护理查房(7月)

护理查房,7月,男性，78岁，因“B超发现膀胱占位一天”于2013-06-25入住我院泌尿外科，07-08 12:25突发呼吸心跳骤停，立即床边抢救，12:55患者心跳恢复，转入icu进一步监护治疗。入室：T36.4，P150次/分，R32次/分，BP79/49次/分。气管插管接呼吸机辅助通气，开放深静脉通道，亚低温脑复苏治疗.,主要诊断：1.呼吸心跳骤停 2.心肺复苏术后 3.多器官功能障碍综合征 4.晕厥原因待查 5.膀胱肿瘤术后,护理诊断,脑组织灌注异常-与心态呼吸骤停引起脑组织供氧障碍有关护理目标：病人恢复良好脑组织灌注护理措施 1.评估病人脑缺氧情况，意识状态。 2.严密观察病人生命体征，尤其是神志改变，瞳孔变化及对光反射。 3.平卧抬高床头30度，促进回流，减轻脑淤血与水肿。 4.保持气管通畅，随时吸痰并充分给氧，保证脑组织氧供，维持氧分压95%，血气维持正常值。 5.迅速建立静脉通路，遵医嘱给于脱水，利尿剂，以减轻脑水肿，降低颅内压，必要时行颅压监测。 6.准确记录24小时出入量，合理调节输液速度，维持水电解质平衡。 7.冰毯亚低温治疗，注意监测温度变化。护理评价：脑组织恢复灌注,护理诊断,清理呼吸道无效-与意识障碍，机械通气有关护理目标：呼吸平稳，气道通畅护理措施：1.评估病人气道痰液量及粘稠度。2.翻身，拍背每2小时一次，抬高床头30度。3.遵医嘱给予雾化吸入，稀释痰液，吸痰前予高浓度氧气吸入。4.室内通风换气，保持室温18-22度，相对湿度50%-70%。护理评价：清理呼吸道有效，病人呼吸平稳，气道通畅。,护理诊断,组织灌注量改变-与微循环障碍有关护理目标：病于各脏器功能维持在正常状态。护理措施：1.安置病人于休克卧位，抬高头部和腿部30度，以增加回心血量。2.保证氧供，以改善细胞缺氧，维持脏器功能。3.严密观察病情变化并详细记录。4.准确记录24小时出入量，调整输液速度和输液量。5.遵医嘱使用血管活性药物。6.注意保暖。护理评价：患者血压，脉搏维持在正常范围。,护理诊断,有皮肤完整性受损的危险-与长期卧床有关护理目标：病人无压伤，冻伤，皮肤完整无破损。护理措施：1.仔细评估可致皮肤受损的一切危险因素及易破损部位，以便重点预防。2.睡气垫床，保持床单元平整，清洁。3.每两小时翻身，检查皮肤受压情况，泡沫敷料保护受压部位。4.做好生活护理，及时清理大小便，每日温水清洁皮肤。5.注意观察病人皮肤温度，颜色，避免冻伤，注意保暖。6.气管插管受压处用衬垫保护，每班更换固定的胶布。护理目标：病人无压伤，冻伤。,护理诊断,有感染的危险-与各种导管有关护理目标：患者各种管道无感染。护理措施：1.做好基础护理，口腔护理QID,观察口腔黏膜情况。2.观察深静脉处有无红肿，渗液，每周更换敷料，有污染时及时更换。3.观察尿液性状，颜色，有情况及时送检尿液，观察尿道口有无红肿发炎，会阴护理QD，4.严格无菌技术。5.病房每天开窗通风，限制探视人员。6.做好床边隔离，注意手卫生。7.遵医嘱使用抗生素，观察用药效果。护理目标：患者各管道未发生感染。,护理诊断,营养失调：低于机体需要量-与禁食有关护理目标：患者营养得以保障护理措施：1.评估患者目前营养状况。2.准确计算每天所需热量并及时胃管鼻饲流质。3.定时抽血检查血清总蛋白，白蛋白及电解质情况。4.遵医嘱补充白蛋白，悬浮红细胞，血浆，血小板。护理评价：保证患者每日所需热量,护理诊断,有出血的危险-与CRRT有关护理目标：患者无出血发生护理