手足口病研究进展

肠道传染病疫情报告中需要注意的几个问题,霍乱病例诊断与报告要注意的问题-1,以轻型为主，但在老年人会出现中重型带菌者报告：无霍乱临床表现，但粪便或肛拭子细菌培养检出O1群或/和O139群霍乱弧菌者。一般在流调采样后需要补报。调查前5天内有腹泻的，根据流调情况，考虑是按照病例进行报告。病人和带菌者在备注栏要填写病原分型 （小川型、稻叶型、彦岛型、O139群）,霍乱病例诊断与报告要注意的问题-2,粪便、呕吐物或肛拭子标本霍乱毒素基因PCR检测阳性或霍乱弧菌快速辅助检测试验（动力试验、金标试纸条）阳性不能作出实验室确诊病例，只能报告疑似病例或临床诊断病例。疑似病例后期一定要订正为临床诊断或确诊病例。霍乱弧菌分离阴性的，一律按临床诊断病例进行报告。,细菌性痢疾诊断报告中的问题-1,发病早期就诊的非特异性腹泻、腹痛，要检查粪便常规。水样便或稀便，伴有里急后重、或者左下腹压痛，肠鸣音亢进者，作粪便常规检查，以辅助诊断。粪便常规结果阳性者，但未作病原菌分离培养或培养结果阴性者，按照临床诊断病例报告。注意中毒型痢疾病例的诊断和报告。,伤寒副伤寒诊断与报告中的问题-1,持续性反复发热，为时1周以上，血常规检查中嗜酸粒细胞增多，白细胞正常或低下，要报告疑似病例。单份血的肥大反应结果阳性，仅作为疑似病例报告，其后要根据临床全面检查和血培养的结果，订正为临床诊断或确诊病例。为分离到伤寒杆菌和副伤寒杆菌者，其他实验室检查不能作为确诊病例。伤寒、副伤寒的诊断必须根据病原分离结果报告,感染性腹泻诊断和报告的问题-1,鼓励临床实验室作病原检测，并把检测结果上报网络。应该各种来源的监测和研究项目作出的病原学诊断结果上报网络直报系统。,2010年轮状病毒致感染性腹泻确诊病例分布,手足口病实验室诊断,标本类型：粪便、咽拭子、肛拭子、疱疹液，血清，脑脊液检测方法：细胞培养：金标准，RD，Vero cell中和试验核酸检测：RT-PCR, 实时荧光RT-PCR对血清标本采用酶联免疫法检测EV71的IgM（目前只能是疑似诊断，不能作为实验室确诊依据）,手足口病报告调整思路,手 足 口 病 研 究 进 展,EV71流行,1969 年首次从美国加利福尼亚9个月脑炎婴儿粪便中分离到此后, 很多国家和地区报道，如澳大利亚、瑞典、日本、保加利亚、匈牙利、马来西亚、新加坡、中国内陆、中国香港和中国台湾等。 1973年日本首次报道EV71流行,Global presence of subgenogroups of EV71,J CLIN MICROBIOL, Sept. 2009, p. 28262833.,1998-2011.5，1998年以来中国大陆HEV71分离株均属于C4基因亚型，说明HEV71 C4基因亚型在中国已经持续传播至少12年以上。 国际上首次将C4基因亚型划分为 C4a和C4b，C4a分枝：2002年以后流行；C4b分枝：2004年之前流行株；2007-2010的流行株位于进化树的末端。,中国C4基因亚型进化和变异特征,-2010,15,15,流感不容忽视,1998-2009马来西亚手足口病的监测,Tom Solomon,et al. Virology, epidemiology, pathogenesis, and control of enterovirus 71. Lancet Infect Dis 2010;10: 77890,每隔两至三年呈周期性的流行,EV71增殖和传播,EV71可以在肠道增殖后，排毒时间在2-4周，最长可达12周病毒也可以在下呼吸道复制，在发病2周内的病人呼吸道的标本中可检出病毒，因此，肠道病毒的传播可以通过粪-口途径、呼吸道飞沫或分泌物，经人-人密切接触传播该病毒的传播受到卫生习惯、水源质量以及拥挤程度的影响,Jun Han, et al. Public Health,EV71生活周期及复制,病毒进入易感宿主主要依靠特殊的受体已经发现7个受体,包括CD155, 21, v3, v6, CD55, the coxsackievirus-adenovirus receptor, intracellular adhesion molecule 1.病毒一般利用1个以上的多个受体来感染宿主。,19,19,EV71手足口病重症化机制,Tom Solomon, et al. Virology, epidemiology, pathogenesis, and control of enterovirus 71. Lancet Infect Dis 2010;10: 77890,Table 1. Incidence and mortality of in different regions in mainland China,Zhang Jing, Sun Jun-Ling, Chang Zhao-Rui, et al. Biomed Environ Sci, 2011; 24(1): 40-46,人口密度、温度、相对湿度、风速对相对危险度影响的变化趋势,人口密度,温度,相对湿度,风速,相对危险度随人口密度增加而增大（变化5%之内），温度在华氏74度时传播力最强，湿度过高传播能力增强（变化在10%之内），风速小于4Knots时，作用逐渐增强。,学校和托幼假期与局部有效传播数的关系,春季和夏季的两个假期局部有效传播数明显减低，假期结束后明显增高。学生放假和疾病传播能力间有关联。,血清流行病学,A cross-sectional study in Singapore indicated that, following the decline of maternal antibodies, the seroprevalence for EV71 increased at an average rate of 12% per year in children from two to five years of age。2-5岁儿童，每年平均感染率为12%and reached a steady state of approximately 50% in those aged five years or older. 5岁以上人群血清抗体阳性率达到50%以上。,手足口病死亡病例的发病死亡时间天,中位数（范围）,Table 2. Comparison of enterovirus positive percentage and clinical features between severe case and fatal case of HFMD,Zhang Jing, Sun Jun-Ling, Chang Zhao-Rui, et al. Biomed Environ Sci, 2011; 24(1): 40-46,重症病例流行病学调查结果,医疗诊治环节评估：在诊断过程中，初次就诊被诊断为手足口病、在村级、县级医疗机构诊断为手足口病以及初诊为手足口病均与死亡关联性小。死亡病例入院时，50以重症入院，32%以危重病例入院，17%以轻症入院。死亡病例生前曾被诊断为重症病例的，68%是在市级以上医院诊断的，30%是在县医院诊断的。,Diagnostic and Clinical Management pitfalls临床诊断与治疗危险因素, Failure to make a diagnosis of HFMD/Herpangina 未能诊断手足口病 Failure to recognize warning signs of CNS involvement 忽略CNS受累信号 Failure to detect signs of autonomic nervous system dysregulation 忽略ANS失调信号 Failure to closely monitor HR and BP in children with CNS involvement未能密切观测心律和血压 Over reliance on laboratory results and imaging tests instead of clinical judgment to assess and manage patients(e.g. Chest X-ray for pulmonary oedema)过渡依赖实验室和临床影像学检查来评估疾病和管理病例 Use of rapid fluid boluses when resuscitating children with cardiac dysfunction 过量液体的输入导致患者心功能衰竭 Inappropriate use of IVIG in children with aseptic meningitis 对病毒性脑膜炎病人不恰当地使用IVIG,多因素分析,吡唑酮、柴胡、尼美舒利为危险因素；激素类总体无统计学差异,预防控制指南,手足口病预防控制指南（2008年版）中国卫生部2008.5,手足口病预防控制指南（2009年版）中国卫生部2009.5,聚集性和暴发疫情处置规范（2012年版）中国卫生部2012.6,Surveillance system of HFMD,Internet- based reporting system nationwide,截止2012年6月23日全国手足口病疫情,2009年-2012年第24周手足口病的时间分布,2012年报告病例的分省分布,肠道病毒71型（EV71）感染重症病例临床救治专家共识（2011年版）中国卫生部2011.05,手足口病临床诊疗指南（2010年版）中国卫生部2010.12,中国卫生部手足口病诊断病例定义（2010年）,临床诊断病例普通病例：发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热重症病例：符合以下一项或几项者：精神差、嗜睡、易惊、谵妄、昏迷；头痛、呕吐；肢体抖动、肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；肢体无力或急性弛缓性麻痹；惊厥危重症病例：符合以下一项或几项者频繁抽搐、昏迷、脑疝;呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部啰音实验室确诊病例临床诊断病例标本经PCR;病毒分离;血清学检测为阳性者。,EV71严重并发症分为5期,病例临床诊断与报告,普通病例：第1期病例属于手足口病普通病例，绝大多数病例在此期痊愈重症病例：第2期病例，此期病例属于手足口病重症病例重型，大多数病例可痊愈危重症病例：第3期病例，此期病例属于手足口病重症病例危重型。及时发现上述表现并正确治疗，是降低病死率的关键第4期病例，此期病例属于手足口病重症病例危重型，病死率较高以上三种类型病例均含实验室确诊和临床诊断病例,危重症病例（3期）识别,持续高热：体温（腋温）大于39，常规退热效果不佳。神经系统表现：出现精神萎靡、呕吐、易惊、肢体抖动、无力、站立或坐立不稳等，极个别病例出现食欲亢进。呼吸异常：呼吸增快、减慢或节律不整。若安静状态下呼吸频率超过30-40次/分（按年龄），需警惕神经源性肺水肿。循环功能障碍：出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率增快（140-150次/分，按年龄）、血压升高、毛细血管再充盈时间延长（2秒）。外周血WBC计数升高：外周血WBC超过15109/L，除外其他感染因素血糖升高：出现应激性高血糖，血糖大于8.3mmol/L。,手足口病聚集性和暴发疫情应对,手足口病聚集性和暴发疫情-发现,聚集性疫情定义指一周内，同一托幼机构或学校等集体单位发生5至9例手足口病病例；同一班级（或宿舍）发生2例及以上手足口病病例；同一个自然村/居委会发生3至4例手足口病病例；同一家庭发生2例及以上手足口病病例。暴发疫情定义一周内，同一托幼机构或学校等集体单位发生10例及以上手足口病病例；同一个自然村/居委会发生5例及以上手足口病病例。,疫情报告,个案报告：网络直报聚集性病例报告：托幼机构和学校、医疗机构发现手足口病聚集性病例时，应在24小时内向当地县（区）级疾病预防控制机构报告。县（区）级疾病预防控制机构接到聚集性或暴发疫情报告,或在主动搜索或进行网络直报信息审核时，发现聚集性或暴发疫情时，应及时调查核实并做好记录。,疫情报告,经核实确认的暴发疫情，疾病预防控制机构应按照国家突发公共卫生事件相关信息报告管理规范（试行）的有关规定，通过突发公共卫生事件管理信息系统进行相关信息的报告。疫情达到全国突发公共卫生事件应急预案规定的丙类传染病突发公共卫生事件分级报告标准时，按照有关规定进行突发公共卫生事件的报告和响应。,手足口病暴发疫情处置,现场调查处置,发生聚集性疫情，县（区）级疾病预防控制机构应在24小时内开展调查处置。聚集性病例调查：了解聚集性病例的临床表现、流行特征，以分析流行因素，为采取防控措施提供依据。要对首发或指示病例开展流行病学调查。填写手足口病暴发疫情调查主要信息登记表.开展病例搜索: 时间为自首发病例发病前一周至调查之日。,标本采集,所有重症和死亡病例均要采集标本每起暴发疫情至少采集5例病例标本进行病原学检测。,附表 手足口病暴发疫情调查主要信息登记表集体单位或社区基本信息单位或社区名称及地点： 集体单位性质 公立 私立 其他 儿童数 人，教师 人，其他人员 人儿童年龄范围： 岁至 岁，其中3岁以下 人，3-5岁 人，5-10岁 人，10岁以上 人集体单位班级情况： 个年级 个班单位或社区联系人： 联系电话： 调查信息 1.病例数 个,发病时间： 年 月 日至 年 月 日分布于 个年级 个班，年龄范围 岁至 岁病例临床类型： 普通 例 重症 例危重 例 4 死亡 例病例居家隔离治疗 例，住院隔离治疗 例 2.病例采样数 人，其中咽拭子 份，粪便或肛拭子 份，检测为阴性 人，检测为EV71 人，CoxA16 人，其他肠道病毒阳性 人 3. 密切接触者采样数 人，其中咽拭子 份，粪便或肛拭子 份，检测为阴性 人，检测为EV71 人，CoxA16 人，其他肠道病毒阳性 人其中儿童采样数 人，其中咽拭子 份，粪便或肛拭子 份，检测为阴性 人，检测为EV71 人，CoxA16 人，其他肠道病毒阳性 人其中成人采样数 人，其中咽拭子 份