主动脉夹层的介入治疗与护理

主动脉夹层的介入治疗与护理,武汉协和医院介入科 陈冬萍,主要内容,一、定义二、分型与分期三、病因与临床表现四、辅助检查五、治疗六、护理七、出院指导,正常主动脉,解剖,无名动脉,左颈总,左锁骨下,升主动脉,降主动脉,腹腔干,肾动脉,肠系膜下,髂总动脉,髂内动脉,髂外动脉,定义,主动脉夹层（AD）：又称主动脉夹层动脉瘤，是指各种原因所致主动脉内膜撕裂，主动脉腔内的血液通过内膜的破口进入主动脉壁中层而形成的血肿。其发病率有逐年增加的趋势，男性多于女性，发病的高峰年龄4060岁。,胸主动脉夹层动脉瘤术前：动脉血经裂口进入假腔。,名词解释,真腔：主动脉原有的管腔。假腔：中膜内形成的壁间腔隙。内膜片：真、假腔之间的主动脉壁层结构。动脉瘤：病变动脉的直径大于正常动脉1.5倍者称动脉瘤。夹层动脉瘤属于假性动脉瘤的范畴。,特点,起病急发展快死亡率高,分型1（ DeBakey 分型）：,型：夹层起始自升主动脉，延伸超过主动脉弓至降主动脉，甚至腹主动脉。型：局限于升主动脉。型：夹层起始于降主动脉并向远端延伸。 又分为型a，夹层累及胸主动脉；型b，夹层累及胸主动脉、腹主动脉大部或全部。,分型2（ Stanford 分型）：,A型：夹层累及升主动脉，内膜破口常在升主动脉附近，包括DeBakey 型和型，一般需要外科手术治疗。B型：夹层仅限于降主动脉，内膜破口常在左锁骨下动脉开口以下，即DeBakey 型，可行介入腔内支架植入术。,分期,急性期：指主动脉疾病发病3天之内者。亚急性期：发病3天至2个月者。慢性期：是指体检中偶然发现的无症状者。,病因,1.高血压。 2.马凡氏综合症。 3.其他：动脉硬化、动脉中层囊性坏死、主动脉缩窄、大动脉炎、妊娠、医源性因素 、外伤及梅毒等。,临床表现,一、疼痛 ：突发性刀割或撕裂样胸痛，向胸前及背部放射，随夹层波及范围可延伸至腹部、下肢、臂及颈部。二、高血压及四肢血压不对称： 约1 /3患者出现休克面貌，但血压不低。,四肢血压不对称,型、 型如果累及无名动脉，则右上肢血压低于左侧，脉搏微弱； 型累及左锁骨下动脉开口时，左上肢血压低于右侧，脉搏减弱。下肢血压下降，足背动脉搏动减弱提示夹层累及髂动脉或股动脉。脉搏减弱并伴有血压下降提示可能有夹层动脉瘤破裂。,临床表现,三、心血管症状：主动脉瓣关闭不全、脉搏改变、 胸锁关节处出现搏动、 心包摩擦音、 胸腔积液。四、神经症状：头昏、神志模糊、晕厥、霍纳综合征。五、压迫症状：恶心、呕吐、腹胀、腹泻、黑便等；压迫喉返神经致声嘶；病变累及肾动脉引起腰痛、血尿、急性肾功能衰竭。,辅助检查,实验室检查、心电图胸部X线心脏超声CTAMRADSA,治疗,内科药物治疗1.控制血压：常用的降压药有利喜定，降压不明显时可以联合使用硝普钠，将收缩压控制在150mmHg以下，必要时也可多次口服各种降压药。2.降低心率，减慢左室射血速度，减少血流搏动对主动脉的冲击，严格控制心率6070次/分，可使用心得安。3.镇痛、镇静：凯纷、吗啡、安定。4.急性期（两周内）一般先采用保守治疗，两周后再手术，因为急性期主动脉壁充血、水肿，支架植入容易致夹层破裂。（急性期有胸腔积液者或夹层进一步发展、加重者随时手术。）,治疗,外科手术治疗：主要针对DeBakey、型主动脉夹层，手术原则是切除内膜撕裂的部分主动脉，修复两端的剥离内膜，用人工血管移植接通主动脉管道。,治疗,介入手术治疗：使用主动脉覆膜支架植入封闭撕裂口，主要针对DeBakey型。具体方法（一）在局麻下，切开右侧腹股沟，逐层分离暴露股动脉，穿刺股动脉，置入5F动脉鞘，沿导丝送入猪尾巴导管进行主动脉造影，根据图像进行精确测量，选择合适尺寸的覆膜支架置入，再次行主动脉造影确认支架放置到位，撤出导管。缝合股动脉穿刺口，最后逐层缝合皮肤，动脉压迫器压迫止血。,治疗,介入手术治疗：具体方法（二）在局麻下，以Seldinger技术穿刺股动脉，插入5F动脉鞘，沿导丝送入猪尾巴导管进行主动脉造影，在监视屏上根据图像进行精确测量，选择合适尺寸的覆膜支架置入，再次行主动脉造影确认支架放置到位，撤出导管，动脉压迫器压迫止血。,胸主动脉夹层动脉瘤术后：裂口被支架封闭，假腔闭塞，最终疤痕化。,术前护理,1.心理护理：耐心解答患者及家属的疑问，树立其战胜疾病的信心，配合治疗。2.告病重或病危，给予吸氧及心电监护：重点监测血压。避免不良因素刺激患者情绪导致血压升高。3.降压药治疗的护理：常用的降压药有利喜定、硝酸甘油、硝普钠等。,使用利喜定的注意事项,1.用法：50 mg100mg稀释到50ml微泵静注。若效果不够满意，可重复用药。为了维持其降压效果，可将250 mg稀释后持续静滴，然后用低剂量维持，疗程一般不超过7天。2.不良反应： 可能出现头痛、头晕、恶心、呕吐、出汗、烦躁、乏力、心悸、心律不齐、上胸部压迫感或呼吸困难。过敏反应少见，极个别病例在口服本药时出现血小板计数减少。 3.根据病人的耐受能力控制血压在最低范围。,使用硝普钠的注意事项,1.特点：降压迅速、但持续时间短；根据血压水平逐渐增加给药速度；不可骤停骤加或用手推注降压药。2.浓度：硝普钠50mg加入生理盐水50ml。3.药物现配现用、避光使用,每46小时更换药液一次；药液有局部刺激，谨防外渗。4. 长期和大剂量使用易引起氰化物中毒，肾功能不全者建议使用时间最好不要超过72小时。,术前护理,4.防止动脉瘤破裂。（1）制动：绝对卧床休息避免猛烈转身、腰腹过屈、 碰撞、 深蹲等不当体位；护送患者做必要的检查，注意避免多次搬动患者；避免增大胸腔压力的活动，如剧烈运动、过度深呼吸、剧烈咳嗽、屏气排便等。（2）饮食宜清淡易消化，富含维生素。（3）紧急处理：若患者出现疼痛加剧、面色苍白、出冷汗、血压下降、脉搏加快等症状，应高度怀疑主动脉夹层动脉瘤破裂，做好术前准备。,术前护理,5.疼痛的观察： 疼痛减轻后反复出现，提示夹层分离继续扩展； 疼痛突然加重提示主动脉夹层动脉瘤有破裂的趋势； 疼痛骤然减轻提示主动脉夹层动脉瘤远端重新破入血管腔。6.准确记录24小时尿量，必要时上尿管。7.其他同介入术前常规护理：如戒烟忌酒等。,术中护理,1.护士安慰患者，减轻恐惧的心理。2 .心电监护，每5分钟测一次血压。（右侧血压）。支架释放后有可能将左锁骨下动脉封堵,导致左上肢缺血 。3 .建立至少2条静脉通道。术前静脉注射赛格恩一支。4 .密切观察神志、面色、呼吸；支架推送中配合术者控制性降压，使收缩压在110mmHg以下再释放支架。支架释放完毕，及时调整降压药的滴速。,术后护理,1.生命体征观察：吸氧；心电监护2448h；术后继续使用降压药控制血压，维持血压正常水平，逐渐停药，改用口服降压药。,术后护理,2.体位及活动：平卧，可适当抬高头部，减轻腹部的张力；穿刺侧肢体平伸制动24h，做好肢体制动期间病人的护理。术后当天床上足背屈伸运动。如果股动脉没有切开视伤口的愈合情况决定可否下床；股动脉切开者术后伤口拆线后方可下床活动。,术后护理,3.穿刺一侧肢体的护理：穿刺处的伤口用纱布覆盖，动脉压迫器压迫至少6个小时，观察切开穿刺部位有无渗血、出血、有无血肿形成。保持伤口敷料清洁干燥。观察穿刺侧肢体远端血液循环情况，经常触摸穿刺一侧肢体的足背动脉搏动和皮肤的温度。股动脉切开者术后10到14天伤口拆线。,术后护理,4 .预防感染：术后应用抗生素46天，再改用口服抗生素1周。5.生活护理：多饮水多吃新鲜的瓜果蔬菜，增加粗纤维食物的摄入，保持大便通畅，防止排便用力导致血压骤升引起夹层动脉瘤破裂。,术后护理,6.并发症的观察及护理：（1）心肌梗死和急性左心衰：术后观察患者有无疼痛及疼痛部位和性质、 心电图改变及实验室检查。（2）瘫痪：观察双下肢颜色、温度和肌张力。（3）肾功能衰竭：由于血管内支架有可能阻塞肾动脉开口或脱落的附壁血栓引起肾动脉栓塞，观察记录24小时尿量，及时复查肾功能。,术后护理,6 .并发症的观察及护理：（4）栓塞：是覆膜支架的主要并发症，观察伤口有无渗血，周围有无瘀斑、血肿、足背动脉搏动是否良好，如果足背动脉搏动突然减弱，可能有下肢动脉栓塞；如发现肢体肿胀，但足背动脉搏动良好，考虑可能有静脉栓塞。,术后护理,6 .并发症的观察及护理：（5）覆膜支架置入术后综合症（三高二低）：即体温升高、白细胞计数升高、C反应蛋白升高，同时血小板和红细胞降低。该综合症的发生考虑与植入的异物反应、假腔内血栓形成后再吸收、支架对红细胞的直接机械破坏等因素有关。症状较轻者可给与小剂量的泼尼松口服，2周