肾小球肾炎-病例讨论

,护理诊断,护理措施,讨论,相关知识,病例资料,概 述,相关知识,定义：急性肾小球肾炎（AGN）简称急性肾炎，是一组不同病因所致的感染后免疫反应性肾小球疾病。临床表现为急性起病，以水肿、血尿伴不同程度蛋白尿、高血压为特征的肾脏疾病，可伴有一过性氮质血症。绝大多数为链球菌感染后所致，是儿科的一种常见病。占同期小儿泌尿系统疾病53.7%，以5-14岁多见，2岁以下少见。男女之比为2：1。,病因分类,链球菌感染（ A组溶血性链球菌最常见）感染性 梅毒螺旋体 钩端螺旋体 非链球菌感染 除链球菌以外的细菌 病毒 支原体、弓形虫 疟原虫,链球菌致肾炎菌株 抗原成分,诱发自身免疫,激活补体,形成循环免疫复合物,原位免疫复合物,肾小球炎症病变,肾小球基底膜破坏,内皮细胞、系膜细胞增生,毛细血管腔闭塞,肾小球滤过率,球管失衡,钠/水潴留血容量增加,少尿，无尿,水肿高血压、急性循环充血,蛋白尿血尿管型尿,急性链球菌感染后肾炎发病机制示意图,病 理,电镜特征： 可见上皮细胞下电子致密物呈圆顶状驼峰样分布。,上皮下驼峰状沉积,AGN的临床表现,实验室检查,前驱期,临床症状,常为1-3周,临床表现,(平均10日左右）,前驱感染 90病例有链球菌的前驱感染，以呼吸道及皮肤感染为主。 呼吸道 6-12天（平均10天），发热、颈淋巴结 大、咽部渗出。 皮肤感染 14-28天（平均20天）。非典型表现 全身不适、乏力、食欲不振、发热、头痛、 头晕、咳嗽、气急、恶心、呕吐。,肾功能损害,高血压,水肿,尿液改变,并发症,常为首发症状为肾炎性水肿,临床症状,尿液改变尿量减少：起病初期，1-2W逐渐恢复。血尿：首发于所有病人（肉眼或镜下血尿），其中，几乎所有人均有镜下血尿。镜下血尿持续36个月，肉眼血尿12周后消失。蛋白尿：轻中度，尿Pr3.5g/d（少数为大量）,水肿始于眼睑，晨起明显，23天， 波及全身；为轻中度非凹陷性水肿；水肿明显时尿明显减少甚至尿闭；12周尿量增多水肿消退；,高血压30%-80%有血压增高。小儿高血压标准： 学龄儿童130/90 mmHg 学龄前儿童120/80 mmHg一般在12周内随着尿量增多血压恢复正常。尿液改变约30%的病人出现肉眼血尿，且常为首发症状或病人就诊的原因；少数病人可呈大量蛋白尿，一般蛋白尿：3g/d ；肉眼血尿12周消失转为镜下血尿，镜下血尿一般持续1-3个月；,急性肾功能衰竭机理：肾实质严重损害表现：尿量异常：少尿：尿量250ml/m2/d 无尿（尿闭）：尿量50ml/d氮质血代谢性酸中毒电解质紊乱（高钾、低钠）持续时间：3-5天（10天）,并发症,水钠潴留，血浆容量增加；严重循环充血 毒素损害心肌，心肌间质水肿； 高血压加重心脏负担。高血压脑病 由于脑血管痉挛，导致缺血、缺氧、血管渗透性增高而发生脑水肿。,机理,机理,并发症临床表现,严重循环充血a.心脏扩大、心率增快、奔马律；b.呼吸增快、咳嗽、吐出粉红泡沫痰、端坐呼吸、颈静脉怒张、肺底可闻细小湿罗音，严重者吐出粉红泡沫痰；c.肝短时间内增大、硬；d.烦躁不安、胸闷；e.水肿加重、尿少；f.常发生在起病一周内，少数突然发生。,高血压脑病 血压升高，BP 140/90 mmHg，伴视力障碍（复视或一过性失明）、惊厥、昏迷三项之一即可诊断。,实验室检查,尿常规 尿蛋白+，镜下见大量红细胞+ +、颗粒、透明 和红细胞管型。早期白细胞升高并非感染。尿常规4-8周恢复正常。血常规多数病例早期红细胞和血红蛋白下降（血容量增多、血液稀释所致），尿量增多后恢复正常，若血红蛋白持续下降应考虑慢性肾炎可能。 白细胞一般轻度升高或正常。,抗O抗体的测定： 抗O滴度升高，滴度高低与链球菌感染严重性相关。补体C3： 补体C3和总补体下降，8周内恢复正常；诊断意义C测定对急性肾炎鉴别诊断和非典型病例的诊断有重要意义。肾功能检查： Ccr、BUN、CrAddis计数、血沉等,诊断要点,起病前 13周有前期链球菌感染史。临床出现水肿、少尿、血尿、高血压。尿常规检查有红细胞、蛋白和管型。血清C3降低，伴或不伴ASO升高。,治 疗,自限性疾病，无特异治疗,原则,卧床休息对 症 处 理预 防 并 发 症保 护 肾 功 能,病历资料,姓名：罗XX性别：女年龄：9岁3月 住院号：1529307床号：11床入院时间：2015-07-15 19：49主诉：血尿、蛋白尿20天入院诊断：急性肾小球肾炎,患儿于入院前20+天无明显诱因出现全程肉眼血尿，无尿频、尿急、尿痛，无发热，无头痛，无尿少，无颜面及四肢水肿。我院门诊及华西附二院尿常规示“尿红细胞+-+”，尿蛋白+-+。入院查体： T:35.4 ，P:82次/分，R:15次/分， Wt 55kg BP 132/70mmHg；急性病容，唇红，干，咽充血，双侧扁桃体II度肿大，无脓点；,病 史,2015-07-16 11:07 患儿面色红润，呼吸平稳规则 唇红，干，咽充血，双侧扁桃体II度肿大，无脓点，尿肉眼血尿；2015-07-17 09:44 患儿无发热、咽痛、头痛、呕吐，大便正常，小便无明显肉眼血尿，血压稳定正常。咽部充血，扁桃体I度无脓点；患儿血脂正常，血清蛋白水平正常，补体正常，血沉升高； 2015-07-19 10:03患儿血压稳定正常，无头痛呕吐，口唇红，咽部充血，扁桃体I度，无脓点，四肢无水肿24小时尿蛋白定量364.09mg/24小时尿量,尿量2300ml,尿蛋白定量158.30mg/L；,2015-07-21 10:06 患儿复查尿常规提示尿蛋白转阴，尿隐血仍有+，尿白细胞+，血压监测正常，口唇红，咽部无充血，肾区无叩痛，膀胱区无压痛；2015-07-23 09:51 患儿复查尿常规，尿隐血仍有+，尿白细胞+，血压监测正常；2015-07-25 09:00 患儿无发热咽痛，血压监测正常，复查尿常规2次尿蛋白转阴，仍有尿隐血+-+；,辅助检查,2015-07-16血沉：31mm/h ，ASO、补体C3、C4、 Ccr、BUN、GFR均在正常范围；2015-07-18 24小时尿蛋白定量384.09mg/24小时尿量 ；2015-7-19 尿常规：尿蛋白+，尿潜血+，尿沉渣镜检：红细胞146.5个/ul ，白细胞20.5个/ul ，鳞状上皮细胞8.6个/ul ，非鳞状上皮细胞4.6个/ul ；,2015-7-20 尿常规：尿蛋白+，尿潜血+，尿沉渣镜检：红细胞145.2个/ul ，白细胞8.6个/ul ，鳞状上皮细胞7.3个/ul ，非鳞状上皮细胞0.7个/ul ；2015-7-22 尿常规：尿蛋白+，尿潜血+，尿沉渣镜检：红细胞182.2个/ul ，白细胞29.7个/ul ，鳞状上皮细胞9.2个/ul ，非鳞状上皮细胞5.3个/ul ；2015-7-23 血沉16mm/h；,治疗情况,2015-07-15 予以青霉素320万u iv bid 抗感染；积极完善血常规、大小便常规、血沉、补体、肝肾功、血脂等检查，监测血压bid,予以卡托普利及双嘧达莫口服bid；2015-07-19 继续目前治疗方案；2015-07-21 患儿复查尿常规尿蛋白转阴，尿隐血仍有+，尿白细胞+，给予头孢唑肟抗感染治疗；2015-07-23 继续给予头孢唑肟抗感染治疗；2015-07-24 一级改二级,护理诊断,体液过多 与肾小球率过滤下降导致水钠潴留有 关；活动无耐力：与疾病处于急性发作期、水肿、高血压等有关；知识缺乏、焦虑：缺乏照顾患儿的有关知识及担心患儿的预后； 潜在并发症：左心衰、高血压脑病、 急性肾衰竭,护理措施,体液过多急性期严格限制钠的摄入，盐3g/d;限蛋白质的摄入0.5-0.8g/（kg.d)；限制进水量 每日进水量应为不显性失水量（约500ml)加上24小时尿量；尿量增加、水肿消退、血压正常后可恢复正常饮食；知识缺乏向患儿及其家属宣传本病是一种自限性疾病，强调限制患儿活动是控制病情进展的重要措施，尤以前2周最为关键；同时说明本病的预后良好，锻炼身体，增强体质、避免或减少上呼吸道感染是本病预防的关键，一旦发生了上呼吸道或皮肤感染，应及早用抗生素彻底治疗；,活动无耐力急性期绝对卧床休息，水肿消退，血压正常、肉眼血尿消失后，方可离床轻微活动或户外散步；1-2月活动量宜加限制；3个月内避免剧烈活动；尿内红细胞减少、血沉正常可上学，但需避免体育活动；Addis计数正常后恢复正常生活；潜在并发症观察病情变化：观察尿量、尿色，准确记录24小时出入水量，应用利尿剂时应每日侧体重，每周留尿标本送尿常规检查2次。患,儿尿量增加，肉眼血尿消失，提示病情好转。如尿量持续减少，出现头痛、恶心、呕吐等，要警惕急性肾功能衰竭的发生，除限制钠、水入量外，应限制蛋白质及含钾食物的摄入，避免发生氮质血症及高钾血症；要绝对卧床休息，以减轻心脏及肾脏的负担，并作好透析前的心理护理。观察血压变化，若突然出现血压突然升高、剧烈头痛、恶心、呕吐眼花等，提示高血压脑部，除降压外需镇静，脑水肿时给脱水剂；观察呼吸、心率、脉搏