交感神经相关性疼痛及其治疗

交感神经相关性疼痛及其治疗,1,疼痛临床分类,伤害源性疼痛 与各种伤害性刺激作用于伤害感受器 有关。神经源性疼痛 与神经损伤或自发性功能障碍有关。交感神经性疼痛 主要表现为交感神经介导性，与交感 神经的功能障碍、受损有关。,2,交感神经相关性疼痛,复杂的局部痛综合证 反射性交感神经萎缩症 灼性神经痛内脏痛周围血管性疼痛性疾病 存在着交感神经功能失调 交感神经阻滞可诊断、治疗及判断预后,3,植物神经特点,节后神经元的数量远比节前纤维多（1：230） 节前神经元可控制相当大范围的外周效应器官植物神经对外周组织和终末器官的反应起放大作用交感神经性疼痛 复杂性及对各种疗法反应的多变性,4,植物性神经功能检查的意义,神经阻滞前 重视植物性神经系统功能的检查 典型病变 诊断、制订治疗方案不困难 非典型病变 充分把握全身或局部的植物性神 经功能状况下，方能对其做出正 确的判断,5,植物性神经功能检查的意义,神经阻滞后 鉴定疼痛类型 决定治疗方案 判断预后,6,常用的植物性神经功能检查方法,7,眼心反射,方法： 手指轻压病人一眼球两侧，34秒后（轻度疼痛）开始数15秒脉搏，计算分钟脉搏数，与检查前脉搏数比较正常值：可减少412次/分迷走神经张力增高：减少12次/分（阳性）迷走神经张力显著增高：减少1824次/分以上倒错反应：压眼球后脉搏增加，提示交感神经张力增高,8,白色划纹症,用竹签或指甲轻而快地划过皮肤 820秒内出现白色划纹，持续35分钟 表明交感神经兴奋性增高 由于神经性反射引起血管收缩所致,9,红色划纹症,用竹签稍加压力划过皮肤 正常 35秒出现红色划纹，持续830分钟 副交感神经兴奋性增高 红纹较宽、持续时间较久。 严重时,划过皮肤12分钟方可出现，持续1 12小时。划纹处皮肤隆起、水肿，系血管扩张 并有血液渗出所致。,10,卧立试验,方法 平卧计数1分钟脉搏 坐起再计1分钟脉搏 交感神经兴奋性增强 脉搏增加1020次/分 副交感神经兴奋性增强 脉搏减少1020次/分,11,竖毛反射,方法: 寒冷刺激物患者颈后或腋窝数秒，可见竖毛肌收 缩，皮肤毛囊处隆起呈鸡皮样外观。该反射受交 感神经节段性支配，根据不同部位的反应,可对 交感神经功能障碍进行定位诊断。 头颈：C8T3 上肢：T47支配 躯干：T89支配 下肢：T10L2支配,12,微量发汗测定法,出汗方式 温热性出汗 与环境温度相关，调节体温 温神经性发汗 植物神经功能控制 汗腺受胆碱能交感神经节后纤维支配 监测皮肤神经性汗腺分泌，可实时判定交 感神经的紧张度。,13,微小神经电极法,硅碳微小神经电极法 尖端直径0.1，可以插入单个神经 细胞内，在铜网屏蔽的环境下，直 接引出交感神经的冲动发放 判断交感神经功能最直接的方法之一,14,诊断性交感神经阻滞,选择性阻滞支配病变部位交感神经 疼痛迅速缓解 患部由阴冷潮湿转为舒适的温暖感 局部皮肤温度升高 发汗减少 说明该痛症的发生与交感神经密切相关,15,其他,心电图R-R间期法 血中激素浓度测定 ,16,CRPS的概念,局部损伤所引起的病理性疼痛，持续时间久，常导致运动功能低下，并随着时间的推移，可进行性地引起多种综合征 交感神经维持性疼痛（SMP） 交感神经无关性疼痛（SIP） ABC综合征 同一病人，在病程发展的不同阶段，也可有SMP、 SIP、ABC综合征等表现。,17,CRPS的概念,CRPS 绝大多数为交感神经维持性疼痛 CRPS型 RSD 有神经损伤的可能性，但不能确 定究竟是什么神经受损。 CRPS型 灼性神经痛 常有较明显且明确的神经损伤,18,CRPS的临床特征,19,部 位,多发四肢，躯体及头面部也可见到 CRPS型 受损部位以及其远端有特征性病理变化，损 伤部位的中枢端一般正常。少数情况病理变 化从损伤部位向中枢侧发展。 CRPS型 通常仅在神经受损部位产生感觉障碍性末 梢病理变化。,20,症 状,表现多种多样 疼痛为主要特征 自发痛(spontaneous pain) 诱发痛(evoked pain)。 痛觉过敏痛觉超敏 注意：不少患者有多年剧痛及异样疼痛 史，而无疼痛以外的其他典型表现,21,疼 痛,自发性疼痛 损伤后数天、数周或数月，表现为突发性， 约持续数周 疼痛性质 多种多样 不少患者无自发痛，身体活动时才出现 多因机械性、温热性、精神性、情感性刺激 诱发异样疼痛,22,营养障碍,血管运动神经功能障碍 损伤部位及其周围组织 浮肿或肿胀感早期：湿润、潮红，皮温不定，毛发、指甲生 长速度变快后期：皮温下降，呈缺血性变化。毛发、指甲 生长速度减慢，皮肤菲薄、指甲卷曲失 去光泽,23,运动功能,握力下降、精巧运动功能降低 运动范围减小，肌肉废用性萎缩 关节僵硬 X线检查 骨质疏松,24,CRPS诊断标准,1、较久的或近期损伤史、疾病史 2、持续性烧灼样疼痛,或异样疼痛,或 痛觉过敏 3、血管及发汗功能障碍，营养性改变 如肌肉萎缩,肢体水肿或脱水，对 寒冷等刺激过度敏感 4、诊断性交感神经阻滞试验多为阳性,25,CRPS治疗,原则 一旦被诊断为CRPS，应尽可能地及早寻求减轻疼痛的方法，同时积极开展康复治疗,26,预防性治疗,早期 完善处理创面 充分镇痛十分重要 急性期完善制痛，避免慢性化 注重精神方面治疗,27,神经阻滞治疗,交感神经阻滞为主 常用方法 SGB 胸交感神经阻滞 腰交感神经阻滞 静脉内局部神经阻滞 硬膜外阻滞 蛛网膜下腔阻滞 局部痛点阻滞,28,神经阻滞的原则,交感神经阻滞应强调用药单一、以局 麻药为主的原则反复阻滞局麻药阻滞后,疼痛症状未见明显改善或 短时改善，考虑交感神经毁损或切除术,29,神经刺激治疗,机理 激活内源性阿片肽镇痛 刺激粗纤维通过闸门机制镇痛 改变感觉冲动传入中枢神经系统 减轻慢性疼痛 终止继发性生理/病理反应 方法 TENS、HANS、SCS、DBS ,30,抗忧郁药,过去 改善精神忧郁状态现在 具有独特的镇痛作用慢性长期用药 可促进P物质、促甲素样肽、-胺基丁酸的 活性变化常用药物 阿密替林、丙密嗪、多虑平、麦普替林等,31,抗痉挛药,机理 不完全清楚。与抑制受损神经元的异常放 电或过度兴奋有关。对神经电击样疼痛有效， 可明显缓解糖尿病或带状疱疹神经痛常用药物 卡马西平、苯妥英钠、丙戊酸钠、加巴喷丁注意 长期应用会引起肝、肾、胃肠道及造血系统 功能异常,32,抗心律失常药,病毒侵袭后神经组织Na通道过敏性亢进，导致神经纤维持续性兴奋，阻滞Na通道，可抑制神经组织的兴奋性而镇痛 常用药物 慢心律，50200mg,每日三次 注意 心动过缓、房室传导阻滞及严重心、肝、 肾功能不全者禁用,33,利多卡因,作用原理基本同慢心律 用法 100300mg/12小时,静滴,34,NMDA受体的拮抗药,氯胺酮(Ketamine)机理：抑制感觉纤维的过度兴奋适应症：CRPS、SMP、中枢致敏性疼痛、吗啡不敏感及 耐受患者用法：0.3mg/kg，静注半量，余量20分钟内静滴。视疗 效可加至0.6mg/kg，23周一个疗程注意：恶梦或恶心等副作用 ，氟哌啶或咪唑安定对 症处理,35,交感神经阻滞药,机理：清除存储的去甲肾上腺素，作用与神经节 后突出前水平。常用药物：胍乙啶2.520mg，局部静脉注射。 酚妥拉明5mg/次，12次/日。 适应症：CRPS、SMP。注意：降压、腹泻,36,交感神经阻滞药,机理 交感神经性疼痛与受损部位的-肾上腺能受体激活有关，耗竭交感神经末梢的去甲肾上腺素，可有效地对抗SMP 常用药物 酚妥拉明，5mg/次，12次/日,37,2受体激动剂,机理：增强去甲肾上腺素介导的抑制作用，对神经 源性疼痛及吗啡不敏感耐受的疼痛有效药物：可乐定，硬膜外应用（150300mg）注意：低血压、镇静,38,钙代谢调节药,降钙素(Calcitonin)机理：抑制破骨作用后的骨质重吸收；甲状 腺激素伤害性局部神经递质？适应症：骨转移痛、