主动脉瓣置换疑难病例讨论

主动脉置换术 疑难病例讨论,手术部护理疑难病例讨论,题目:直肠癌手术疑难病例讨论 主持人：王蕾（主管护师） 潘娜（护师） 讨论时间：2017年8月22日 讨论地点：示教室 参加讨论人员签名：,病史汇报,简要病史： 一般资料： 床号：3床 患者：杨从岩 性别：男 年龄：63岁 住院号：0878401，发作性胸闷1月，加重2天伴咳嗽、呼吸困 难，无心悸、胸疼、乏力、头疼、头晕，无恶心、呕吐，无腹泻、腹胀。 入科诊断：1、冠心病动脉粥样硬化性心脏病 心绞痛 心功能3级 2、联合瓣膜病 主动脉中度狭窄伴关闭不全 二尖瓣轻度狭窄伴关闭不全 3、 心律失常 频发早搏,病史汇报,查体：T:36 P:66次/分 R：17次/分 BP：139/67mmHg一般情况： 发育正常，营养中等，神志清楚能够配合检查。病程中活动，耐力明显减低，间有阵发性呼吸困难，夜间需高枕卧位，伴咳嗽、咳痰症状,既往史：否认“高血压、糖尿病”，无“肝炎、结核”等传染病史，无手术外伤史无输血及药物过敏史辅助检查：心电图示：窦性心律 频发早搏 部分ST-T改变（2017.08.06本院）心脏彩超示：1、主动脉瓣中度狭窄伴不全2、二尖瓣轻度狭窄伴不全3、左心室增大，左心室收缩功能尚可（2017.07.23虞城县人民医院）,病 因,主动脉瓣膜置换术是一种以人工瓣膜替换原有病变或者异常心脏瓣膜的胸心血管外科手术，以主动脉瓣狭窄和主动脉瓣反流为适应证。 包括风湿热、黏液变性、退行性改变、先天性畸形、缺血性坏死、感染和创伤等。 可以引起单个瓣膜病变，也可以引起多个瓣膜病变。 瓣膜病变的类型通常是狭窄或者关闭不全。一旦出现狭窄和或关闭不全，便会妨碍正常的血液流动，增加心脏负担，从而引起心脏功能损害，导致心力衰竭。,解剖生理,心脏瓣膜,心脏共有四个瓣膜，右心房室之间的瓣膜是三尖瓣， 左心房室之间为二尖瓣。主动脉瓣和肺动脉瓣，分别位于和隔离与主动脉、肺动脉相连的左心室和右心室。 单向阀门作用，保证血流单方向流动，在保证心脏的正常功能中起重要作用,麻醉,气管内插管，静脉复合麻醉。,术前准备,器械包： 大体外包，大体外特器包，胸骨锯，成人除颤器，测瓣器， 长洞单，手术衣，灯把，一次性无菌物品： 普外组针，23#15#10#刀片，七号丝线，无菌线绳，红尿管， 胸引管，骨蜡，手套，涤纶线，聚丙烯线，脑外护皮膜等。,手术配合,1、消毒铺巾：常规消毒皮肤，铺手术巾，干纱布一块协助术者贴术野手术薄膜,连接电刀、 吸引器、骨锯。 2、 切口：胸骨正中切口,起自胸骨切迹消下,达剑突下约5cm。切开皮肤、皮下组织、肌肉,电刀止血。,3 、锯开胸骨电刀切开胸骨骨膜,用小直角剥高胸骨甲状肌的胸骨附着处,分高切除剑突,电动据沿中线将胸骨纵行据开。骨膜用电凝止血,胸骨用骨空昔止血4、纵行正中切开心包，将心包切缘7*17聚丙烯线缝合双侧胸骨外的软组织，用撑开器撑开胸骨，显露心脏,5、心外探查探查主动脉、肺动脉、左右心房、左右心室、上下腔静脉和肺静脉的大小、张力以及是否有震颤、左上腔静脉及其他心外可以发现的畸形6、连接套管将体外循环套管与人工心肺连接并与台上固定好,7、建立体外循环a、腔静脉套管b、动脉插管c、上下腔静脉插管d、冷心停搏液灌注插管e、左心引流插管f、阻断升主动脉插管顺序：主动脉-上腔静脉-下腔静脉,8、灌注降温立即由主动脉根部的灌注管灌入4冷心停液，同时心脏便面用冰沙降温，以使心脏迅速停搏。9、选择合适的心脏切口a、房间沟后纵行切口进入左房b、经右房切口,10、探查切瓣用拉钩显露主动脉瓣，确定换瓣适应症后，缝一针牵引线或使用持瓣钳，在离瓣环约3mm处用剪刀剪除主动脉瓣，后用测瓣器测量瓣环的大小，以决定所需人工瓣的号码11、缝合新瓣用V-7换瓣线作间断褥式缝合，自瓣环的房侧进针，由室侧出针，并立即自室侧向房侧缝入人工心瓣的缝合圈，缝线在瓣环上及在人工瓣的缝合圈上的分布要平均，针距要适应，全部缝线整理拉直后，将人工瓣膜送入瓣环内，确认着床到位-结扎 一般缝15-18根,12、检查人工瓣关闭及开放功能：用冷盐水彻底冲洗心腔，防止异物残留造成血栓13、缝合心脏切口用4-0prolene线缝合左心房切口，或缝合房间隔切口后缝合右心切口,14、终止体外循环a、复温：心内主要操作完成后，可开始复温，但心脏局部扔需要低温保护b、排气：心脏切口缝合完毕即可进行心尖扎针排气，主动脉根部扎针排气c、开放主动脉：开放升主动脉阻断钳，保证左心引流通畅，防止左心膨胀d、去颤：开放升主动脉阻断钳后，如条件合适，心脏多能自动复跳，如不复跳，可用电除颤e、辅助循环：复苏后开放上、下腔阻断带，使完全体外循环转变成为并行循环，以辅助心脏搏动,f、停止体外循环：g、中和肝素：根据ACT测定值计算鱼精蛋白用量h、补充钾：根据尿量和血钾的监测补充i、补充血容量：j、拔管：顺序：上腔插管-下腔插管-主动脉插管,15、放置引流管：在纵膈下方、心脏膜腔下方各放置一根引流管16、关胸：清点器械、敷料无误后用7*17聚丙烯线缝合心包,17、固定胸骨：选择合适的形状记忆接骨板固定，并做好记录18、缝合切口：7*17聚丙烯线缝合肌肉及皮下，4-0可吸收线做皮内缝合,护理问题及护理措施,1、恐惧、焦虑：与惧怕手术，麻醉意外有关。 护理措施：1、术前访视，正确评估，树立信心，及时 解释说明。2、有感染的危险：与无菌操作、手术级别及时间有关护理措施：1、严格监督手术人员外科手消毒程序2、严格执行手术中无菌技术操作，限制参观人数。3、手术中使用的无菌物品实施过程追踪和结果控制相结合3、有皮肤完整性受损的危险：与手术时间长局部受压过久有关。 护理措施：1.术前认真评估病人皮肤情况，准备好安置体位的物品2.术中加强巡视受压部位，1-2小时按摩一次。3.正确使用电外科设备，避免暴露在外的皮肤与金属接触，以免灼伤。,护理问题及护理措施,4、有皮肤完整性受损的危险：与手术时间长局部受压过久，电外科设备使用不当有关。 护理措施：1.术前认真评估病人皮肤情况，准备好安置体位的物品,必要时在骶尾部、腘窝处加放水袋。2.术中加强巡视受压部位，1-2小时按摩一次。3.正确使用电外科设备，避免暴露在外的皮肤与金属接触，以免灼伤。5、术中异物残留的危险：与物品清点