重症肌无力护理查房

,重症肌无力护理查房,1,疾病相关知识,定义：重症肌无力（mysasthenia gravis,MG）是累及神经-肌肉接头（neuromuscular junction,MG）处突触膜上乙酰胆碱受体（acetyboby,choline receptor ,AchR）的，主要由乙酰胆碱受体抗体（antiboby,Ab）介导、细胞免疫依赖、补体参与的自身免疫性疾病。MG在一般人群中年发病率为8/10万20/10万，患病率约为50/10万。,2,主要内容,疾病相关知识病史简介护理查体诊疗计划主要护理诊断、目标及措施健康指导,3,疾病相关知识,重症肌无力在医学上有“绝症中的绝症”、“不死的癌症”之称,4,疾病相关知识,MG的发病特点： 本病具有缓解与复发的倾向，可发生于任何年龄，但多发于儿童及青少年，女性比男性多，晚年发病者又以男性多。 临床表现为受累横纹肌易于疲劳，这种无力现象是可逆的，经过休息或给予抗胆碱脂酶药物即可恢复，但易于复发。,5,疾病相关知识,型：单纯眼肌型，眼外肌受累。激素等治疗反应佳，预后佳。 型：轻、中度全身型，有四肢受累。早期治疗反应好，预后好。 a型：四肢受累较轻，无球部受累；b：四肢受累较重，有球部受累。 型： 急性进展型，病程短于半年发展至延髓、肢带、躯干及呼吸肌的严重肌无力。治疗反应较差，预后较差。 型：晚发重度全身型，病程长于半年，常由 、a、 b型等经数年数十年发展而来。治疗反应差，预后差。 型：肌萎缩型 ，即在起病半年内即开始肌萎缩。,6,疾病相关知识,临床上表现： 眼睑下垂、复视、斜视，表情肌和咀嚼肌无力, 表现为表情淡漠、不能鼓腮吹气等。,7,疾病相关知识,临床表现 延髓型肌无力则出现语言不利、伸舌不灵、进食困难、饮食呛咳，和四肢肌无力。本病的病因是全身性的，但影响的肌肉因有所侧重就会出现不同的临床表现。,8,疾病相关知识,治疗 ：,1、抗胆碱酯酶药物治疗 2、胸腺摘除3、肾上腺糖皮质激素4、免疫抑制剂5、血浆置换6、静脉大剂量免疫球蛋白,9,基本资料,患者王三，女，,81岁, 已婚 ，退休干部，有医保，家庭和睦，社会关系良好。,10,病情介绍,患者主因“因四肢无力九年，发热一天”于2016-1-1有家属陪同平车入院。入院时T:37.7 P:88次/分 R：15次/分 Bp:142/60mmHg 入院诊断：1、重症肌无力 2、肺部感染 3、高血压1级（极高危）患者于2007年开始出现双下肢无力，逐渐加重，并累及上肢，出现四肢无力，以下肢为主，行动迟缓，有时有饮水呛咳、胸闷，后逐渐出现呼吸困难。,11,病情介绍,目前气管切开并气管套管留置。九年来患者肌力逐渐下降，无法自行站立，需长期卧床。现患者意识清，精神萎靡，无力咳痰，双侧瞳孔等大等圆直径3:3mm对光反射灵敏，四肢肌力0级，。患者跌倒/坠床评分：14分。压疮评分：6分。自理能力评估0分重度依赖。,12,既往史,高血压病史20余年，有颈椎病、腰椎病病史，1950年曾患“肺结核”，已治愈。1973年患肾脏病致右肾坏死、肾功能尚可。1995年行“胆囊炎”手术治疗；2006年5月因“尿潴留”于泌尿外科行“膀胱颈梗阻”手术治疗，后一直小便失禁。 2011年有“股骨颈骨折”史，一直有右髋关节疼痛，右下肢活动不灵活。否认糖尿病病史，双耳长期失聪，有“头孢唑啉”过敏史。,13,护理查体,入院查体：体温37.7（腋温），心率88次/分，呼吸15次/分，血压142/60mmHg，神志清，精神萎靡，双侧瞳孔等大等圆，光反应灵敏，气管套管留置。虚弱，右髋关节骨折，屈曲畸形，四肢肌萎缩明显。双上肢及左下肢可见自主活动，活动少。两肺呼吸音低，两肺底闻及少许湿罗音。,14,治疗计划,1、予以吸氧、吸痰、心电监护、血氧饱和度监护、抗感染及对症支持治疗。2、予以完善血常规、肝肾功能等相关检查指导诊疗。,15,护理问题,清理呼吸道低效体温升高皮肤完整性受损，有发生褥疮的可能沟通有障碍生活自理缺失躯体移动障碍营养缺乏睡眠型态紊乱大便形态紊乱潜在并发症焦虑、恐惧,16,护理计划,1、严密观察生命体征，氧饱和度的变化，观察有无气管切开的并发症，如：出血、气胸、皮下气肿等。妥善固定气管切开套管，防止移位或滑脱，松紧度以能伸进固定带一小指为宜。套管气囊充气适当，以免影响气管粘膜血液供应。加强心理护理，预防意外拔管。备好吸氧装置、简易呼吸器及各种抢救物品及时吸除气道内口鼻内痰液，严格执行无菌操作，观察痰液的颜色、性状、量，并及时送检痰标本。选用粗细适宜质地柔软的吸痰管，吸痰管外径不超过气管导管内径的1/2，吸痰负压在0.04-0.053mpa,吸痰持续时间不超过15秒,17,护理计划,2体温超过38.5，及时采取降温措施，予头部冰枕，冰袋置于大血管部位，温水擦浴、酒精擦浴。加强口腔护理，给予清淡、易消化的高热量、高维生素、低脂饮食。遵医嘱予抗感染治疗，观察药物的疗效。,18,护理计划,3、予气垫床，骨隆突处垫软枕，以减轻局部受压。每2小时给病人翻身一次，注意翻身时避免推、拉、拖的动作，以免擦破皮肤。保持床单清洁干燥平整无渣屑，尿垫污染时及时更换。出汗多时，及时擦洗，更换干净衣裤 。注意合理饮食，加强营养，增强抵抗力4、给病人解释不能说话的原因。注意保护病人的自尊心。为病人提供安静的交流环境。使用身体语言，给病人清楚、简单的指导。鼓励病人向工要。可利用卡片、笔、本、手势、图片，提供简单而满意的双向交流方式,19,护理计划,5、每日口腔护理，做好会阴护理6、保持四肢处于功能位，卧床期间为患者进行肢体按摩及被动运动，防止肌肉萎缩及关节僵硬。循序渐进、逐步过渡到主动运动7、根据病人需要，给病人和家属讲解饮食营养的重要性，取得他们的积极配合。协助医生积极治疗原发病，改善吞咽困难。根据病人需要提供给高蛋白、高热量、高维生素饮食,20,护理计划,8、安排有助于睡眠和休息的环境，安静，拉上窗帘，不开日光灯，避免大声喧哗。病室内温度适宜，盖被舒适，提供舒适的体位9、帮助患者建立规律的排便时间，如早晨或餐后排便。遵医嘱使用一些调节肠道菌群的药物。给患者提供一个相对私密的排便空间,21,护理计划,10、协助患者做双下肢的被动运动，定期测双下肢的皮温及足背动脉搏动情况，每班做好交接工作。11、对病人的恐惧表示理解，耐心向病人解释疾病的过程，治疗，鼓励病人树立战胜疾病的信心，指导病人使用放松技术，全身肌肉放松、按摩，听轻音乐等，尽量避免病人接触抢救或危重病人，发生情况时用帘子遮挡。12、向患者详细介绍病房及周围环境，排除引起患者不适的因素，床尾悬挂安全标识。,22,护理计划,13、密切观察患者的生命体症、呼吸、氧饱和度，及时处理呼吸机的报警，定时巡视病人，发现异常情况及时汇报医生。14、给予高热量、高维生素饮食，服药后30min再进食，进食时身边有人陪伴。观察生命体症，肌无力症状，认真听取病人主诉，如有异常及时报告医生。遵医嘱定时服药，不能漏服、顿服，服药后观察疗效及不良反应15、给予半卧位，床头抬高30-45密切观察病情变化，监测患者神志及生命体征变化，汇报医生，做好记录 ，定期测动脉血气分析及血生化,23,健康指导,1、用药指导：本病病程长，需长期服药治疗，告知病人及家属常用药物的服用方法、不良反应与服药注意事项，避免因服药不当而诱发肌无力危象和胆碱能危象。遵医嘱正确服药，不能自行停药或加量。2、活动与休息：病人应建立健康的生活方式，生活有规律，保证充分休息与充足睡眠，根据季节、气候增减衣服，尽量少去公共场所，预防受凉呼吸道感染。,24,3、饮食指导：指导病人进食高蛋白、高维生素、高热量、富含钾、钙的软食或半流饮食，避免干硬或粗糙