内科住院患者的血栓问题

接受内科治疗的住院患者静脉血栓预防进展,在美国等西方国家，静脉血栓形成和肺栓塞的发病率在血管疾病中居第3位肺栓塞病死率高达10，占全部疾病死因中的第三位国外文献报道肺栓塞占尸检的664不等,静脉血栓栓塞疾病（VTE)的发生率,住院患者VTE发病率极高,0,5,10,15,20,25,30,35,40,34.9%,26.1%,9.4%,VTE,PE,致死性PE,VTE发病率（）,VTE静脉血栓栓塞性疾病PE肺动脉栓塞,Lindblad B, et al. BMJ 1991; 302: 709-711.,北京协和医院1984年报道，肺栓塞占同期尸检的3北京市朝阳医院报道，在慢性阻塞性肺疾病引起的慢性肺源性心脏病尸检中，肺细小动脉血栓显微镜检出率为89.8%解放军总医院2001年报告,连续尸检 1450例，证实PE 31例。占同期尸检 2.1%。平均年龄 57.318.6岁。生前临床诊断PE，仅占 19.4%,我国尸检肺栓塞的发现率,阜外心血管病医院1991年报道在900例连续的心、肺、血管疾病尸检中，发现了肺段动脉以上较大血栓阻塞100例（占同期尸检的11），占同期尸检中： 风湿心脏病的29 扩张性心肌病的26 慢性肺源性心脏病的19% 先天性心脏病术后的4 冠状动脉粥样硬化性心脏病的4%,我国尸检肺栓塞的发现率,住院接受内科治疗的患者属于VTE高危人群,静脉血流缓慢,血管内皮受损,极高危,中/高危,低/中危,高凝状态,内科住院患者VTE危险个体化评分,缺血性卒中伴瘫痪 COPD伴急性呼衰行机械通气 心肌梗死 心衰 (NYHA Class III and IV) COPD伴急性呼衰未行机械通气 败血症 传染/急性感染性疾病: 卧床休息 传染/急性感染性疾病: 未严格卧床休息 中心静脉通道 无急性危险,高危,低危,3,2,1,0,0,1,2,3,无基础 危险因素,脱水 红细胞增多症or 血小板增多症 静脉曲张 有VTE家族史 激素替代疗法 肥胖,预先存在的危险分级,年龄65 岁 怀孕 口服避孕药 肾病综合症 骨髓及外骨髓增殖综合症 存在栏1中2种危险因素,0,1,2,血栓形成倾向 VTE病史 恶性肿瘤 or 1分栏中3种危 险因素 2分栏中2种危 险因素,3,Sylvia KH Germany Lutz L et al. Med Welt 2002;53:2314.,使用肝素进行血栓预防治疗可显著获益,0,1,2,3,4,5,相对危险性,肝素较好,肝素较差,Belch 1981,Dahan 1986,Ibara-Perez 1988,Bergmann 1996,Gardlund 1996,Fraisse 1998,总 PE,Mismetti P, et al. Thromb Haemost 2000; 83: 14-19.,RR=0.480.34-0.68, P3倍正常上限； 血清白蛋白1.5； 总胆红素2.0mg/dL； 肝性脑病病史； 腹水病史,血栓预防排除标准,内科患者血栓预防治疗方法,内科患者血栓预防,低分子肝素（推荐）,普通肝素（推荐）,华法林（不推荐）,机械方法（支持数据不足）,内科患者血栓预防治疗最佳剂量,2004 ACCP 指南： “对于接受普通内科治疗的患者，推荐使用低剂量普通肝素或高剂量低分子肝素预防血栓（A级）”,Nicolaides AN, et al. Int Angiol. 2001; 11(3): 151-159.,低分子肝素抗凝疗效与安全性俱佳,普通肝素更好,低分子肝素更好,DVT,PE,死亡,大出血,P=NS,P=NS,P=NS,P=0.049,0,1,2,相对危险性,Mismetti P, et al. Thromb Haemost 2000; 83: 14-19.,内科患者血栓预防治疗最佳疗程,既往研究所得数据不足以确定对内科患者进行血栓预防治疗的最佳疗程MEDNOX/PREVENT研究证实了持续14天对内科患者使用低分子肝素抗凝治疗是有效性和安全性1,2,1. Vaitkus PT, et al. Vasc Med 2002; 7: 269-273.2. Leizorovicz A, et al. Circulation 2004; in press.,血栓预防治疗流程,小结,慢性心血管疾病患者有较高的DVT 和PE发生率对于血栓高危患者，积极的早期预防（药物，非药物）可获得明显的疗效积极的干预治疗(LMWH, UFH)可明显降低终点事件,