冠心病介入术的护理

Nanjing First Hospital,冠心病介入治疗护理 Nursing of percutaneous coronary intervention,Nanjing First Hospital,病因与发病机理pathogeny and pathogenesis,最基本原因是冠状动脉狭窄、痉挛,心肌血氧供需矛盾,心肌血氧供应暂时减少或持续减少1小时以上,心绞痛/心肌梗死,Nanjing First Hospital,1、心脏猝死80%为冠心病2、发病率:欧美极为常见，我国急剧3、死亡率高“第一杀手”,美国占人口1/3-1/24、我国北方地区人群（2564岁）冠心病事件的发病率为30-100例/10万，南方地区为3-10例/10万，死亡率北方地区为20-70例10万，南方为2-6例10万5、我国城市发病率：53.5%； 农村发病率：40.4%6、性别差异大：男女 7、可防可控,冠心病特性Characteristics of coronary heart disease,Nanjing First Hospital,1、 年龄50岁；脑力劳动者多见 * age2、 性别：男女 * male sex3、 血脂异常 * blood fat4、 血压升高 * hypertension5、 糖尿病及肥胖 * DM and obesity6、 A型性格 * personality7、 遗传 * family history8、 吸烟 * smoking9、 酗酒 * drinking,冠心病的易患因素或危险因素Riskfactors,传统危险因素,Nanjing First Hospital,职业(劳累),肥胖,新的危险因素？,Nanjing First Hospital,临床分型,无症状性心肌缺血（隐匿型冠心病）,latent coronary heart disease,心绞痛型,angina pectoris,clinical spectrum,Nanjing First Hospital,临床 分型,心肌梗死型,myocardial infarction,缺血性心肌病型,ischemic cardiomyopathy,猝死型,sudden cardiac death,clinical spectrum,Nanjing First Hospital,2.心脏超声检查 Echocardiography,3.运动试验 Exercise Test,4.冠脉造影 CAG,1.心电图 ECG,冠心病相关检查diagnostic tests,Nanjing First Hospital,1.药物治疗Drug treatment,硝酸酯类nitrates异舒吉、鲁南新康等,他汀类药物statins阿乐、立普妥等,血管紧张素转换酶抑制剂ACEI依苏、洛汀新等,抗凝药物 anticoagulant阿司匹林、氯吡格雷等。,受体阻滞剂-block倍他乐克等,营养心肌类：磷酸肌酸钠、万爽力等,Nanjing First Hospital,3.冠状动脉搭桥术:Coronary artery bypass grafting（CABG）,2.冠状动脉介入治疗Percutaneous coronary intervention（PCI）,Nanjing First Hospital,经皮冠脉介入治疗（PCI),定义：所有经导管（介入）途径减轻冠脉狭窄的技术，包括PTCA，Stents，旋切，旋磨，激光血管成形术等。PCI术成功的判断：影像、技术、临床影像：残余狭窄20%，TIMI血流3级技术：住院期间无主要临床并发症发生临床： 短期：解剖及技术成功，且无心肌缺血的症状及体征。 长期：持续6个月以上。,Nanjing First Hospital,Nanjing First Hospital,评定冠状动脉血流和狭窄程度,TIMI血流 0级：无血流灌注，闭塞血管远端无血流 I级：造影剂部分通过，冠状动脉狭窄远端不能充分显影 II级：冠状动脉远端可完全充盈，但显影慢 III级：冠状动脉远端造影剂完全而迅速充盈或消除， 为正常冠状动脉血流,Nanjing First Hospital,稳定型心绞痛经药物治疗后仍有症状，缺血证据明确有轻度心绞痛症状或无症状，但心肌缺血的客观证据明确，狭窄病变显著介入治疗术后心绞痛复发、再狭窄的病人急性心肌梗死：急诊PCI、补救性PCI、溶栓后PCICABG术后复发心绞痛的病人不稳定心绞痛药物治疗后病情不稳定,PCI适应证,Nanjing First Hospital,不稳定性心绞痛,非ST段抬高的心梗,ST段抬高的心梗,溶栓治疗,介入治疗,保守治疗,外科搭桥,稳定性心绞痛,Nanjing First Hospital,临床因素： 高龄、女性、低体重、不稳定性心绞痛、CHF、糖尿病及多支血管病变、肾功能不全 年龄：年龄增大，伴随疾病增加，风险增加；支架植入可降 低风险,PCI危险因素,Nanjing First Hospital,PCI成功/并发症的预测因子（AHA/ACC),解剖因素：危险分层,低危 中等危险 高危,局限（长度10mm)中心性容易到达非成角病变（45)管壁光滑无或有轻度钙化未完全闭塞非开口病变未累及大分支无血栓,管状狭窄（长度10-20mm)偏心性近端血管中等迂曲中度成角病变（45，90)管壁不规则中、重度钙化完全闭塞（3个月）开口处病变分叉处病变，需导丝保护冠脉内血栓,弥漫性（长度20mm)近端血管重度迂曲严重成角病变（90)完全闭塞3月和/或桥状侧支有重要分支不能保护易碎的退化静脉桥病变,Nanjing First Hospital,PCI治疗的基本机制,1、血管塑形（remodleing）：球囊成形术及支架等， 使斑块或血栓变形、挤碎、撕裂，冠脉管腔的形态发生改变。2、去除斑块（removing)：旋切及旋磨等，去除造成阻塞的斑块或血栓，达到使管腔扩大的目的。,Nanjing First Hospital,球囊成形术,机制：斑块压缩；斑块破裂；偏心病变无病变血管壁 扩张；病变冠脉均衡扩张并伴有斑块的轻微 压缩；斑块碎裂、撕裂伴局部管壁分离,Nanjing First Hospital,狭窄程度判断,轻度狭窄：管腔（直径）狭窄50%中度狭窄：管腔（直径）狭窄50-70%重度狭窄：管腔（直径）狭窄70%冠脉管腔70%以上狭窄或左主干50%狭窄需进一步治疗计算机辅助诊断（QCA)血管内超声诊断(IVUS)：测量面积狭窄，明确板块性质冠脉血流储备（FFR）:病变远端血管平均压/近端主动脉血管压力，比值0.8不需处理血管内窥镜：斑块性质,Nanjing First Hospital,左冠状动脉left coronary artery,左回旋支left circumflex,左前降支left anterior decending artery,右冠状动脉right coronary artery,冠状动脉解剖部位,Nanjing First Hospital,Posterior View 后面观,Coronary Sinus 冠状窦,Right Coronary Artery 右冠状动脉,Posterior Descending Artery 后降支,Coronary Arteries冠状动脉,Nanjing First Hospital,右桡A,血管径路及方法,主动脉弓,升主动脉根部,左右冠状动脉入口,肱A,腋A,右锁骨下A,头臂干A,Nanjing First Hospital,左桡A,血管径路及方法,升主动脉根部,左右冠状动脉入口,肱A,腋A,左锁骨下A,主动脉弓,Nanjing First Hospital,股A,血管径路及方法,升主动脉根部,左右冠状动脉入口,髂外A,髂总A,腹主A,胸主A,降主A,Nanjing First Hospital,PTCA 单纯球囊扩张 再狭窄率 30-50%,PCI 金属支架 再狭窄率 20%-30%,介入治疗经历的三个阶段,药物洗脱支架 减少了术后再狭窄,雷帕霉素药物洗脱支架 再狭窄率 5-9% 紫杉醇药物洗脱支架 再狭窄率10%,Nanjing First Hospital,术后再狭窄,弹性回缩（elastic coil）内膜增生（neointimal hyperplasia）,Nanjing First Hospital,再狭窄的预防,临床特征：女性、糖尿病病变特征：长病变、成角病变、钙化病变、弥漫性病变、开口病变、前降支、小血管等手术技巧：支架选择、充分释放药物涂层支架（见图）：Cypher （雷帕霉素）TAXUS（紫杉醇）革命性的进展药物：安体舒通、ACEI、降脂（他汀类药物）,Nanjing First Hospital,术前护理,Nanjing First Hospital,12导联心电图、心脏彩超、血常规、电解质和肾功、出凝血时间、心肌酶、术前谈话、签手术同意书。,指导说明手术的必要性取得配合，进行床上排尿 及排便练习，评估手术径路行Allen试验,备皮,a. 股动脉穿刺的备皮范围：上至平脐、下至大腿中外三分之一、两侧至腋中线，包括会阴部，应双侧备皮，以便一侧插管困难时更换对侧。 b. 桡动脉穿刺的备皮范围：双侧手掌至腕关节上 10cm处，汗毛稀疏者可不必备皮,Nanjing First Hospital,遵医嘱行碘过敏试验（过敏体质或过敏史）,不需禁食，术前一餐5-7成饱,左上肢置静脉留置针,给予心理护理，消除不良情绪,术前30分肌肉注射安定10mg以稳定情绪,Nanjing First Hospital,术前35天服阿司匹林300mg 1次/日，氯吡格雷75mg 1次/日,急诊手术，术前未用抗凝药者，应于术前2小时嚼服阿司匹林300mg，氯吡格雷300mg,Nanjing First Hospital,Allen试验,目的：TRI之前需进行Allen试验，检查手部的血液供应，桡动脉和尺动脉之间的吻合情况，以避免发生手部缺血并发症。具体方法：双手同时压迫桡动脉和尺动脉反复握拳与松开5-7次至手掌发白放松对尺动脉的压迫，手掌颜色10s内由白变红或恢复正常-阳性,Nanjing First Hospital,术后护理,Nanjing First Hospital,术后评估,CAG结果、治疗方法（目标血管）术中有无心律失常、低血压、出血、心衰等危急情况发生，术中特殊用药（硝酸甘油？）血管再通及置入支架情况术中肝素用量，是否使用欣维宁造影剂使用量和排尿情况了解手术时间，穿刺是否顺利评估穿刺部位情况风险评估,Nanjing First Hospital,股动脉路径则右下肢制动（冠脉造影术后24小 时、PTCA及PCI术后24小时）沙袋压迫包扎伤口68小时。桡动脉路径则纱布加压包扎即可,心电监护2448小时，观察生命体征及心电图变化,观察伤口渗血情况,术后护理常规,Nanjing First Hospital,股动脉路径观察足背动脉搏动情况，皮肤色泽及温度桡动脉路径观察手指指端血液循环、皮肤颜色、温度。,避免造影剂体内蓄积时间长会损害肾脏，术后3小时要饮水15002000ml以促进造影剂的排泄,使用压迫器的护理：术后1-2小时放松弹力带，术后6-8小时取下,Nanjing First Hospital,术后继续抗凝治疗者注意观察出血倾向,做好心理护理，帮助消除不良情绪,做好基础护理,Nanjing First Hospital,饮食和排便指导,用药：PCI术后至少服用阿司匹林300mg 1次/日*1月，后改为100mg/日终身服用，氯吡格雷75mg 1次/日 至少12 个月,Nanjing First Hospital,介入治疗并发症,Nanjing First Hospital,1.皮下血肿、出血 Subcutaneous hematoma, bleeding,此并发症在冠状动脉造影及支架术中发生率最高。 其原因为: 冠状动脉造影时血液从血管鞘周围漏出 拔管后压迫股动脉不当，血液外漏 穿刺位置不当压迫止血困难 术后患者过早弯曲术侧肢体，使压迫纱布移位 血压过高,Nanjing First Hospital,2.假性动脉瘤 Pseudoaneurysm,手术时行股动脉穿刺，由于穿刺后止血难度大，或止血不当等多种原因，可导致假性动脉瘤的形成。,3.动脉血栓栓塞 Arterialthromboembolism,其原因为:穿刺部位血管因导管或导丝损伤血管壁，或局部斑块被导管或导丝触及而脱落，导致血栓栓塞压迫过紧肢体制动时间过长等形成血栓,Nanjing First Hospital,4.迷走神经反射 Vagus reflex,各种刺激因素(如外伤、疼痛、恐惧等)作用于皮层中枢和下丘脑，通过使胆碱能植物神经的张力突然增强，引起内脏及肌肉小血管强烈反射性扩张，导致血压急剧下降，心率迅速减慢。,5.尿潴留 Urinary retention,术后发生尿潴留多由于患者不习惯床上排尿而引起。,Nanjing First Hospital,TRI局部血管并发症,桡动脉闭塞桡动脉痉挛假性动脉瘤前臂血肿动静脉瘘,Nanjing First Hospital,桡动脉闭塞,发生率：早期2%-10%，近年来明显减少.原因：桡动脉细小穿刺损伤术后压迫过久,Nanjing First Hospital,桡动脉痉挛,发生率：10%，是TRI特有的，最常见的并发症.原因：桡动脉口径较细桡动脉平滑肌细胞对儿茶酚胺敏感术中紧张，交感兴奋导丝进入血管细小分支,Nanjing First Hospital,前臂血肿,发生率：1%原因：反复穿刺引起局部渗血 / 动静脉损伤；延迟拔除鞘管者拔管时压迫不当或压迫时间过短过早活动手腕关节；,Nanjing First Hospital,护理措施,严密观察穿刺点，皮肤温度，颜色和张力，动脉 搏动情况，及时发现血肿小血肿自行吸收，逐渐增大者，加压包扎，抬高术肢30-45度，制动6-7h;严重肿胀者，血压计袖带绑扎前臂，充气与放气轮流进行，充气压力、持续时间与放松时间视血肿情况、患者耐受程度而定避免过早活动健康宣教,Nanjing First Hospital,骨筋膜室综合症,骨筋膜间隔综合征即由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的筋膜间隔内的肌肉和神经因急性缺血而产生的一系列早期症状和体征。 骨筋膜间隙综合症，是骨折创伤后严重的并发症之一，常发生于四肢（如尺桡骨、胫腓骨）骨折后412h内，由于筋膜间隔内容物增加、压力增高，而导致血管供血终端、神经干与肌肉发生进行性坏死。,Nanjing First Hospital,骨筋膜室综合症,病因： 由于筋膜间隔内压力增高所致，常见原因有：筋膜间隔容积骤减：敷料包扎过紧，如绷带、石膏、小夹板等包扎过紧；严重的局部压迫，如地震时肢体长时间被重物挤压。肌膜间隔内容物体积骤增：缺血后水肿；软组织严重挫伤、烧伤；小腿的剧烈运动；出血：发生于筋膜间隔内的出血。,Nanjing First Hospital,骨筋膜室综合症,临床表现：症状：疼痛及活动障碍是主要症状。疼痛剧烈，呈持续性、进行性加剧，为本症最早期的症状；体征：肿胀、压痛及肌肉被动牵拉痛是其重要体征，触诊可感到室内张力增高，远侧脉搏和毛细血管充盈时间正常主要