临终病人的护理

临终关怀护理,生如夏花之绚烂，死如秋叶之静美。 -泰戈尔,学习目标：,1.了解安乐死、临终关怀的概念、发展、组织形式及理念2.熟悉濒死、死亡的概念及死亡过程分期、尸体护理的目的及操作程序、丧亲者的心理反应及护理3.掌握临终病人生理反应、心理变化及护理措施,第一节 死亡教育,一、濒死及死亡的定义,濒死即临终指病人接受治疗性和姑息性的治疗后，虽然意识清楚，但病情加速恶化，各种迹象显示生命即将终结。因此，濒死是生命活动的最后阶段,二、死亡,传统死亡：个体生命活动和新陈代谢的永久停止。临床上，当患者呼吸、心跳停止，瞳孔散大而固定，所有反射都消失，心电波平直，即可宣布死亡。,脑死亡（brain death）,即全脑死亡，包括大脑、中脑、小脑、脑干的不可逆死亡。 脑死亡标准为： 1.对刺激无感受性及反应性； 2.无运动、无呼吸； 3.无反射； 4.脑电波平直。,二、死亡过程的分期,濒死期 分期 临床死亡期 生物学死亡期,1.尸冷2.尸斑3.尸僵4.尸体腐败,（一）濒死期,濒死期又称临终状态，是死亡过程的开始阶段。这时各系统的功能严重紊乱，中枢神经系统脑干以上部位的功能丧失或处于深度的抑制状态。此期持续时间因人而异，病人生命尚处于可逆阶段，若得到及时 有效的抢救治疗生命可复 苏。反之，则进入临床死 亡期,（二）临床死亡期,此期的主要指征为心跳、呼吸完全停止，瞳孔散大，各种反射消失此期一般持续5-6min，但在低温下，可延长达1h或更长,（三）生物学死亡期,此期是死亡过程的最后阶段，中枢神经系统及各器官的新陈代谢相继停止，并出现不可逆的变化，整个机体不能复活。随着此期的进展，相继出现尸冷、尸斑、尸僵、尸体腐败等现象。,尸体现象：,尸冷 死后10h内每小时下降1，10h为0.5 ，24h后与环境温度相同.尸斑 死亡2-4h以后，出现在尸体最低部位的暗红色斑块或条纹。尸僵 死亡后13h开始出现，h扩展至全身，1216h发展至高峰，24h以后开始缓解。尸体腐败 死亡24h后出现，表现为尸臭、尸绿等,一、临终关怀,1.临终：是临近死亡的阶段。指现代医学不能彻底医治的疾病，经过一段时间的维持性（支持性）治疗，仍不能好转，病情逐渐恶化，医生认为是无效治疗时至病人临床死亡的时间为临终。,一、临终关怀,2.临终关怀：是有组织地向临终病人及其家属提供一种全面的照护，包括生理、心理、社会等方面，主要是为临终病人缓解痛苦，使生命得到尊重，症状得到控制，提高生存质量，家属的身心健康得到维护和增强，使病人在临终时能 够无痛苦、安宁、舒适地 走完人生的最后旅程。,一、临终关怀,3.临终关怀理念（1）以治愈为主的治疗转变为以关怀为主的 照护（2）以延长病人的生存时间转变为提高病人 的生命质量（3）尊重临终病人的尊严和权力,一、临终关怀,服务对象： 目前医学条件下尚无救治希望的临终病人 目的：缓解临终病人极端的身心痛苦；维护病人的生活尊严；增强人们对临终生理、心理状态的积极适应能力；帮助临终者安宁地度过生命的最后阶段 临终者家属 目的：提供包括居丧期在内的生理、心理慰藉和支持,一、临终关怀,研究内容：临终病人的生理、病理及心理发展规律 如何为临终病人及其家属提供全面的照护分支学科：临终医学、临终护理学、临终心理学、 临终关怀伦理学、临终关怀社会学、临终关怀管 理学临终关怀所形成的新兴交叉学科临终关怀学充分体现了现代医学模式生物心理社会医学模式的特色。,一、临终关怀,从生理学角度关心人（而不是单纯关心“病”），减轻病人精神和肌体上的痛苦使其在有限的日子里过得舒适和有意义，提高晚期病人的生命质量从心理学角度缓和和解除病人对死亡的恐惧和不安，使其从容地死去从社会学角度指导患者理解自己生命弥留之际生存的意义。从生命伦理学角度使患者认识到生命的价值，体会在濒死之际受到了社会和亲人的关注。 临终关怀学,充分体现了现代医学生物一心理一社会医学模式的特色，是人们对生命价值认识加深的重要体现 。,二、临终关怀的原则,1.以舒缓疗护为主的原则 不以延长病人的生命时间为主.而以对病人的全面照护为主, 以提高病人临终阶段的生命质量,维护病人临终时作为人的尊严与价值。,二、临终关怀的原则,2.全方位的照护的原则,包括：对临终病人生理、心理、社会等方面的全面照护与关心； 为病人及家属提供24h全天候服务； 既照顾病人,又关心病人的家属； 既为病人生前提供服务；又为病人死后提供丧葬服务等。,二、临终关怀的原则,3.人道主义原则 对临终病人提供更多的爱心、同情与理解 尊重他们做人的权利与尊严 尽可能了解及满足病人的各种需要，控制病人的疼痛及其他临终症状, 尽可能地使病人处于舒适的状态。,二、临终关怀的原则,4.适度治疗原则 宗旨：不以延长病人的生存时间为主,而主要是为了解除或减少病人的痛苦、提高临终病人临终阶段的生命质量。,三、临终关怀的发展,西方现代临终关怀的建立,1967年，桑得斯博士在英国创办了世界上第一所“圣克里斯托弗临终关怀院”，标志着现代临终关怀的建立,桑德丝博士（Dr.Dame Cicely Saunders） 1918年生于英国，1940年成为护士，1947年因职业伤害转任社工，（其恋人David Tasma死于癌症，临终前捐五百英镑，期望给临终病人“一扇窗”）有感于对癌症末期病人照顾之不足，1951年攻读医学院，1958年成为医师，1967年在英国伦敦设立圣克里斯托弗临终关怀机构（St. Christophers Hospice），成为全世界现代临终关怀的典范。,四、临终病人的生理变化及护理,临终病人的生理反应1.疼痛疼痛面容2.呼吸功能减退3.循环功能减退4.胃肠蠕动逐渐减弱5.肌张力丧失希氏面容6.感知觉、意识改变7.临近死亡的体征临终呼吸,护理措施,1.减轻疼痛2.改善呼吸功能3.促进血液循环4.增进食欲，加强营养5.促进患者舒适6.减轻感知觉改变的影响,临终病人的心理变化和护理,美国心理学家库布勒-罗斯通过研究提出了临终患者通常经历五个心理反应阶段：1.否认期(denial)2.愤怒期(anger)3.协议期(bargaining)4.忧郁期(depression)5.接受期(acceptance),否认期,忧郁期,协议期,愤怒期,接受期,否认期表现,患者当得知自己病重即将面临死亡，其心理反应是“不，这不会是我”或“不可能”。患者可能会采取复查、转院等方式试图证实诊断是错误的。这些反应是一种防卫机制，否认是为了暂时逃避现实的压力，它可减少不良信息对病人的刺激 。,不，这不可能！一定是搞错了！,否认期护理,护士应尊重其反应，不要急于揭穿其防御心理，也不要欺骗患者。采取理解、同情的态度，认真倾听其感受，坦诚温和地回答患者的询问。,愤怒期表现,在被证实诊断无误后，患者情感上难以接受现实，痛苦、怨恨嫉妒、无助等心理交织在一起，“为什么是我，这不公平”患者往往将愤怒的情绪向医务人员、家属、朋友等发泄，以弥补内心的不平,愤怒期护理,护士要理解患者发怒是源于害怕和无助，而不是针对护士本身。应为患者提供宣泄内心不快的机会，给患者宽容、关爱和理解，尽量满足合理需要但应预防意外事件的发生,协议期表现,患者承认已存在的事实，但祈求奇迹发生。为了延长生命，有些患者许愿或做善事，希望能扭转死亡的命运。此期患者对自己的病情抱有希望，能配合治疗,协议期护理,护士应鼓励患者说出内心的感受，积极引导，减轻压力。主动关心患者，加强护理，使患者更好地配合治疗，以减轻痛苦。,忧郁期表现,当患者发现身体状况日益恶化，协商无法阻止死亡来临，产生强烈的失落感出现悲伤、退缩、沉默、哭泣、甚至自杀等反应。,忧郁期护理,护士应允许患者忧伤、哭泣来宣泄情感。给予患者精神支持，尽量满足合理要求，允许家属陪伴身旁。应注意安全，预防自杀倾向,接受期表现,这是临终的最后阶段，患者认为自己已经尽力，完成了人生的路程，表现出平静、安详，对周围事物丧失兴趣，有的进入嗜 睡状态,接受期护理,护士应尊重患者，给予一个安静、舒适的环境，减少外界干扰。继续保持对患者的关心、支持，加强生活护理，让其安详、平静地离开人间,以上是库柏勒-罗斯研究中发现的一般规律，她认为临终时的心理反应是因人而异的。 因此，在实际工作中，用护士的爱心、耐心、细心和同情心照顾每一位临终患者，真正体现出珍重生命质量，使患者感到舒适并获得支持和力量。,五、临终病人家属的护理,临终病人家庭可出现以下改变：.个人需求的推迟或放弃.家庭中角色与职务的调整与再适应.压力增加，社会性互动减少,临终患者家属的反应,临终患者家属的反应主要表现为失落与悲哀在他们感觉到自己的亲人即将离去时，他们也可能出现和患者相似的心理反应过程。他们在感情上难以接受即将失去亲人的现实，在行动上四处求医，以求奇迹出现。,护理措施,满足家属照顾患者的需要；鼓励家属与患者在一起表达情感；倾听患者家属的感觉；向家属介绍患者情况；指导家属对患者的生活照料；满足家属本身的生理需求，尽量帮助解决实际困难。 。,六、死亡后的护理,患者死亡后的护理包括尸体护理和对死者家属的护理。良好的尸体护理既是对死者的尊重，也是对家属心灵上的安慰。体现了人道主义精神和崇高的护理职业道德。,尸体护理,目的： 1.维持良好的尸体外观，易于识别。 2.使家属得到安慰,准备用物,尸体识别卡2张、衣裤一套、绷带、不脱脂棉球、止血钳、剪刀、松节油、棉签、梳子擦洗用具、屏风有伤口者备换药敷料，必要时备隔离衣、手套等,填写尸体识别卡2张，备齐用物携至床旁，用屏风遮挡 ，维护死者隐私，避免影响病友情绪 。劝慰家属暂离病房 。撤去一切治疗用物 （如输液管，氧气管，导尿管等）。放平床头支架，使尸体仰卧，头下垫一软枕（防止面部瘀血、变色），脱去衣裤，留一大单遮盖洗脸，有义齿者代为装上，避免脸型改变 闭合口眼，若眼睑不能闭合，可用毛巾湿敷或于上眼睑下垫少量棉花，口不能闭合可轻揉下颌或用四头带托住,用棉球填塞口、鼻、耳、肛门、阴道等孔道 ，可防止体液外溢，但棉花勿外露 擦净全身，梳理头用松节油擦净胶布痕迹，有伤口者更换敷料，有引流管者应拔出后缝合伤口或用蝶形胶布封闭并包扎穿上衣裤，撤去大单，将一张尸体识别卡系在尸体右手腕部移尸体于平车上，盖上大单，将另一张尸体识别卡交于太平间工作人员由太平间工作人员将尸体送往太平间，置于停尸屉内，将第2张尸体鉴别卡系在尸屉外面，便于识别尸体,处理床单位，如为传染患者，按终末消毒处理 在体温单4042之间记录死亡时间，按出院病历排列顺序，送住院处办理手续 清点遗物交还家属，