重症肌无力诊治课件

重症肌无力,（myasthenia gravis）,1,2,病例资料,一般情况：陈，女，48岁住院日期：2015-9-1至2015-9-18主诉：波动性双眼睑下垂7月，加重伴抬头困 难1月。既往体健。,3,病例资料,神经系统查体：神清，双眼睑下垂，双眼球内收困难，转颈、抬头、耸肩无力，右上肢近端肌力4+级，余查体大致正常。,4,辅助检查,( 2015-08-30 )肌电图：肌源性损害；重频试验：低频重复刺激结果阳性。 (2015-9-1)胸部CT：前纵隔内软组织密度影，考虑胸腺退化不良。(2015-9-1)彩超：双叶甲状腺弥漫性病变、实性结节，考虑结节性甲状腺肿。(2015-9-1)腹部彩超、心电图大致正常。 ( 2015-9-1 )疲劳试验阳性。新斯的明试验：阳性。,5,辅助检查,（2015-9-2）FT3、FT4升高，TSH下降，甲状腺过氧化物酶抗体升高。梅毒抗体阳性，滴度1:4。抗核抗体谱、甲状腺微粒体抗体、甲状腺球蛋白抗体均阴性。类风湿因子、CRP、血沉、血常规、生化、糖化血红蛋白、肿瘤标志物均正常。,6,诊断,重症肌无力（IIb型）,7,诊断分析,定位诊断：骨骼肌、神经肌肉接头依据：1、转颈、抬头困难，耸肩无力，定位于胸锁乳突肌及斜方肌；2、双眼上睑下垂，双眼内收困难，定位于 上睑提肌、内直肌；3、右上肢近端无力，肌腱反射及病理征正常，无感觉异常，定位于周围神经肌肉损害；4、肌电图示肌源性损害，重频试验：低频重复刺激结果阳性。,8,诊断分析,定性诊断：自身免疫性疾病依据：1、中年女性，既往体健、亚急性起病、病程较长，呈进行性加重；2、主要累及骨骼肌，以近端肌无力、病态疲劳、肌肉萎缩为主要特点，活动后加重，呈晨轻暮重特点；症状有波动，无反射、感觉障碍； 3、甲状腺功能异常，提示自身免疫功能异常；4、功能缺损符合神经肌肉接头病变区域表现；5、辅助检查：疲劳试验及新斯的明试验阳性，肌电图：肌源性损害；重频试验：低频重复刺激结果阳性。,9,治疗,抗胆碱酯酶：嗅吡斯的明60mg4/日激素：甲强龙1g 1/日冲击7天后减量，渐改 口服甲亢治疗综合对症处理,10,一、概念,11,重症肌无力是一种神经-肌肉接头部位因乙酰胆碱受体减少而出现传递障碍的自身免疫性疾病。是T细胞依赖的、抗乙酰胆碱受体(acetylcholine receptor,AChR)抗体介导的。临床主要特征是局部或全身横纹肌于活动时易于疲劳无力，经休息或用抗胆碱酯酶药物后可以缓解，也可累及心肌与平滑肌，表现出相应的内脏症状。,12,二、流行病学资料,13,MG可发生于任何年龄。女为男的两倍。发病高峰，女为2030岁，男为5070岁。25病人于21岁前起病。其罹病率为2/10万10/10万。,14,三、发病机理,15,发病机理,16,17,（一）AChR Ab起重要作用85MG病人血中有AChRAb，其Ab滴度与临床病情相关；新生儿MG出生时血AChRAb高，病情重，几天后Ab滴度下降，病情减轻；MG病人血浆交换后，其病情随AChRAb滴度下降而好转，若把其血浆，或由其血浆提取的IgG或AChRAb输回，则其病情复恶化 ；用由电鳗提取所得AChR主动免疫家兔实验性变态反应性EAMG，其血AChRAb也高；若把由MG病人或EAMG动物血中提取的AChRAb，输入实验动物，则可致MG的被动转移。这些提示：AChRAb可致MG且与病情相关。在MG病人，尤其是被动转移EAMG动物NMJ处突触后膜上，用免疫病理学方法，可检出AChRAb。这些提示AChRAb是通过NMJ处突触后膜上AChR而致MG。,18,AChR Ab的作用机理与AChR和Ach结合部位相结合，竞争性地直接抑制Ach的结合；与AChR上非Ach结合部位结合，通过空间妨碍作用，间接抑制Ach的结合；通过Ab介导的细胞毒作用，而破坏AChR。也有可能抗AChR周围突触后膜的Ab，通过激活补体，破坏该部突触后膜，结果AChR脱落。,19,（二）细胞免疫参与,用AChR刺激MG病人周围血淋巴细胞的淋巴母细胞转化试验，结果提示MG病人体内有针对AChR的特异性细胞免疫。MG病人周围血淋巴细胞亚群有变化，用提纯的特殊淋巴细胞亚群，可行MG的被动转移。说明细胞免疫确参与MG的发病机理。,20,（三）补体参与,MG病人血中总补体量减少与MG病情恶化有关；MG病人与EAMG动物NMJ处突触后膜上有补体沉积。这些提示补体与MG有关。若把AChRAb输入补体耗尽了的实验动物，则不能致EAMG的被动转移。这提示补体也参与MG的发病机理。,21,（四）自身免疫性疾病（autoinmmune disease, AID）,MG病人身上常可测出其他自身抗体，且多伴其他自身免疫性疾病，如：桥本甲状腺炎、胰岛素依赖性糖尿病、干燥综合征等；其胸腺多有增生。这些提示MG可能与自身免疫有关。,22,（五）自身免疫的起动,具有某些遗传素质易感个体的胸腺肌样上皮细胞感染了某种病毒而成上皮样细胞，其表面出现的新的抗原决定簇，刺激机体发生免疫应答（细胞和体液免疫）。此种上皮样细胞表面新的抗原决定簇与AChR间有交叉免疫性，此种新产生的免疫应答也针对AChR。于是起了针对NMJ处突触后膜上AChR的自身免疫。,23,四、临床表现,24,1、骨骼肌病态疲劳：易波动，晨轻暮重，连续收缩加重，休息后缓解，受累骨骼肌分布不能按神经支配来解释，分布可不对称、程度可不同。2、全身骨骼肌均可受累，颅神经较脊神经更易受累，多见于眼外肌麻痹，甚至眼球固定，但瞳孔括约肌不受累，以近端肌为重，感觉及腱反射正常。累及呼吸肌出现咳嗽无力、呼吸困难，称重症肌无力危象，为致死主因，心肌偶可受累。3、胆碱酯酶抑制剂有效。4、起病隐袭，波动，缓解复发交替，晚期难恢复，少数可自然缓解。,25,五、临床分型,26,Osserman分型,型：眼肌型，仅眼外肌受累，两年内其他肌群不受累。 型：全身型，有一组以上肌群受累 a型：轻度全身型，四肢肌群轻度受累，伴或不伴眼外肌 受累，通常无咀嚼、吞咽和构音障碍，生活能自理 b型：中度全身型，四肢肌群中度受累，伴或不伴眼外肌 受累，通常有咀嚼、吞咽和构音障碍，生活难自理 型：重度激进型，起病急，进展快，发病数周或数月内累及咽 喉肌，半年内累及呼吸肌，伴或不伴眼外肌受累，生活不 能自理。 型：迟发重度型，隐袭起病，缓慢进展，两年内逐渐发展，由 、a、 b型进展，累及呼吸肌。 型：肌萎缩型，起病半年内可出现肌萎缩、无力。,27,七、实验室检查,28,相关血清抗体检测胸腺影像学发现胸腺瘤及胸腺增生疲劳试验及抗胆碱酯酶药物试验重复神经电刺激、单纤维肌电图其他检查,29,六、诊断,30,（一）病史及临床表现。（二）疲劳试验 受累骨骼肌活动后肌无力明显加重。（三）ACHR-Ab检测 特异性达99，敏感性达88。但正常者不能排除。 （四）抗胆碱酯酶药物试验阳性：新斯的明/腾喜龙 （阿托品对抗）。（五）纵隔的放射学检查胸腺CT或MRI发现胸腺瘤及胸腺增生。（六）重复神经电刺激 停用抗胆碱酯酶药17小时后，低频和高频（10Hz以上）衰减试验 阳性，约80的患者出现低频刺激阳性，与病情轻重相关。,31,七、鉴别诊断,32,与癌性肌无力鉴别,鉴别项 MG Lambert-Eaton年龄 青少年，多50岁性别 女性居多 男性居多伴发疾病 其他自身免疫性疾病 2/3伴癌症，尤以肺Ca患肌分布 多有眼外肌受累 下肢上肢，近端远端 颅神经支配肌受累 颅神经支配肌多不受累疲劳试验 药物试验 可以，但多数ACHR-Ab检测 80 电生理试验 低频、高频下降10% 低频下降100200胸腺CT 肿瘤、增生、退化不良 腱反射 开始正常，迅速减退/消失 开始减退/消失 小脑功能 正常 30存在异常 及感觉异常治疗 ChEI等 盐酸胍乙啶、手术等,33,与其它疾病鉴别,多发性肌炎周期性麻痹进行性肌营养不良肉毒杆菌毒素中毒进行性延髓麻痹,34,八、危象及鉴别,35,定义,由于肌无力致呼吸、吞咽困难、咳嗽无力而不能维持基本生活及生命体征者,36,肌无力危象 ：由于胆碱能不足引发的危象胆碱能危象 ：由于胆碱能过剩引发的危象反拗性危象 ：由于抗胆碱药失敏引发的危象,分类,37,38,九、治疗,39,（一）胆碱酯酶抑制剂,一线药物，新近诊断的初始治疗，可作为单药长期治疗轻型者，最大剂量480mg/日，分3-4次口服。,40,（二）免疫抑制剂,糖皮质激素：一线，可使70-80%患者症状显著改善，40-50%肌无力在4-10d内一过性加重或出现危象，甲强龙1g3天，0.5g2天，醋酸泼尼松1mg/（kg.d)顿服，维持4-16周减量，每2-4周减5-10mg，至20mg后每4-8周减5mg，至隔日服用最低有效剂量。硫唑嘌呤：一线，可与糖皮质激素合用，有效减少后者用量，可使70-90%患者改善。环孢菌素A ：和前两者不耐受或者效果不佳时用。环磷酰胺：用于对以上药无效的难治MG。吗替麦考酚酯：二线。抗人CD20单克隆抗体（妥利昔单抗）。,41,（三）静脉注射丙种球蛋白,主要用于急性进展，手术前准备，可与大量激素或免疫抑制剂联合用，多于用后5-10d起效，作用持续2个月左右。,42,（四）血浆置换,主要用于急性进展、肌无力危象者，胸腺切除前或围手术期处理，以及免疫抑制治疗初始阶段。,43,（五）胸腺摘除治疗,疑为胸腺瘤的MG患者应尽早行胸腺摘除手术，早期手术治疗可以降低胸腺肿瘤浸润和扩散的风险。胸腺摘除手术，可使部分MG患者临床症状得到改善，而部分MG患者可能在手术治疗后症状加重。一般选择手术的年龄为18周岁以上。,44,（六）胸腺放射治疗,此疗法适用于胸腺增生、全身无力、药物疗效不佳、浸润性胸腺瘤不能手术、未完全切除胸腺瘤或术后复发的患者。分次日量12 Gy ，每周5次，一般总量5060Gy ，可获疗效。,45,十、危象的处理,46,呼吸肌功能受累导致严重呼吸困难状态，危及生命者，应积极行人工辅助呼吸，包括正压呼吸、气管插管或气管切开，监测动脉血气分析