分期前阶段质量控制PPT课件

分析前阶段质量控制,分析前的质量控制是临床实验室质量保证体系中最重要、最关键的环节之一。实验室要想获得准确、可靠及对临床应用有价值的可靠检测结果，必须进行分析前的质量控制，认识和控制分析前的因素，不仅是实验室技术人员的努力方向，也有赖于医院临床和护理部门的配合，它反映医院的整体素质和管理水平。,分析前阶段（ISO 15189:2007）,3.11检验前程序 pre-examination procedures 分析前期 preanalytical phase 按时间顺序，始于临床医师提出检验申请，止于分析检验程序启动，其步骤包括检验申请，患者准备，原始样品采集、运送到实验室并在实验室内传递。,开化验单,病人准备,标本留取,标本运送,标本置存,标本交接,检验,结果分析,参考区间,标本贮存,分析前,分析中,分析后,方法、仪器、试剂、人员、质控,临床检验过程,危急值报告,标本处理,检验工作中的质量保证,1.分析前,2.分析中,3.分析后,检验误差构成： 分析前 4668 分析后 1847% 分析中 小于15Valenstein PN.Elevated serum potassium values: the role of preanalytic variables. Am J Clin Pathol. 2004 Jun;121 Suppl:S105-12. ReviewValenstein PN. Identification errors in pathology and laboratory medicine.Clin Lab Med. 2004 Dec;24(4):979-96, vii. Review.Plebani M. Errors in clinical laboratories or errors in laboratory medicine? Clin Chem Lab Med.2006;44(6):750-9.,临床医生要的只是结果，对检验科的设备和方法学的关注很少，检验科的设备和方法学恰恰是制约结果准确性的关键因素，前提是有一个准确的样本。检验质量控制体系只能保证有效标本（即合格标本）的检测。,A proper clinical assessment is essential for optimal use of laboratory services!,分析前质量控制,1. 医师检验申请,2.患者准备,3.样本采集,4.标本运送,5.标本接收,检验申请单的正确填写,科室/床号/住院号/门诊号,原始样品采集日期和时间,姓名条形码患者唯一标识,患者相关临床资料性别/年龄,临床诊断,其他情况（用药等）备注说明,送检医生签名,检测项目标本类型血清/分泌物等,1、掌握检验项目的检测原理和临床意义； 2、明确检验项目如涂片（细胞分类？找癌细胞? 找细菌?找抗酸杆菌?），丙肝（HCV-RNA? or 丙肝抗体?）；3、把握采集标本的时机(肌红蛋白、肌钙蛋白；血培养等)。,检验申请的注意事项,特殊项目检测申请单填写,遗传标本申请单填写注意：a)完整填写申请单，尤其是标本采集时间、性别、病史、临床诊断等血气标本填写体温24小时尿标本填写尿量微生物培养标本填写标本类型骨髓涂片申请单填写应注意：a)病例摘要:应填写全面，尤其是肝、脾、淋巴结、出血状况等与血液病相关的症状以及药物的应用等均应填写清楚。 b)血常规结果一定不能缺，如果可能， MCV， MCH、MCHC及分类也一并填上。 c)采取骨髓部位也应填上，写上主治医生联系方式，如科室电话、手机号码等(以便与临床密切联系)。,分析前质量控制,1. 医师化验申请,2.患者准备,3.样本采集,4.标本运送,5.标本接收,根据所采样本的类型和所分析的物质而定。因为许多非疾病因素，如情绪、运动、生理节律变化为内在因素，饮食、药物等的影响为外在因素。其他诸如采血时体位、止血带绑扎时间等等都会影响检验结果。为了使检验结果如实地反映病人实际体内情况，对患者做适当准备工作是非常重要的。,患者准备,1、饮食,进食后可使TG升高50%、Glu升高15%，进食高蛋白或高核酸食物，可引起BUN、UA升高，进食高脂肪餐后血中TG水平大幅度增加，餐后采集的血清常呈乳糜状，影响许多检验结果的正确性。 空腹一般指进食后12小时，然而空腹时间过长（16h）同样也会影响血液中成分，血糖、蛋白质下降，胆红素升高。,酒、浓茶、咖啡类、抽烟,饮料如咖啡是中度兴奋剂和温和利尿剂，可使AMY、AST、ALT、Glu等升高酒精可使血糖降低，使TG、GGT、HDL-C升高抽烟可使儿茶酚胺、皮质醇、血小板压积升高，免疫球蛋白降低,2、病人的状态,标本采集前要求病人处于较好的休息状态，下列情况均会影响检验结果。情绪：激动、兴奋、恐惧可使血红蛋白、WBC升高过度劳累运动：能引起许多与肌肉有关的酶如CK、AST、LD等一时性升高，还可引起K、Na、Ca、Glu等的变化。体位昼夜节律变化,3、药物影响,药物对血液、尿液成分的影响是一个复杂的问题，药物对检验结果的影响有时可能对医师产生误导，尤其当医师不熟悉某种药物可能对某种检验结果产生影响时；另一种情况是有些药物可能干扰试验，造成检验结果的不正确。,药物本身或其代谢产物干扰化学反应，如大剂量服用维生素C可导致应用Trinder氏反应的测定项目，如血糖、胆固醇、甘油三酯、尿酸严重降低,血液内不同浓度维生素C对检测项目的影响,分析前质量控制,1. 医师化验申请,2.患者准备,3.样本采集,4.标本运送,5.标本接收,原始样品采集手册应包括以下内容：a) 以下资料的复件或出处：1) 实验室可提供检验项目之目录；2) 知情同意书（适用时）；3) 在原始样品采集前提供给患者的有关自我准备的信息和指导；4) 为实验室服务用户提供的医学指征和选择适当的可利用程序的信息。,标本采集手册（ISO 15189:2007）,b) 以下程序：1) 患者准备（如：为护理人员或负责静脉穿刺医师提供的指导书）；2) 原始样品识别；3) 采集原始样品（如：静脉穿刺，皮肤穿刺，血，尿和其他体液）并描述原始样品采集所用容器及必需添加物。,c) 以下说明：1) 申请表或电子申请表的填写；2) 原始样品采集的类型和量；3) 特殊采集时机（如要求）；4) 从样品采集到实验室接收样品期间所需的任何特殊处理（如运输要求、冷藏、保温、立即送检等）；5) 原始样品标记；6) 临床资料（如用药史）；7) 提供原始样品患者的明确且详细的标识；8) 原始样品采集者身份标识的记录；9) 采集样品所用材料的安全处置。,d) 以下说明：1) 已检样品的存放；2) 申请附加检验项目的时间限制；3) 附加检验项目；4) 因分析失败而需再检验或对同一原始样品做进一步检验。5.4.4 原始样品采集手册应作为文件控制系统的一部分（见4.3.1）。,这么多文件呀！,1.真空采血管使用指南,标 签,混匀：在取下采血管的同时，立即将该采血管轻轻颠倒混匀5-8次，使试管内预置的促凝剂与血样充分混匀，但不可剧烈晃动以免造成标本溶血。,2.采血顺序,建议血培养单独采用注射器采血采血时间：尽可能在应用抗生素之前，心内膜炎除外采血量和采血频率：双瓶培养，分需氧和厌氧，2瓶采血量不少于16-20ml，先将10ml注入需氧瓶，再将剩余血注入厌氧瓶采血方法：不推荐血入瓶前换针头；不推荐静脉血直接入瓶；不推荐在静脉导管或静脉留置口采血,蓝盖需氧瓶,紫盖厌氧瓶,CLSI M47-P,红 头 管,浅蓝头管,绿 头 管,黑头管,紫 头 管,【目的】避免通过针头从一个试管向下一个试管转换时，管内添加物对检测结果造成影响（携带污染）。【依据】In November 2007, the Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) released the sixth edition of its venipuncture standard, Procedures for the Collection of Diagnostic Blood Specimens by Venipuncture (document H3-A6).,采血顺序（Order of draw）,CLSI standard H3-A6（2007）,凝血象检查,血沉,血R,血液流变学,生化免疫,3.如果用注射器采血，让血液通过负压由注射器流入采血管，不要用力注射到采血管内。抽血或注入试管时速度过快易引起溶血。4.采静脉血时止血带勿结扎过久，否则可引起误差。,如使压脉带压迫40s，总蛋白可增加4%，AST增加16%；压迫超过3min时，因静脉扩张、淤血，水分转入组织间隙，血液浓缩，可使清蛋白、血清铁、钙、碱性磷酸酶、天冬氨酸氨基转移酶、胆固醇等增高5-10%。,见血即去,5、输液病人在不能停输的情况下静脉采血一定要注意远端原则，也就是说输液病人要在对侧手静脉采血。如两只手同时都在输液，可以采脚端。应杜绝直接从输液针头处采血。 由于临床常用手部输液，而静脉是从远端向心脏回流，所以同侧的肘静脉总是滴注位置的下游，因此切忌在输液的同侧静脉抽血做各项检验。因输液成分会影响检测结果(使相应的结果偏高，如输K+、Glu时，可使所测K+、Glu明显增高)，或使血液稀释结果偏低。,第一次(6:50)K 2.4mmol/lNa 106.2mmol/lCl 87.3mmol/lCa 1.32mmol/l,第二次(7:30)K 3.4mmol/lNa 135.8mmol/lCl 100.5mmol/lCa 2.17mmol/l,例子：病人血生化结果：,钾：13.67mmol/L钠：105.4mmol/L氯：70.4mmol/L血糖：49.26mmol/L胆固醇甘油三脂测不出,病人会出现这样的结果吗？,复查,致电临床医护人员：请问患者是否在输注含钾药物及葡萄糖？是否有高钾、高血糖症状？,6.请认真核对检验申请单上科别、姓名等患者信息，以免结果发错。7.采血时机的掌握：如血培养在用药前或寒战后高热前抽血；急性心梗患者查肌钙蛋白在发病后4-6小时采样较好；微丝蚴采集在21:00-24:00采集最好；间日疟及三日疟患者应在发作数小时至10小时左右采血，此时，早期滋养体已发育成易于鉴别形态的晚期滋养体；恶性疟患者，应在发作后20小时左右采血。,染色体检测标本,特殊标本采集要求,微量元素检测标本,基因检测标本,尿标本采集规范,1.尿常规：核对标签，留早晨第一次尿液10-50ml，不可将粪便混入尿液，经期不宜留常规标本。2.尿红细胞位相：采集清晨新鲜尿（注意膀胱贮尿至少5小时，清晨第一次尿）3. Addis尿沉渣计数：12h尿：头晚8时排空膀胱并弃去此次尿液，再收集至翌晨8时前的全部尿液 4.需要加防腐剂，有些最好放在冰上或冰箱内,中段尿采集方法,条形码使用目的,减少检验过程中出现差错，有利于提高检验质量、工作效率和管理水平,检验条形码和检验信息管理系统(LIS)相结合建立标本采集,运输,实验室签收电子化管理,目的,粘贴条码,Company Name,条形码使用中出现问题,条码粘贴问题,横贴,歪斜贴,打印不清,未露出标本窗口,条码粘贴问题,边沿外翘,有皱褶,检验项目常用组套录入不规范,分析前质量控制,1. 医师化验申请,2.患者准备,3.样本采集,4.标本运送,5.标本接收,普通转运 半小时内送达实验室为佳快速转运 气动物流，特殊标本传输应注意适用性（血气标本存在气泡，造成PO2增高）转运温度 室温（20-25），避免冰冻或高温,标本转运,血浆氨浓度 样品快速转运，收到样品后迅速离心，尽快检测血培养 发热时采集血液，迅速送检延迟的后果 糖酵解发生、气体与外界交换、分析物发生变化,标本转运,分析前质量控制,1. 医师化验申请,2.患者准备,3.样本采集,4.标本运送,5.标本接收,1、严格执行病人、化验单及标本容器的核对制度，保证无差错。2、对检验申请单要认真审核。包括检验项目、临床诊断、标本采集时间等，