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文档简介

心脏性猝死的危险分层和防治策略,北京大学人民医院心内科张 萍,一、概 述,心脏性猝死的概念,由于心脏原因所致的急性症状出现1小时内的突然意识丧失,既往有心脏病,但死亡的时间和方式不可预测。对这一概念有争议。,所有的其他原因,恶性肿瘤,心脏性猝死,其他心脏原因,1 National Vital Statistics Report, Vol 49 (11), Oct. 12, 20012 MMWR. State-specific mortality from sudden cardiac death US 1999.Feb 15, 2002;51:123-126.,美国1999年统计的死亡原因,11.2%,19.1%,20.2%,23.0%,7.0%,5.2%,4.1%,2.9%,2.7%,1.9%,1.5%,1.3%,心脏性猝死是美国死亡的主要原因,乳腺癌,卒中,心脏性猝死,艾滋病,肺癌,在美国,每年心脏性猝死(sudden cardiac death, SCD )的人数约250,000 350,000 ,平均存活率仅占5%确定高危人群,并进行心脏电生理评价可以预防SCA已证明ICD可以99%地预防SCA增加应用自动体外除颤器(AEDs)可以提高SCA的存活率,心脏性猝死发生率和总事件率,成人中的发生率,Source: Myerburg RJ. Circulation. 1992;85(suppl I):I-2 I-10.,高冠心病亚群,既往有冠脉事件,EF 30%心衰,院外心脏骤停存活者,心梗后恢复期室速/室颤,不同性别心脏性猝死的比较,407.1,502.7,270.5,336.1,美国百万人群死亡,258.8,212.6,153.4,130.0,Zheng Z. Circulation. 2001;104(18):2158-2163.,0,100,200,300,400,500,600,男性,女性,白色人种,黑色人种,美国印第安人,亚洲/太平洋岛民,二、心脏性猝死的病因,心脏性猝死的病因,1.冠心病2.心肌病:肥厚型心肌病、扩张性心肌病3.其他: 长QT综合征 Brugada综合征 致心律失常性右室发育不良性心肌病 (ARVD) 特发性室速/室颤 冠脉畸形、冠脉肌桥等,心脏性猝死的主要原因,2002年,美国有1300万冠心病患者 猝死是冠心病的首要临床表现(50男性CHD,63女性CHD) 80心脏性猝死者有冠心病,1,* 离子通道病, 瓣膜或先天性心脏病等,心脏性猝死的心律失常因素,Albert CM. Circulation. 2003;107:2096-2101.,12%其他心脏原因,88%心律失常原因,导致心脏性猝死的主要心律失常,Bays de Luna A. Am Heart J. 1989;117:151-159.,心脏性猝死的危险因素,既往有心脏性猝死事件既往有室性快速心律失常发作既往有心肌梗死冠心病心衰肥厚型心肌病长QT综合征上述危险因素组合进一步增加心脏性猝死的危险,三、心脏性猝死的危险分层,谁是心脏性猝死的危险者?Who is at Risk for Sudden Cardiac Death?,“有心脏事件人群的猝死率是普通人群的46倍”“People whove had a heart attack have a sudden death rate thats 4-6 times that of the general population.”1,1American Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics2003 Update. Dallas, Tex.: American Heart Association; 2002.,心脏性猝死的存活者,既往有SCD是心脏骤停的最高危险因素3050的SCD存活者在1年内可能会再次发生猝死心梗或原发性心脏骤停的一级亲属有50的高危险性,心脏性猝死生存统计,院外心脏性猝死生存率为5尽管有最好的急诊设备和早期除颤 能力由于多数心脏猝死事件无目击者,很难在68分钟内进行复苏,使生存的几率较低40% 心脏性猝死不被目击或在睡眠中80% 心脏性猝死发生在家中,冠心病,尸检证实90的SCD患者有冠心病50以上的SCD病人在猝死发生前没有冠心病的临床表现,心肌梗死,2002年美国心肌梗死的患者760万75SCD的患者既往有心肌梗死病史既往心梗病史作为单一危险因素可以增加5的SCD危险/1年既往有心梗史,非持续性、可诱发、难以控制的室速,LVEF 10 个室早/小时,LVEF 和SCD 发生率,Vreede-Swagemakers JJ. J Am Coll Cardiol. 1997;30:1500-1505.,LVEF,% SCD,7.5%,5.1%,2.8%,1.4%,死亡类型和 LVEF,Yap GY. Heart. 2000;83,Supplement 1:85.,LVEF,% 死亡率,23.1%,17.5%,6.8%,9.4%,7.7%,3.2%,10.6%,6.3%,2.2%,# 病人数1938811432,0,5,10,15,20,25,100mmHg时,猝死的发生率增加运动后血压反应 25%的HCM患者运动后血压呈平台状,而一部分病人血压下降,这部分患者可能具有一定的猝死风险非持续性室速20的HCM患者有反复发生的NSVT,预测SCD有价值,年轻人和儿童很少发生NSVT.,Schwartz PJ. Curr Probl Cardiol. 1997;22:297-351. Smith WM. Ann Intern Med. 1980;93:578-584. Garson A Jr. Circulation. 1993;87:1866-1872.,长QT综合征,特发性的 LQTS是先天性异常,可以导致不明原因的晕厥、惊厥和心脏性 猝死LQTS 的患者可以没有症状或有症状性或致死性心律失常的倾向60% 的 LQTS 患者有LQT或猝死的阳性家族史由于遗传连锁,有必要确定其他家族成员的危险性,一12岁男孩反复发作性晕厥,经诊断证实为LQT,植入ICD,此为一次发作的ICD的记录,1.晕厥与心脏骤停史:SCD的发生率增加13倍2.家族史:3.心电图特征: QTc越长,SCD可能性越大 (600ms),也有5的家族成员QT间期正常(400ms)发生SCD。 如果QT间期离散度增加100ms,并且B阻断剂不能缩短,SCD风险增加运动心电图对LQTs的危险分层没有帮助,Brugada综合征,1991年,由Brugada J和Brugada P在NASPE大会上描述了一个新的临床现象: 心电图:为右心前导联(V1-V3)ST段抬高,不完全或完全性右束支阻滞。 恶性室性心律失常致反复晕厥和心脏性猝死, 东南亚地区青年男性为高发人群,典型心电图表现可以间歇性出现。静脉注射异丙肾上腺素或乙酰胆碱运动I类抗心律失常药如西萝芙木碱、氟卡尼、普鲁卡因酰胺-诊断性试验。,运动后心电图中可见Brugada波显现,致心律失常性右室发育不良 Arrhythmogenic Right Ventricular Dysplasia, ARVD,是以右室(偶有左室受累)纤维脂肪浸润、伴有起源于右室的致命性心律失常为特征的疾病临床表现:心律失常由强体力活动诱发,可致猝死。室性早搏呈左束支阻滞形。,诊断依据 心脏影象技术(超声心动、血管造影和核磁共振)显示右室扩张、脂肪组织浸润和室壁运动异常。无瓣膜病、分流、急性心肌炎及冠心病。 心电图:V1到V3导联T波倒置。以及信号平均心电图心室晚电位的存在。 心内膜活检在鉴别诊断中有意义。,已确立六个常染色体显性遗传位点:ARVD1在14q23-q24 ARVD2在1q42-q43 ARVD3在14q12-q22 ARVD4在2q32.1-q32.3, ARVD5在3p23, ARVD6在10p14-p12,既往有室速事件,室速伴晕厥或LVEF 2.5ms/RR间期者两年死亡率为9TS2.5ms/RR间期者为27 欧洲心肌梗死胺碘酮试验(EMIAT)TS2.5ms/RR间期者两年死亡率为8, TS2.5ms/RR间期者为26,TO和TS是两个独立的预测死亡危险性的指标 (年龄,左室射血分数,之前有心肌梗死病史,室性早搏的数量,平均心率,心率变异性) 两者结合起来,预测能力更强,心电生理检查,近15年来电生理医生评价 SCA的手段有了很大的进展电生理检查有助于心律失常的评价窦房结和房室结功能不良传导异常旁路的传导功能室速的诱发EPs 有助于进一步指导ICD的植入和射频消融,五、心脏性猝死的防治,Adapted from text: Cummins RO, Annals Emerg Med. 1989, 18:1269-1275.,复苏的成功率与时间的关系,除颤是SCA唯一有效的方法,VF 很快会恶化为心脏停搏除颤对心脏停搏无效,自动体外除颤器Automated External DefibrillatorAED,自动分析心脏的节律判别是否需要电击声音与屏幕都可以及时报警,AED能够改善存活率,White RD. Ann Emer Med. 96;28:480-485. Cobb LA. Circ. 92;85:I98-102. Smith SC. Circ. 97;13:1321-1324. Valenzuela TD. N Engl J Med. 2000;343:1206-1209.,体外自动除颤器如何自动 “工作”,如果检测到下列情况AED 将会建议进行一次电击:室颤或室速如果判断为心脏停搏、心动过缓、心脏阻滞、室上速、正常窦律、心脏逸搏则不发放电击心电图观察2.7 秒,评价下列情况: 心率 振幅 频率图形斜率,谁是AED的应用者?,医生警务人员消防队员救生员滑雪者Coaches牙医护士急救人员,保健俱乐部员工高尔夫球场的员工飞机服务员在下列场合的保安:大型购物中心娱乐场机场住宅与公寓,埋藏式自动复律除颤器Implantable Cardioversion DefibrillatorICD,体积小、胸部植入经静脉、小切口局麻、住院时间短并发症少术中死亡率 1%程序治疗可选择单或双腔电池寿命长达9年80,000 被植入/年,埋藏式自动复律除颤器(ICD),是SCA高危患者的首选治疗,1Morgan Stanley Dean Witter. Investors Guide to ICDs. 2000.,ICD的直接作用及时转复恶性室性心律失常,降低心源性猝死,1980,1985,1990,1995,2000 E,ICD应用的发展(80年现在),ICD的临床试验,AVID 1997CASH 2000 CIDS 2000MUSTT 1999MADIT I 1996MADIT II 2002 SCD-HeFT DEFINITE 2004MIRACLE-ICD 2001COMPANION 2004,ICD 临床试验,ICD临床多中心试验,一级预防,二级预防,心房和心室,心室,现代的双腔ICD,抗心动过速起搏复律除颤,抗心动过缓感知 抗心动过缓起搏,目前主要研究均已证实ICD治疗SCA的有效性超过药物,室速/室颤病人:Antiarrhymics Versus Implantable Defibrillators (AVID)Cardiac Arrest Study Hamburg (CASH)Canadian Implantable Defibrillator Study (CIDS)心梗后高危人群:Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial (MADIT)Multicenter Unsustained Tachycardia Trial (MUSTT),ICD与抗心律失常药物相比减少心脏性猝死,1 The AVID Investigators. N Engl J Med. 1997;337:1576-1583.2 Kuck K. ACC98 News Online. April, 1998. Press release.,3 Connolly S. ACC98 News Online. April, 1998. Press release.4 Moss AJ. N Engl J Med. 1996;335:1933-1940.5 Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-1890.,心脏性猝死的预防策略,纠正心肌缺血血管重建

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