰岛素,mmol/L,60,0,60,120,180,240,300,糖摄入后时间（分钟）,5,10,15,20,血浆血糖,Mitrakou A et al. Diabetes 1990;39:1381,2型糖尿病,正常人,糖摄入后时间（分钟）,实验室检查 （九）胰岛B细胞功能检测及评估,口服葡萄糖-胰岛素/C肽释放试验,实验室检查 （九）胰岛B细胞功能检测及评估,静脉注射葡萄糖-胰岛素/C肽释放试验,急性胰岛素反应（AIR）达到胰岛素早期最大反应值的时间早期胰岛素反应某一时间的绝对值010min内胰岛素比基础水平增长的相对面积/血糖峰值较基础值的变化值,主要反映胰岛素第1时相变化的指标：,刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1242,Ward WK et al. Diabetes Care 1984;7:491502,300306090120,2型糖尿病IVGTT试验，胰岛素第一时相分泌障碍,实验室检查 （九）胰岛B细胞功能检测及评估,计算OGTT的胰岛素曲线下面积,实验室检查 （九）胰岛B细胞功能检测及评估,需排除胰岛素抵抗的干扰，适用于肥胖或胰岛素抵抗相近似的人群，大致判断B细胞功能衰竭的程度曲线越趋于平坦，B细胞功能越差正常人糖负荷后，血胰岛素水平可比其空腹值升高6倍,刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1243,高糖钳夹试验,实验室检查 （九）胰岛B细胞功能检测及评估,快速将血糖浓度升高到一预先确定的恒定水平，持续输注外源性葡萄糖，维持2h以上，测定不同时间胰岛素浓度分两个阶段：灌注剂量阶段，015min；维持剂量阶段，通过计算机操纵的输注泵，调整葡萄糖输注率，以维持高血糖稳定状态I010代表胰岛素早期分泌功能，I11120代表胰岛素晚期分泌功能。,刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1239,实验室检查 （九）胰岛B细胞功能检测及评估,HOMA模型B细胞功能指数（HOMA-B） B%=FIns20/（FPG3.5）,FIns：空腹血胰岛素 FPG：空腹血糖,稳态评估模型（HOMA）,刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1239,实验室检查（十）糖尿病自身免疫检查,胰岛细胞抗体（ICA） 谷氨酸脱羧酶65自身抗体（GADA）蛋白酪氨酸磷酸酶IA2自身抗体（IA2-Ab）胰岛素自身抗体（IAA）,杨斌，孙桂香.1型糖尿病患者自身抗体检测的临床研究进展.医学综述.2007,13(12):944-946,实验室检查（十）糖尿病自身免疫检查,自身抗体,患病率，%,儿童 成人,GADA 7080 7080IA2-Ab 6070 3050IAA 5070 2030ICA 8090 7080GADA或IA2-Ab或IAA 95100 7080,Seissler J, Scherbaum WA. Autoimmune diagnostics in diabetes mellitus J. Clin Chem Lab Med, 2006, 44(2): 133-137.,目录,糖尿病的定义糖尿病的分类临床分期和病因学分型实验室检查糖尿病及糖调解受损的诊断标准妊娠糖尿病的诊断标准,糖尿病典型表现,糖尿病的其他症状,瘙痒,糖尿病诊断标准,有糖尿病症状并且随机血浆葡萄糖浓度200mg/dl(11.1mmol/L) 或 者空腹血浆葡萄糖浓度 126mg/dl（7.0mmol/L) 或 者OGTT试验2小时血浆葡萄糖浓度200mg/dl(11.1mmol/L),需要在另一天对上述结果进行核实,ADA, Diagnosis and classification of diabetes mellitus. diabetes care, 2007,30(Suppl1):s42-47,葡萄糖调节受损（IGR）包括空腹血糖受损（IFG）和糖耐量受损（IGT）将IFG与IGT命名为“糖尿病”前期，两者都是糖尿病与心血管病的危险因素IFG=FPG 100125mg/dl（5.66.9mmol/L）IGT=2hPG 140199mg/dl（7.811.0mmol/L）,糖调解受损诊断标准,ADA, Standards of medical care in diabetes-2007. diabetes care, 2007,30(Suppl1):s4-41,血糖指标图示,糖尿病,IGR,空腹血糖 (mmol/L),OGTT2小时血糖(mg/dl),7.0,6.1,7.8,11.1,正常糖耐量,IFG,IGT,IGR=IFG+IGT,中国糖尿病防治指南2004版,血糖指标图示,糖尿病,IGR,空腹血糖 (mmol/L),OGTT2小时血糖(mg/dl),7.0,5.6,7.8,11.1,正常糖耐量,IFG,IGT,IGR=IFG+IGT,诊断时应注意,除非有高血糖危象，否则应在另1日重复试验以确认符合诊断标准血糖为静脉血浆葡萄糖随机是指任何时候，无须考虑与进餐的关系空腹指无能量摄入至少8-14小时随机血糖不能用于诊断IGT 和IFG诊断标准应在非应激状态（感染、创伤、手术等）下进行尿糖测定不能用于诊断,中国糖尿病防治指南2004版,当有以下情况时，易患糖尿病，请注意监测血糖,无症状成人糖尿病筛查,年龄45岁，特别是BMI 25kg/m2者必须筛查，如正常则每3年复查年轻超重（ BMI 25kg/m2 ）并有其他危险因素者 缺乏体力活动者 1级亲属为糖尿病者 高危种族（ （如非裔美国人、拉丁美洲人、土著美国人、亚裔美国人、太平洋岛民）) 分娩9磅胎儿或诊断GDM 高血压（140/90mmHg） HDL-C35mg/dl及或TG250mg/dl 有多囊卵巢综合征（PCOS） 有过IGT或IFG 伴有其他胰岛素抵抗临床表现（如PCOS或黑棘皮病） 有血管病病史,ADA, Standards of medical care in diabetes-2007. diabetes care, 2007,30(Suppl1):s4-41,病史相关体格检查确诊的相关检查 血糖 基因诊断 胰岛自身免疫标记检测 胰岛功能检测 胰岛素抵抗状态的检测 内分泌激素水平及功能试验 家系遗传调查分析 影像诊断其他,糖尿病分型诊断方法,刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1224,糖尿病的鉴别诊断,糖类吸收过快所致的高血糖肝源性糖尿病应激性高血糖妊娠期葡萄糖尿肾糖阈降低所致的糖尿药物所致的尿糖假阳性反应非葡萄糖性糖尿,胡绍文主编.实用糖尿病学(第二版).人民军医出版社.P74,目录,糖尿病的定义糖尿病的分类临床分期和病因学分型实验室检查糖尿病及糖稳态受损的诊断标准妊娠糖尿病的诊断标准,妊娠糖尿病的诊断,孕期内宜作OGTT筛查糖尿病GDM妇女产后612周重复OGTT以筛查糖尿病，并在以后定期随诊孕妇第一次产前检查时就应进行GDM的危险评估。高危者应尽快测血糖，若FPG126mg/dl或任意血糖200mg/dl，若缺乏明显的高血糖症状需尽快