跟骨骨折的分型与治疗

跟骨骨折的分型与治疗Typing and therapy of calcaneus fractures,跟骨骨折的分型与治疗Typing and therapy of calcaneus fractures,跟骨骨折(calcaneus fractures)的特点： 最常见的跗骨骨折, 占跗骨骨折的60%，占全身骨折的2%, 约75%为关节内骨折,20%45%伴有跟骰关节损伤。 预后差； 因跟骨及周围解剖结构复杂, 局部软组织覆盖质量差,且后遗症多,预后较差。3年5年丧失劳动力。 治疗方案个体化强，方法多不统一。,跟骨的解剖学特点Anatomyof calcaneus,侧位X-Ray片Gissanes角：正常范围125145，跟距关节内骨折常造成此角增大或缩小。跟隆结节角（Bohlers角）：正常范围2740，此角缩小表明承重面及后关节面有压缩、下陷。,跟骨的解剖学特点Anatomyof calcaneus,轴位X-Ray片通常用来确定骨折类型及严重程度。判定预后情况及指导手术方案。,跟骨的解剖学特点Anatomyof calcaneus,CT检查及3D重建能够更加直观的观察其三维解剖结构及全面分析跟骨骨折后全骨形态改变。对跟距下关节面出现骨质移位、分离、凹陷性骨折的严重程度及关节内是否有碎骨片存在能做出更准确的判断。为医师治疗方案的选择提供准确的参考。,跟骨的解剖学特点Anatomyof calcaneus,临床表现疼痛；与骨折出血量有关（预防筋膜综合症）张力性水疱形成；血性；清亮。骨擦感；患足畸形；,跟骨骨折的临床分型Typing of calcaneus fractures,目前,跟骨骨折的临床分类方法超过20种,均有其各自的适应证及优、缺点。其分类主要依据X线及CT表现。 临床应用较广泛的是Essex-Lopresti及Sanders分型。,跟骨骨折的临床分型Typing of calcaneus fractures,Essex-Lopresti分型于1952 年提出，第一个被广泛接受的分型。基于 X线片表现, 根据骨折是否累及距下关节面分为两型: 型未累及距下关节； 类累及距下关节。根据型骨折继发性骨折线的走向, 又将其分为舌形骨折和关节面塌陷形骨折。,跟骨骨折的临床分型Typing of calcaneus fractures,Essex-Lopresti分型 型。 骨折未累及距下关节, 包括跟骨结节骨折和累及跟骰关节的骨折。,跟骨骨折的临床分型Typing of calcaneus fractures,Essex-Lopresti分型 型。 骨折累及距下关节, 其原始骨折线多经过距下关节后半部或内侧部。根据型骨折继发性骨折线的走向, 又将其分为舌形骨折和关节面塌陷形骨折。,跟骨骨折的临床分型Typing of calcaneus fractures,Sanders 分型方法。于1990年由Sanders提出。这种分型主要反映了跟骨后关节面的损伤程度,被证明对治疗方法的选择和判断预后有重要意义。基于冠状位和轴位CT表现,根据后关节面骨折的情况,将跟骨关节内骨折分为四大类型。,跟骨骨折的临床分型Typing of calcaneus fractures,分型基础： 在距骨下关节面的最宽处 ,距骨被两条线分为相等的三个柱。这两条线与位于后关节面内侧缘内侧的第三条线把后平面分成潜在的三块:内侧、中央与外侧块。这三块与载距突包含了四块潜在的关节骨块。,跟骨骨折的临床分型Typing of calcaneus fractures,Sanders 分型型: 无移位的关节内骨折，不考虑后关节面骨折线的数量。,跟骨骨折的临床分型Typing of calcaneus fractures,Sanders 分型型: 跟骨后关节面为两部分骨折, 移位2 mm, 根据原发骨折线的位置又分为A、 B 和C 型。,跟骨骨折的临床分型Typing of calcaneus fractures,Sanders 分型型: 跟骨后关节面有两条骨折线, 为三部分移位骨折, 又分AB、BC及AC三个亚型。各亚型均有一中央塌陷骨折块;,跟骨骨折的临床分型Typing of calcaneus fractures,Sanders 分型型: 跟骨后关节面为四部分及以上的移位骨折, 包括严重的粉碎性骨折。,跟骨骨折的临床分型Typing of calcaneus fractures,跟骨骨折其他分类方法（据统计有20余种）： Zwipp等根据CT表现制定的骨块-关节分类法, Burdeaux等结合X线片和CT表现的分类法, Brunner等提出的Munich六型分类法, Crosby等和Eastwood等的三型分类法, 这些分类方法对选择手术方法及手术入路均有一定的指导意义。,跟骨骨折的临床分型Typing of calcaneus fractures,AO分类法：跟骨骨折的AO分类方法的局限性。强调了软组织的损伤程度，但难以了解跟骨后关节面的损伤程度, 对治疗方法的选择和判断预后帮助不大。,跟骨骨折的治疗Therapy of calcaneus fractures,跟骨骨折的治疗1989年 Paley 的著名文章 Can we put Humpty Dumpty together again? （我们能把打碎的鸡蛋再拼起来吗？）,形象的形容了跟骨骨折处理的难度！,跟骨骨折的治疗Therapy of calcaneus fractures,治疗原则（俞光荣）： 基于生物力学和临床的研究, 跟骨骨折的复位固定应满足以下要求: (1)准确复位, 对涉及关节面的骨折应解剖复位,(2)恢复跟骨的整体外形和长、宽、高等几何参数, (3)恢复距下关节面的平整和三个关节面之间的正常解剖关系,(4)恢复Gissane角、Bohlers角和后足的负重轴线。另外,固定应可靠，稳定,允许早期功能锻炼和负重, 减少术后疼痛和关节僵硬,同时应减少软组织损伤及切口并发症。,跟骨骨折的治疗Therapy of calcaneus fractures,治疗方法:（1）非手术治疗（保守治疗、手法复位石膏固定、闭合撬拨复位石膏固定）。 （2）切开复位内固定手术（钢板、空心加压螺钉、克氏针）。 （3）功能修复手术（早期预防性关节融合术、后期截骨矫形手术）。,跟骨骨折的治疗Therapy of calcaneus fractures,非手术治疗：保守治疗。对跟骨骨折不做复位, 进行早期活动和负重, 通过休息、 冰敷、抬高患肢及功能锻炼减轻骨折部位的肿胀, 并使关节间的纤维化与粘连降至最低, 保存后足的部分活动功能。损伤小，可保留后足的部分功能, 但可发生畸形愈合，晚期常需接受截骨矫形等手术治疗。主要适用于骨折粉碎严重而无法复位、局部软组织条件差、患有严重全身性疾病、有手术禁忌证或年龄较大的跟骨骨折患者。,跟骨骨折的治疗Therapy of calcaneus fractures,非手术治疗：闭合复位石膏外固定术 相对减少骨折畸形愈合。不能达到骨折解剖复位, 容易发生骨折再移位，遗留骨折畸形愈合，易造成后足关节僵硬足跟疼痛。,适用于部分关节外跟骨骨折、无移位或移位很小的关节内骨折、有手术禁忌证的患者或作为手术治疗前的临时处理。,跟骨骨折的治疗Therapy of calcaneus fractures,非手术治疗：闭合撬拨复位石膏固定+有限内固定1934年，德国医师Westhues首创。切口很小, 很少出现感染或坏死, 可有效维持复位。对复杂的跟骨骨折难以达到理想的复位和固定, 固定效果欠佳。适用于部分有舌形骨折块的骨折或跟骨结节撕脱性骨折。,跟骨骨折的治疗Therapy of calcaneus fractures,切开复位内固定手术：治疗移位跟骨骨折的最常用和有效的方法。可达到解剖复位, 可靠固定, 早期功能锻炼。回顾性临床研究证明, 比保守治疗好，优良率可达 75%以上。软组织剥离广泛, 损伤大,切口边缘坏死、 感染、 后关节面骨折块坏死。适用于绝大多数有移位的跟骨骨折, 特别是跟骨关节内骨折。,跟骨骨折的治疗Therapy of calcaneus fractures,1963年，McLaughlin通过对众多跟骨骨折手术效果的评估，把跟骨骨折的手术比喻为：“Nailing a custard pie to the wall!” (把蛋糕拼在墙上),跟骨骨折的治疗Therapy of calcaneus fractures,手术指征：1)关节面不平整, 台阶1 mm2)跟骨长度短缩明显; 3)跟骨宽度增加1 cm;4)跟骨高度降低超过 1.5 cm;5)Bohlers角15 6)Gissane 角90或130 7)跟骰关节骨折块的分离或移位1 mm；8)伴有跟骨周围关节的脱位或半脱位9)跟骨外膨明显影响外踝部腓骨长、 短肌腱的活动。10) 跟骨轴位 X 线片示内翻畸形成角5, 外翻10,手术时机的选择,跟骨骨折的治疗Therapy of calcaneus fractures,手术入路的选择：1）外侧入路。2）内侧入路。3）载距突入路。4）内、外侧联合入路。,跟骨骨折的治疗Therapy of calcaneus fractures,外侧入路（外侧扩大 “L”形切口）：Benirschke等于1993年提出。 比较符合跟骨外侧解剖的特点, 虽然创伤相对大, 但损伤外侧结构的机会少，显露清晰，目前最为常用。,自外踝上35cm、跟腱前缘或腓骨后缘与跟腱后缘连线的中点,切口向下至足背皮肤与足底皮肤交界水平, 再折向前, 至第五跖骨基底近侧1cm。,跟骨骨折的治疗Therapy of calcaneus fractures,外侧切口骨折的显露： 3枚克氏针分别打入腓骨远端、骰骨和距骨；折弯，显露跟骨外侧面。,跟骨骨折的治疗Therapy of calcaneus fractures,内侧入路：McReynolds于1958年首先提出,Burdeaux将其推广应用。Zwipp等于1989年加以改良。 显露内侧壁好, 容易测量跟骨高度;容易复位载距突骨折块,软组织剥离较少，易损伤胫神经跟骨支; 难以显露和处理跟骨后关节面骨折块;内固定材料放置困难;固定效果不可靠;无法显露跟骨前部和跟骰关节面;破坏内侧骨折块的组织结构,使其不稳定。,内踝尖与跟底连线中间做长 10 12 cm横切口,跟骨骨折的治疗Therapy of calcaneus fractures,载距突入路: Zwipp于2001 年首先报道。 可很好暴露载距突, 切口及创伤小, 损伤神经血管束的机会较小。 仅适用于单纯载距突骨折的复位和内固定, 也可作为外侧入路的辅助方法, 用于治疗伴有载距突骨折和内侧关节面骨折的复杂跟骨关节内骨折。,内踝尖下方2cm、远侧1cm处。于载距突上方做一35cm的水平直切口。,跟骨骨折的治疗Therapy of calcaneus fractures,内、外侧联合入路: Stephenson于1993年采用内、外侧联合切口治疗复杂跟骨骨折。Campbell医院应用联合切口多年，疗效满意。 内外兼顾，操作方便。其缺点是软组织损伤严重, 创伤大, 有足部疼痛、肿胀和创口愈合困难的危险。 适用于同时伴有跟骰关节、距下关节及载距突的骨折及跟骨内、 外侧柱均损伤严重的骨折。,跟骨骨折的治疗Therapy of calcaneus fractures,复位质量的判断：1）通过侧位、轴位等摄片, 观察各个关节面骨折的复位及 Bohler 角、Gissane 角的复位。2)判断后关节面骨折是否解剖复位最为重要(难)。肉眼观察不可靠;“C”型臂 X线机透视不准确;摄 Broden 位X线片操作困难容易遗漏;术后CT扫描为时过迟;Gavlik等提倡术中应用距下关节镜,跟骨骨折的治疗Therapy of calcaneus fractures,关于跟骨骨折手术距下关节镜的应用。1985 年, Parisien 等首次报道。1997年, Rammelt 等把距下关节镜用于跟骨骨折的治疗以监视跟骨后关节面的复位情况。2002 年Rammelt又首次用关节镜辅助经皮复位螺钉固定治疗 Sanders 型骨折。距下关节镜手术在我科的应用前景？,跟骨骨折的治疗Therapy of calcaneus fractures,预防性关节融合手术。 损伤大，后遗症多，不可逆性。 目前,多数学者认为该方法仅适用于部分严重的 Sanders型跟骨骨折。,跟骨骨折的治疗Therapy of calcaneus fractures,骨缺损的处理误区：有骨缺损就要植骨？ Longino于2001年的前瞻性随机研究显示, 植骨与不植骨的治疗结果无显著差异。国内学者共识：骨缺损大于2立方厘米或用长螺钉固定难以维持后关节面骨折复位时应植骨。颗粒状填充性植骨比大块结构性植骨复位效果较好。,跟骨骨折的预后 Prognosis of calcaneus fractures,围手术期及远期并发症： 1）伤口感染；切口皮缘坏死；皮瓣坏死。 2）骨筋膜室综合症的发生。 3）内固