糖尿病胰岛素治疗

糖尿病胰岛素治疗,中日友好医院内分泌科 邢小燕,胰岛素治疗的适应症,1型糖尿病对合理的饮食治疗和口服降糖药治疗后血糖仍然未达标的2型糖尿病患者口服降糖药治疗继发失效-胰岛素联合治疗对难以分型的消瘦患者，均可使用胰岛素治疗,2型糖尿病病程演变,波动性进展胰岛素抵抗及分泌缺陷时轻时重总的转归为逐渐加重发展至胰岛素分泌出现衰竭胰岛素抵抗难以克服伴随慢性并发症的逐渐进展,UKPDS: 2型糖尿病单一药物疗效,单用格列苯脲、氯磺丙脲、胰岛素、二甲双胍(肥胖)HbA1c控制在8%以下病例 3年 半数 6年 35-38% 9年 16-21%结论：单一药物治疗效差，逐年减退。早期联合治疗对强化血糖控制、延缓胰岛细胞功能衰竭至关重要,2型糖尿病药物失效问题,原发性失效：严格控制饮食，药量已达最大，持续2周,但血糖仍未达良好控制或未能降低30%以上继发性失效：定义：在最初成功控制血糖后药物失去疗效； 磺酰脲类(SU) 每年约10 % 二甲双胍类(MET) 每年约10 % 注意：失效并非无效,胰岛素补充治疗与替代治疗的区别,补充治疗口服降糖药为基础，联合胰岛素一般睡前NPH,FPG满意后白天餐后血糖可以明显改善早餐前NPH联合口服降糖药改善餐后血糖方法使用较多替代治疗停用口服降糖药物，改为胰岛素替代两次早晚餐前予混胰岛素三次注射法 R，R，R+N四次注射法 R，R，R，N或R+N，R，R，N,胰岛素剂型和使用方法,输入方法：针、笔式针、胰岛素泵、无针注射器治疗模式：早餐前午餐前 晚餐前睡前 NPH NPH NPH RI RI RI RI RI RI NPH NPH RI RI RI NPH 30R 30R 50R 50R 30R 50R,空腹高血糖的原因 药物作用在夜间减弱 “黎明”现象： Somogyi现象：,口服降糖药联合睡前NPH,睡眠时间胰岛素对肝脏葡萄糖输出有强力抑制作用FPG低血糖危险很少FPG 口服降糖药效果改善,口服降糖药联合睡前NPH,起始剂量NPH 68单位每34天 增加 12 单位FPG控制在 80120mg/dl如果FPG正常，晚餐后血糖仍高， 早餐前使用NPH,睡前胰岛素(B Ins)联合治疗方案比较,随机分组，口服药安慰剂对照，疗程1年组别： B Ins+格列苯脲 B Ins+二甲双胍 B Ins+格列苯脲+二甲双胍 B Ins+早上Ins用药： 二甲双胍，早、晚餐前各500 mg 格列苯脲早餐前3.5 mg，晚餐前7.0 mg2种口服药的安慰剂B NPH按空腹血糖由病人自己调节起始剂量:1单位/1 mmol/L空腹血糖调节剂量:FPG 8 mmol ( 144 mg)3次，+4单位FPG 6 mmol ( 108 mg)3次，+2单位,4种方案比较 (Yki-Jarvinen, Ann Int Med 1999),B Ins B Ins B Ins B Ins 格列本脲 二甲双胍 格列、双胍 晨InsHbA1c(%) -1.8 -2.5 -2.1 -1.9体重(kg) 3.90.7 0.91.2 3.60.8 4.61.0低血糖平均次数/例年 3.41.0 1.80.4 3.31.6 3.91.6Ins年终剂量/晚* 243 369 203 243,*用格列本脲及2次Ins者，B Ins剂量较小与低血糖较多的限制性有关,胰岛素治疗模式的图解,胰岛素治疗方案(1),早餐 午餐 晚餐 睡前（12：00） 早餐,上午 下午 夜间,NPH,胰岛素治疗方案(2),早餐 午餐 晚餐 睡前（12：00） 早餐,上午 下午 夜间,Glargine,胰岛素治疗方案(3),早餐 午餐 晚餐 睡前（12：00） 早餐,上午 下午 夜间,LP LP NPH NPH,胰岛素治疗方案(4),早餐 午餐 晚餐 睡前（12：00） 早餐,上午 下午 夜间,LP LP LP Glargine,胰岛素治疗方案(5),早餐 午餐 晚餐 睡前（12：00） 早餐,上午 下午 夜间,LP LP LP U U NPH,胰岛素治疗方案(6),早餐 午餐 晚餐 睡前（12：00） 早餐,上午 下午 夜间,R R R NPH,胰岛素治疗方案(7),早餐 午餐 晚餐 睡前（12：00） 早餐,上午 下午 夜间,R R R NPH NPH,2型糖尿病胰岛素治疗有利及不利作用有利作用 降低空腹及餐后高血糖 减少肝葡萄糖输出量，减轻肝糖原异生及肝糖原分解 改善进餐后或葡萄糖刺激后胰岛素的分泌反应 改善外周组织胰岛素的敏感性 改善葡萄糖的氧化及贮存 改善脂代谢异常 减轻蛋白质及脂蛋白的非酶糖化不利作用 增加体重（主要脂肪），增进食欲、饥饿感 水钠潴留 低血糖,2型糖尿病短程胰岛素强化治疗,2型糖尿病短程胰岛素强化治疗患者对口服降糖药失效 : 高血糖的毒性作用致胰岛素分泌缺陷 ? 胰岛细胞衰竭 ?,短期INS强化治疗 克服2型DM 的药物失效,56例SF（M25，F31）第一阶段均采用INS强化治疗 5次注射/天使日平均血糖44u/日SU(优) SU+DBI(优) INS单独 INS+SU(优),短期INS强化治疗 改善高血糖状态后使病人能克服SF，再继续1年多使血糖再度得到控制Polskie Archiwum Medycyny Wewnetrznej 99(6):442-51,1998 Jun Polish,短期INS强化治疗 克服2型DM 的药物失效,重新恢复口服药治疗指征 空腹及餐后血糖达满意控制水平全日胰岛素总量已减少到30u以下 空腹血浆C肽0.4nmol/L，餐后C肽0.8-1.0nmol/L 因感染、手术、外伤、妊娠等原因用胰岛素治疗，而应激已消除,糖尿病治疗技术的发展,注射胰岛素,尿糖试纸,血糖感应器,人工胰腺,1999,1978,1922,1900s,1977,验尿,1776,血糖仪,胰岛素泵疗法,胰岛素泵发展历程,在过去的20年中，超过30家公司进行过胰岛素泵的研制和生产,正常胰腺的胰岛素释放,胰岛素泵给药特点,胰岛素的输注与胰岛素的需求相配和根据胰岛素的需求设置多段基础率通过餐前大剂量功能随时补充胰岛素,血糖控制接近正常的益处,大规模的流行病学研究揭示 严格的血糖控制，显著降低并发症的风险. 延迟并发症的发生 15.3 年 为病人赢得 5.1 年 的寿命DCCT研究：胰岛素泵组比每日多次注射组的HbA1C低0.2-0.4%当HbA1c = 7.2% ，微血管并发症风险显著减少: 76% 的视网膜病变 60% 的神经病变56% 的肾病,胰岛素泵的药代动力学优点,只使用短效或超短效胰岛素与中长效胰岛素相比，其吸收更可预测 (变异率仅为 3% )定期更换注射部位减少因注射部位不同而造成吸收变异消除皮下胰岛素池个体化的胰岛素输注，更好地配合生理需要,使用胰岛素泵的益处（一）,帮助糖尿病病人控制血糖接近正常的一个有效措施：延缓视网膜病变的发生和进展；减少糖尿病肾病的危险性减少糖尿病神经病变的危险性减少糖尿病病人心血管和外周血管并发症,使用胰岛素泵的益处（二）,可模拟生理性的胰岛素分泌，减少黎明现象胰岛素的吸收稳定：可预见性可进行胰岛素剂量的精确调整减少严重低血糖的发生个性化的生活方式：进餐时间、运动、工作安排,胰岛素泵治疗适应症,1型糖尿病磺脲类继发失效的2型糖尿病有严重的、不易察觉（无症状）的低血糖妊娠糖尿病对胰岛素非常敏感的糖尿病 （小于20u/天或0.4u/kg）黎明现象严重者有糖尿病早期并发症需要更多社会活动者,对于胰岛素泵治疗的合理期望,需一定时间的调整胰岛素泵不是糖尿病的根治手段进餐的种类和时间上有更多的自由，而不是随意吃饭会取得良好的血糖控制，减少血糖的波动，较少发生低血糖,美敦力MiniMed胰岛素泵功能介绍,功能总结,记忆功能 - 3 个月双波大剂量基础率最多可设置48段Prime 功能可以精确的反映胰岛素的实际用量报警回顾4种基本操作步骤数据可下载,安全性,美敦力 MiniMed 马达 : 不会发生过量输注完善的系统自身安全检测智能报警灵敏的压力探测和红外线马达探测可以确定驱动臂的工作状态防止电磁波干扰 (EMI),60%,美国的专业人士如何治疗自身的1型糖尿病,美国糖尿病教育者协会,n=229,Industry estimates at tim