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文档简介

高血压脑出血微创血肿碎吸术,高血压脑出血是临床上常见病,具有高发病率、高致残率和高死亡率三大特点,是医学上急待解决的难题。,前言,手 术 适 应 症 1脑内血肿 幕上大于30ml,幕下大于10ml。 高血压性指征最强;浅昏迷或中度昏迷、不伴脑疝、年龄 70岁、无严重并发症;基底节或小脑血肿的中、重型高血压脑出血应积极手术治疗; 结构性损害引起者要慎重;丘脑出血易损伤丘脑下部、压迫脑干,常并发中枢性高热及消化道出血等严重并发症。,2急性硬膜外下血肿:无脑疝者 有脑疝者常不能立即恢复,吸除血肿液常较少,需反复打药引流。 急性硬膜下血肿时穿刺常为争取手术时间。 3慢性硬膜下血肿: 效果最好,最简单。,禁 忌 症 1出血时间小于2h。 2脑疝时:单侧瞳孔大于6mm;双侧瞳孔散大;明显中线 移位。 3中年暴发性起病。 4严重全身并发症。 5严重出血性疾病或凝血障碍。 6出血性脑梗塞,尤其溶栓后。 7糖尿病:尤易颅内感染。,手 术 时 机 手术时间分类: * 超早期:7小时内 * 早 期:2472小时内 * 延 期:3天以后 超早期:因脑出血67小时血肿周围开始出现脑水肿、脑组织坏死,随时间延长加重,一部分患者死亡。因此,在血肿造成不可逆性损害之前将其清除,可使脑组织的继发性损害降低到最小程度,早期清除血肿更有利术后神经功能的恢复,减少术后致残,降低死亡率。手术过晚不仅丧失功能恢复机会,生命也将受到威胁。,多数主张手术时机:1 3天 37天后血肿血红蛋白开始破坏,纤维蛋白溶解; 可在脑水肿高峰前抽吸血肿,降低颅内压; 可尽量避免超早期穿刺发生再出血的危险;,YL-1型血肿粉碎穿刺针: 优点:金属引流管直径仅4mm,为硬通道可固定于颅骨上; 稳定性和密闭性均较好; 冲洗针射出的液流呈雾状,使液体作用于血块的面积大; 引流效果好; 缺点:非直视下操作,受骨孔限制; 难彻底清除血肿和充分减压; 不能有效止血; 复查CT时金属针的伪影对图像有干扰,不利于观察评估;,术 前 准 备 1谈病情、签字 2备皮 3控制血压: 利血平:消化道出血、鼻粘膜充血、鼻梗阻;不用 硫酸镁:影响肾功能 硝普纳:快、可靠、便宜、不安全 操作麻烦,6小时应更换新药 ,避光 ,大剂量脑血管扩张 压宁定:迅速安全有效,价格高。 4保持呼吸道通畅,必要时气管切开,穿 刺 点 定 位 穿刺点定位是否正确是手术成功的关键。 确认姓名、性别、年龄、病史、体检 确认侧别;CT片投照时间。,幕上血肿CT定位幕下血肿定位脑室穿刺,一、幕上血肿CT定位: 1经验法内囊出血:耳缘上方2cm,向前2cm。丘脑出血:耳缘上方2cm。,2比较法 将通过初次CT拟定的穿刺点用金属环标记,复查CT,调整穿刺点。 (1)初诊CT:初定位、标记之; (2)复查CT:了解血肿是否在穿刺前已扩大; 了解标记物与血肿的位置关系,调整穿刺点; 亦可投照时据最大血肿层面光标标记龙胆紫;,3坐标法 (1)CT片计算: 在最大层面上进行划该 层面正中线,使与颅表 相交干a,过 a 作正中线 垂线 b,过血肿中央 c 作正中线垂线,与颅表 交于 d ,与正中线交于 e,过 d 作 b 的垂线 交于 f 。,量取 ae = df , de af ,则:dc为穿刺深度,亦即针长以 df、af 确定角尺的两边,并将 a 点标记到角尺上,(2)将上述计算结果在头颅上标记出来在人体上划出正中线;划出最大层面线:以两侧角突 、耳廓上缘(共四点)确定最大层面。在患者头上标记 a 点;将角尺 a 点与患者 a 点重叠 。,将角尺另一边端点与血肿侧最大层面线相交 d点 ,即为穿刺点;划出过穿刺点 d 的最大层面线垂线向上延至正中线。额极、枕极血肿以中线为标准测定 .例如:枕部血肿以该层面后正中点外开厘米数为穿刺点。,4 标准层面法; 用于标准投照的CT 片 (1)确定OM线,划 线。 (2)确定血肿最大 层面划线,此线应与 OM线平行 。,二、幕下血肿定位 穿刺点:枕外粗隆至乳突尖连线 、后正中线围成的三角的中央 方向:刺向脑干方向 附:血管规避问题 注意避免外侧裂出血。 注意避开翼点,脑膜中动脉根部变异小。 幕下血肿穿刺时,尤应注意规避静脉窦。,三、脑室穿刺 1适应症 脑室出血 梗阻性脑积水 脑室系统感染 2禁忌症 严重高颅压 直接破入第III、第IV脑室的小量血肿 穿刺抽吸应慎重,冲洗液 有出血倾向者,选用冰盐水较好;但对深部及丘 脑血肿,应尽量避免使用冰盐水。 无出血倾向者,常温下生理盐水500ml+肝素1 支,或单用生理盐水。,液化剂 无出血倾向者,尿激酶2-4万单位透明质酸酶1支 肝素半支或1支。 有出血倾向,尿激酶2-4万单位透明质酸酶1支。 脑室内血肿,或经冲洗液化之后与脑室相通的脑内 血肿,液化剂只能选用尿激酶一种,每次1-2万单位 为宜。,手 术 程 序 1体位: 脑室穿刺;仰卧 其他部位:侧卧 2 划线: 正中线 最大层面线:至少两个骨性标志点 最大层面垂直线 3 消毒: 无菌观念一在要强 乙醚去除头皮脂。 4%碘酒消毒头皮,消毒面积足够大。,4局麻 应充分 5铺巾 6钻孔 (l)试电池 (2)检查旋转方向(顺时针方向)、转速小于700转/分。 (3)检查钻头是否摇摆 (4)正确提持电钻 (5)对准穿刺点,钻头皮,稍后退,使头皮回位 (6)开钻,注意方向 (7)局部降温 (8)注意声音变化 (9)落空感出现时立即停钻,(10)将钻头与电钻分离;将连接封条打开,拔出钻盖;换 用钝头针芯,平缓推至血肿边缘。连接引流管,取出 钻芯,旋紧针帽,注射器抽吸液态血肿(可转动360 度),首次抽吸量一般不超过总血肿量的三分之一。 (11)换血肿粉碎器并拧紧,轻推进入血肿中心,抽吸。 (12)引流 7 药物注射:仅在血肿液引流不畅时使用 尿激酶:l4次天,14万u/次 肝素:血肿与脑室相通时避免使用,,8术后管理 (l)复查CT;常规2天 (2)CT显示血肿引流不佳的处理 抽吸、冲洗、注射药物 (3)拔针指征 病情好转、引流液透明、变浅 CT血肿基本清除 (4)拔针 严格消毒、刀片刮创面 缝合:尤其与脑室相通者,要防止抽吸过程中颅内压过低,颅内压波动太大,这样反而影响病情恢复,特别是高龄患者。 (1)将引流袋抬高15cm,防脑脊液丢失过多,出现低颅压。 (2)脑室内有血凝块,只能注入尿激酶,逐步液化。 (3)血肿清除干净,准备拔管时,必须闭管24小时,无颅内压升高,病情平稳者,再拔管。,(4)有少数患者,引流的脑脊液一直是淡淡的血性脑脊液,只要血肿清除,脑室系统梗阻已解除,颅内压平稳正常,不影响按期拔针。 (5)凡进入脑室的穿刺外,更应严格无菌操作,严防感染进入脑室,针一般最多保留七天,拔针后伤口严格消毒,缝合一针。,血肿冲洗 冲洗时进入液体多,出来液体少。 冲洗要求出入平衡,原则上是出稍多于进;颅内负压(血肿腔大,老年人脑萎缩);冲洗液进入脑室系统;针被血块及碎化的脑组织阻塞。 我科不主张使用血肿冲洗方法,因为这样会加重患者的脑水肿。,在血肿清除过程中,原则上不用止血药和脱水药。因应用止血药,血块液化的难度可能加大;应用脱水药,不利于维持颅内一定的压力,使己液化的血肿不易自行排出,远离穿刺针的血肿不易向穿刺针口集中,直接影响颅内血肿的尽快清除。对已发生脑疝,中线移位比较明显的病例,如首次清除血肿量比较理想,闭管4小时内,一般不会因未使用脱水药而使病情恶化。,但应严密观察病情。一旦恶化,可提前开放引流,再清除一部分血肿。 血肿清除拔针后,可酌情常规应用脱水药,使颅内压平稳过度,有利于病情恢复。 血肿清除后,准备拔针前40分钟,对个别有出血倾向的病例可应用一次静脉止血药,有可能会减少或防止拔针过程中的出血。,患者既有舌根后坠,呼吸不畅,痰多,不易咳出,而且颅内血肿较大需要立即清除时, 为了安全起见,建议提高微创手术的救治成功率,此时,首先要保持呼吸道通畅,必要时作气管切开,再行微创术。对此类较危重的病人,最好是进手术室内,必要时同时进行气管切开和微创术。,并发症及其处理,一、术中再出血二、颅内积气三、低颅压四、穿刺孔脑脊液漏,一、术中再出血,(一)再出血的部位及发生原因1硬膜外出血 硬膜外再出血多见于行微创清除术中;发展变化快的硬膜外血肿行微创术容易发生再出血。原因:硬脑膜自颅骨剥离可引起附着于硬脑膜的血管撕裂;硬膜外血肿脑膜面有许多薄壁、易碎的新生血管,由于血肿腔扩大造成它的破裂,这是导致出血的主要原因;穿刺过程中剥离了硬脑膜(特别是重复穿刺),引起血管撕裂;手术过程中,血肿腔内压力变化较大,特别是冲洗液量过多、压力过大剥离了硬脑膜;穿刺直接损伤了脑膜中动脉及其分支(如脑膜中动脉起始段的损伤)。,处理:选择病情稳定的病例行微创手术(血肿大小在一段时间内发展缓慢),对血肿扩大迅速的硬膜外血肿行微创手术时应谨慎;当硬膜外血肿行微创治疗,经穿刺后应以液化、引流为主,而冲洗次数及冲洗量要少;操作中避免“二次穿刺”;钻孔时应避开脑膜中动脉主干。,2硬膜下出(积)血,常于术后CT复查时发现,一般出血量较少。 原因:穿刺针损伤皮层及皮层下小血管、浅静脉,桥静脉;负压吸引或引流过度,脑室过度引流(引起颅内小静脉损伤);较表浅的脑内出血沿穿刺针道向皮层外扩展;脑表面脑挫裂伤的破裂血管出血。处理:避免使用过度负压及脑室过度引流;少量出血常常不须特殊处理;CT随访、观察;若出现这种情况勿过早拔针,严密观察后再作处理。,3脑内血肿腔术中再出血,最多见,多半于手术即将结束的时候被发现。 原因: 预防:出血尚未停止手术时间过早 病情允许应在6小时左 右手术为宜凝血障碍 严格术前检查颅内动脉瘤、AVM等血管病变 严格手术指针 病情允许应先 作DSA检查 穿刺针固定不牢、反复穿刺 颞部穿刺针需外固定负压过大 限制负压、等量交换冲洗冲洗过度 每次冲洗液不超过3-5毫升血压过高、躁动不安 适度降压、药物镇静,4拔针时出血(拔针时造成的脑内出血),原因:拔针引起的血管损伤,以静脉性较多,出血量不大。处理:拔针时不左右摆动,可缓慢分段拔针。拔针时可取脱盖帽观察有无出血,若有出血则重新置入血肿粉碎针按上述方法处理。,(二)再出血的征兆,抽吸、引流血肿量大大超过经CT计算出的血肿量(指新鲜出血);引流管持续流出新鲜的不凝固血液、流出速度不随时间减缓;经过一段时间手术后,抽吸仍很顺利缺少阻力;手术时病人重新躁动、血压突然上升;述头痛或出现神经症状加重;手术中术侧瞳孔散大。,(三)引起再出血的潜在因素,术前准备不好:血压过高或波动范围过大,躁动不安。观察CT扫描显示大而不归则的血肿。定位不准,穿刺针位于血肿边缘容易造成穿刺损伤出血。抽吸时负压过大。血肿扩大,短期内进行性发展。有酗酒史、肝功能严重障碍。严重凝血功能障碍、有明显出血倾向者。因脑血管畸形或颅内动脉瘤并发的颅内血肿者。,(四)脑内再出血的防治,针对病因作好相应的预防性处理,术前严格把关(术前检查、准备,手术指针)。应在术前尽力做好诊断与鉴别诊断、排除手术禁忌证,周密设计手术方案、仔细手术定位和按规范进行各项操作,尽量避免再出血发生。术前作好处理再出血的充分准备工作(术前谈话应涉及再出血可能,有发生再出血的思想准备、技术和药物准备)。发现有小量新鲜出血时,不一定都会酿成大量的再出血,应谨慎地采用加有冰生理盐水、血管收缩剂的冲洗液冲洗,边冲洗边观察。若新鲜出血逐渐减少停止,可不再作更多的操作处理,局部及全身使用止血剂后严密观察病情变化,等待术后复查CT后再行进一步处理。,中等量出血采用止血冲洗液冲洗+局部使用止血剂+开放式引流方式处理。止血剂应采用高浓度肾上腺素容液(肾上腺素0.5-1.0ml+生理盐水5ml),经针形粉碎器注入血肿腔、闭管2分钟,局部注入止血药(立止血1-2支)闭管数分钟观察效果(注入高浓度肾上腺素后,应严密观察血压有无明显增高,并准备作出相应处理);经注入血管收缩剂和止血剂后,如果未止血应根据情况重复进行止血处理;止血处理后,引流管行开放引流,并严密观察病情变化、术后及时行CT复查了解颅内情况。,大量出血(出血汹涌或经上述方法难以止血者)应当机立断作好开颅决定。在进行术前准备同时、继续引流、使用止血液冲洗和补充血容量。新生儿自发性脑出血应及时补充微生素K,必要时加用新鲜血浆、进行凝血因子成分输血。,二、颅内积气,原因 抽吸过多,长时间低位引流过度致颅内负压,气体容易轻易进入以及冲洗过程中进入的气体。临床表现 一般表现为轻度或中度颅内压增高表现,少量颅内积气可无症状;CT复查血肿腔、脑室内、脑沟脑池、硬膜下均可见气体聚积。可表现头痛、呕吐、烦躁不安及神经症状体征恢复缓慢甚至不恢复。处理 症状重时应及时复查CT,了解颅内情况和积气的部位、积气量,以便做出正确的处理。少量积气勿须处理,可观察;严重的颅内积气引起中线结构移位和高颅压表现者可在CT定位下,于头颅高位处钻孔行气体腔穿刺抽气、引流。,三、低颅压,原因 抽吸过多、引流过度,长时间的低位引流。临床表现 头痛、躁动不安,神经症状不好转,有时难与颅内压增高鉴别。过低颅压可能并发脑梗塞,过度低位引流可诱发硬膜下出血(桥静脉破裂)。处理 当术后出现上述症状难以鉴别时,应及时复查CT。经纠正过度的低位引流后症状将立即好转,重要的是在治疗过程中注意颅内压的变化,适时调整引流袋位置避免其发生。,四、穿刺孔脑脊液漏,出现脑脊液漏

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