卒中的筛查与防控

缺血性脑卒中筛查与防治内容和流程,主讲人：,背景介绍卫生部缺血性脑卒中筛查与防控内容,提要,背景介绍,2009年6月，卫生部启动了“脑卒中筛查与防控工程”, 成立了陈竺部长任组长的防控委员会陈部长强调：建议在“2020健康中国”战略规划研究中将“脑卒中筛查与防控工程”列入重大专项,脑卒中的筛查与防控主要是针对缺血性脑卒中,目标与任务1. 完善 “缺血性脑卒中筛查与防控指导规范”，制定相关专业的准入标准，规范干预准则、合理用药和手术指征，循证实施诊治2. 建立全国脑卒中筛查与防控网络体系，3-5年内，在全国建立起200-300所筛查及干预基地,3. 普及脑卒中防控知识，编写科普及专业教材，培养专业技术人员，开展科研与学术交流活动,目标与任务4. 广泛推开ABCDE防控策略（A：抗栓治疗；B：控制血压和体重；C：降低胆固醇、戒烟、开展支架及颈动脉内膜剥脱术；D：控制糖尿病、膳食调整；E：健康教育、体育锻炼、定期查体5. 募集“脑卒中筛查及防治爱心基金”，用于脑卒中筛查及防治工程宣教、对城乡贫困患者实施脑卒中诊治/手术救助等,第一部分：缺血性脑卒中筛查内容第二部分：缺血性脑卒中的干预原则第三部分：颈动脉内膜剥脱术及动脉内支 架成形技术规范(略）,缺血性脑卒中筛查与防控内容,第一部分：缺血性脑卒中筛查内容,脑卒中筛查的概念针对筛查对象进行全面脑卒中风险评估早期发现卒中高危人群针对高危人群进行全面、综合的干预和管理,脑卒中筛查的对象具有卒中危险因素的人群： 具有至少2项主要危险因素； 或1项主要危险因素+2项以上一般危险因素有脑卒中/TIA病史的人群脑卒中的现患者,主要危险因素:（1）高血压（2）高脂血症（3）糖尿病（4）心房纤颤或其它心脏疾病（5）高同型半胱氨酸血症（6）年龄大于50岁,一般危险因素：（1）睡眠呼吸暂停（2）家族史：直系亲属中有过脑卒中或心脏病史（3）吸烟（4）大量饮酒（5）缺乏体育运动（6）膳食中含饱和脂肪酸或油脂过多（7）肥胖（8）男性（9）牙龈经常出血、肿痛，牙龈萎缩、牙齿松动、脱落（10）缺血性眼病史（11）突发性耳聋,脑卒中筛查内容1、心、脑血管病史2、神经系统检查3、颈部血管听诊4、血生化检查：包括血脂全套、空腹血糖（异常时，增加糖耐量试验）、同型半胱氨酸、血尿酸、血液流变学等5、颈动脉超声检查：包括双侧颈动脉、椎动脉及锁骨下 动脉6、经颅多普勒检查（TCD）： 脑梗塞/TIA患者，怀疑颅内血管狭窄的患者7、心电图8、头部CT或MRI,脑卒中筛查内容9、根据病情需要，增加超声心动、MRA、CTA、DSA检查：（1）疑诊心源性脑栓塞患者，建议行心动超声检查（2）血管超声提示明显颅内、外血管狭窄的患者，建议DSA检查（3）具有全脑血管DSA检查指征，而对DSA有顾虑的患者，可先行MRA或CTA检查，发现有颅内外动脉狭窄者，再行DSA检查,卒中高危人群及缺血性卒中/TIA患者,1）询问心、脑血管病史2）神经系统查体3）颈部血管听诊4）颈部血管超声5）血生化全套：血脂、血糖、尿酸、同型半胱氨酸6）缺血性卒中/TIA患者：加做TCD,高危患者干预,录入数据库,完善CRF表,颈动脉或颅内动脉狭窄患者DSA检查,脑卒中筛查流程,患者干预,CAS or CEA,脑卒中筛查内容（CRF表）,脑卒中筛查内容（CRF表）,第二部分：缺血性脑卒中的干预原则,一、缺血性卒中/TIA的行为干预措施（生活 指导）二、缺血性卒中/TIA的抗栓治疗三、缺血性卒中/TIA的降压治疗四、缺血性卒中/TIA的调脂治疗五、缺血性卒中/TIA的血糖控制六、颈动脉狭窄干预措施,一、行为干预措施（生活指导）戒烟控制体重：BMI 目标在18.524.0 kg/m2 合理饮食 体育锻炼 健康教育：了解自己的血压 ；定期体检 ；改变不健康的生活方式 ；了解脑卒中的预警症状,二、抗栓治疗抗血小板治疗 -缺血性卒中/TIA后，应尽早启动抗血小板治疗 -如果没有禁忌证，应该长期使用抗血小板药物 -氯吡格雷（75 mg/d）、阿司匹林（50325 mg/d）、缓释双嘧达莫（200 mg）与阿司匹林（25 mg）复方制剂（2次/d）均可作为首选的抗血小板药物。,动脉粥样硬化性缺血性卒中/TIA以及既往有脑梗死病史、冠心病、糖尿病或周围血管病者优先考虑氯吡格雷（75mg/d）伴有不稳定性心绞痛、无Q波MI或冠脉支架置入术者，氯吡格雷和阿司匹林联用(氯吡格雷300mg首剂量，此后75mg/d)+阿司匹林(75150mg/d)，治疗应持续912个月,2、抗凝治疗对于伴有持续性或阵发性房颤的缺血性卒中或TIA患者，推荐服用抗凝药华法林，并调整剂量（目标INR是2.5，INR范围2.0-3.0）对于无法口服华法林的患者，推荐服用阿司匹林75-100mg/d+氯吡格雷75mg/d,三、降压治疗 患高血压的脑卒中患者的血压控制目标为： 高血压患者卒中恢复期，血压应140/90mmHg 心衰或肾功能不全者，血压应130/85 mmHg 糖尿病、冠心病及大量蛋白尿等高危患者，血压应2.59mmol/L的卒中患者，应尽早给与他汀类药物治疗缺血性卒中或TIA复发的极高危人群（伴有冠心病和/或糖尿病和/或吸烟和/或代谢综合症），基线LDL-C在2.07-2.59mmol/L的人群，应将LDL-C降至2.07以下,中华神经科杂志. 2010;43(2),他汀治疗前及治疗中， 应定期监测临床症状及肝酶（ALT）、肌酸激酶（CK）变化他汀剂量依据药物降脂水平决定，从最小剂量服起，监测血脂，逐渐加至有效剂量。,五、血糖控制饮食和运动是控制糖尿病高血糖的基本措施，如患者有典型的症状或有严重的高血糖，应及时采用药物治疗对伴有缺血性脑卒中或TIA的糖尿病患者，建议血糖尽可能接近正常水平。血糖控制目标必须遵循个体化原则糖尿病患者应给予更加严格控制血压和血脂。多数病人需要1种以上的制剂。因ACEIs 和 ARBs的肾保护作用，推荐为糖尿病病人的首选药物,中国2型糖尿病的控制目标,（中国2型糖尿病防治指南2007年版）,无症状颈动脉狭窄患者：首选阿司匹林等抗血小板药及他汀类药物治疗有症状的颈动脉严重狭窄(70%)的病人，可以考虑使用CAS,第三部分：颈动脉内膜剥脱术及动脉内支架成形术规范,