辛酸呼气试验对胃排空功能障碍疾病疗效医学幻灯片

,子宫内膜癌诊治的 相关问题,.,.,子宫内膜癌,发病率显著增高 2012年报道的发病率较2008年增加21%， 死亡率近20年上升100% 北京2008年至2010年子宫内膜癌的发病率已高于宫颈癌，成为排名第一的女性生殖道肿瘤,-未来子宫内膜癌有可能成为发病率最高的生殖道恶性肿瘤, 2014NCCN指南,2013年美国统计女性生殖道肿瘤,子宫内膜癌临床分期(FIGO 1971),子宫内膜癌手术-病理分期（FIGO1988）,期 癌局限于宫体 A 病变局限于子宫内膜 B 1/2肌层浸润 C 1/2肌层浸润期 病变浸润宫颈 A 浸润宫颈腺体 B 累及宫颈间质，未超出子宫期 肿瘤局部扩散 A 肿瘤累及子宫浆膜和/或附件,B 阴道和/或宫旁受累C 盆腔和/或腹主动脉旁淋巴结转移期 膀胱和/或直肠转移，和/或远处移 A 膀胱和（或直肠）转移 B 远处转移，包括腹腔内转移和/或腹股沟淋巴结转移,子宫内膜癌手术-病理分期（FIGO2009）,期 肿瘤局限于子宫体 A 浸润深度1/2肌层浸润 B 浸润深度1/2肌层浸润期 肿瘤累及宫颈间质，但无宫体外蔓延期 肿瘤局部和/区域 扩散 A 肿瘤累及子宫浆膜和/或附件 B 阴道和/或宫旁受累,C 盆腔和/或腹主动脉旁淋巴结转移 C1 盆腔淋巴结阳性 C2 腹主动脉旁淋巴结阳性伴/不伴盆腔淋巴结阳性期 膀胱和/或直肠转移，和/或远处移 A 膀胱和（或直肠）转移 B 远处转移，包括腹腔内转移和/或腹股沟淋巴结转移,现广泛采用FIGO2009手术-病理分期, 较1988年修订内容及原因如下： 1988年分期中a及b期患者预后差异不大（a期/G1、 b期/G1、 a期/G2、 b期/G2的5年生存率分别为93.4%、91.2%、91.3%、93.4%，无显著差异 ），将原a和b期合并 宫颈粘膜受累作为上皮内癌，归为期 腹膜后淋巴结转移是预后不良的独立因素，腹主动脉旁淋巴结转移预后更差。因此将原c期分为c1和c2,有关子宫内膜癌手术的思考,子宫内膜癌需要什么样的手术?早期子宫内膜癌淋巴结清扫？术中评估：淋巴结活检、取样，还是切除？可行性？何为宫颈可疑受侵？术前如何判断期和期？淋巴结切除应达到什么样的范围？淋巴结切除的质量？开腹手术还是腹腔镜手术？,子宫内膜癌需要什么样的手术?,除了保留生育功能者，对于病灶局限于子宫的子宫内膜癌患者，全子宫+双附件切除术是最基本的手术方式。该手术可经腹、经阴道、或腹腔镜或机器人腹腔镜完成。术中肉眼评估腹膜、膈肌及浆膜层有无病灶，并在任何可疑部位取活检以排除子宫外病变非常重要,2014年NCCN指南推荐：,子宫内膜癌需要什么样的手术?,虽然FIGO分期删除了腹水细胞学这一项，但FIGO及AJCC仍推荐取腹水细胞学并单独报告。对浆液性腺癌、透明细胞腺癌和癌肉瘤患者常进行大网膜活检切除可疑或增大的盆腔或腹主动脉旁淋巴结对排除淋巴结转移是重要的。,2014年NCCN指南推荐：,子宫内膜癌需要什么样的手术?,对于病变局限于子宫的内膜癌患者，盆腔淋巴结切除术及病理学评估仍然是手术分期的一个重要步骤，因为它能提供重要的预后信息，有助于确定术后的治疗策略。有深肌层浸润、高级别病变、浆液性腺癌、透明细胞腺癌或癌肉瘤等高危因素的患者，需切除肠系膜下动脉和左肾静脉水平以下的腹主动脉旁淋巴结,2014年NCCN指南推荐：,子宫内膜癌需要什么样的手术?,盆腔淋巴结包括髂外、髂内及闭孔和髂总淋巴结。前哨淋巴结显像可考虑用于合适的患者-(证据等级为2B)部分患者可能不适合行淋巴结切除术,2014年NCCN指南推荐：,早期子宫内膜癌患者 淋巴结清扫是为了分期？ 还是为了治疗？,-病人能从中受益吗？,1998年FIGO将子宫内膜癌的分期从临床分期改 为手术病理分期，腹膜后淋巴结成为分期内容的一项指标 2009年FIGO又修订了分期，更是在分期中将盆腔淋巴结和主动脉旁淋巴结转移分为C1期和C2期,从分期的完整性角度考虑，应该是在所有分期手术中均进行系统的盆腔和主动脉旁淋巴结切除术,早期子宫内膜癌 全面分期手术的争议,NCCN指南推荐进行全面分期手术 -尤其强调对腹主动脉旁淋巴结的切除，因为这涉及C期的细分（ C 1/ C 2）但临床上是否对所有患者行淋巴结切除存在争议-早期子宫内膜癌？淋巴结转移率不高-子宫内膜癌预后好，是否切除淋巴结影响不大-淋巴结切除尤其是腹主动脉旁淋巴结切除有风险，有多少人能真正完成这样的手术？正反两方面的研究,不支持子宫内膜癌患者均行分期手术梅奥诊所研究（n=385）,梅奥低危子宫内膜癌标准 -病理1级或2级 -子宫内膜样腺癌 -肌层浸润小于50% -肿瘤直径小于2cm,结论认为：对于符合梅奥标准的低危子宫内膜癌，淋巴结切除会显著增加30天内因并发症而花费的费用，而没有任何短期或长期益处，对这些病人而言，全子宫和双附件切除是足够符合标准的治疗。,不支持,两项在IGCS2012支持子宫内膜癌均进行全面分期手术的研究,一项研究发现，通过包括双侧盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除的全面分期手术，15%-25%的患者分期会提高，且多数子宫外转移为隐匿转移。相对于全面分期手术，术前影像学评估、术中肉眼检查、快速冰冻检查均不够准确。 -Fowler另一项研究显示，780例接受了淋巴结切除的子宫内膜癌患者中，170例（21.8%）发生了淋巴结转移。 -Bakkum-Game,支持,全面分期手术的意义,对于大多数早期患者，淋巴结清扫没有治疗价值，但是我们说它有预测价值但是淋巴结切除术可以更准确的识别转移的范围和疾病的分期。淋巴结转移了，C期晚期了，没有淋巴结转移它是期的，早期的。根据全面分期手术，我们可以制定相应的辅助治疗的手段 ，避免了治疗不足,所有患者都扫淋巴结吗？,需要切除 不论疾病处于早期或晚期，若术前影像学检查或术中触摸提示有可疑或增大的盆腔或腹主动脉旁淋巴结，均需切除,2014年NCCN指南推荐,腹主动脉旁淋巴结切除 深肌层浸润 高级别病变 浆液性腺癌、透明细胞腺癌/癌肉瘤等高危因素可考虑做盆腔淋巴结切除/前哨淋巴结显影 肿瘤局限于宫体者,2014年NCCN指南推荐,2014年NCCN指南推荐,满足下列低危淋巴结转移危险因素者，可考虑不做淋巴结切除术 肿瘤侵犯肌层1/2 肿瘤直径2 高分化或中分化,我们该怎么办？,三步走： 第一步：术前评估+基础手术 第二步：术中评估 第三步：结合术后病理+二次手术或辅助治疗,术前综合评估,病史及临床表现 有无合并症影像学评估： B型超声、彩超、CT、PET-CT、MRI病理评估 综合判断子宫大小、有无赘生物、肌层有无浸润及深度、有无淋巴结肿大,术前影像学评估,影像学检查应用越来越广泛，是无创检查，可明确淋巴结状态 然而结果并不理想 超声、CT扫描在判断肌层浸润深度、宫颈和宫旁受累、淋巴结转移方面，有一定价值，但敏感性和特异性均较差,术前影像学评估,MRI比CT扫描相对准确近年有人将PET/CT与MRI比较 PET/CT的敏感性69.2%，特异性90.3%，阳性预测值42.9%，阴性预测值96.6% 但价格昂贵,因此 超声、CT、MRI、 PET-CT 有一定参考价值，但难以明确诊断,术前影像学评估 仅能对于病情进行初 步 相对全面的了解,对于明确浸润浅肌层、无淋巴结转移证据、病灶较小患者可行筋膜外子宫全切+双附件切对于浸润深肌层、可疑淋巴结阳性、病灶较大患者术中再次评估,术前病理评估,分段诊刮 有一定的局限性，如取材少、宫角部病灶漏诊可能、组织分级降级、不能完全判断宫颈管受累情况等 与术后组织病理类型相比，诊断有一定误差，如预后较差的浆乳癌、透明癌与子宫内膜癌同时存在时，仅仅诊断子宫内膜样腺癌,优势 : 直视宫腔形态，宫颈管及子宫内膜的生 理、病理变化 定位取材、深部取材，减少漏诊,有助于肿瘤的分期及手术策略的制定宫腔镜下活检成为子宫内膜癌新的“金标准”,术前病理评估,宫腔镜检查,膨宫介质和膨宫压力是否有可能促进癌细胞的扩散存在争议 多数临床研究认同其潜在风险，但这种风险不提高淋巴结转移率，也不影响预后,-第一步,因此，FIGO和NCCN指南均未将宫腔镜检查列为禁忌,术中评估,术中评估程序1、进入腹腔后立即取盆、腹腔冲洗液找癌细胞2、仔细探查腹腔内脏器、网膜、肝、腹膜子宫直肠凹陷和附件表面有无病灶3、触摸可能存在的转移病灶4、触摸腹主动脉旁和盆腔内可疑或增大的淋巴结,术中评估,术中切开子宫，了解病变的范围和累及的程度，根据这些情况决定是否淋巴结切除 宫颈有无受累 肌层浸润深度,术中评估：快速冰冻,一项前瞻性研究，对比快速冰冻与最终手术病理的组织学分级和肌层浸润深度的符合情况，发现符合率较差： 两者在肌层浸润深度方面符合率67%； 两者在组织学分级方面符合率58%；,淋巴结触诊，决定淋巴结的手术方式 活检 取样 切除,术中评估：淋巴结触诊,术中评估：淋巴结触诊,研究发现术中淋巴结触诊不可靠 多数转移淋巴结的外观和大小正常 超过50%的转移淋巴结直径1cm 37%的转移淋巴结直径1cm,2cm 仅有7%的转移淋巴结大于2cm,术中淋巴结触诊的不可靠性假阴性率可达36%，与组织学符合率为64%正常中有34%组织学认为转移敏感性72%，特异性81%，阳性预测值56%，阴性预测值89%经淋巴结切除术后约18%的患者分期升级,术中评估：淋巴结触诊,术中评估,无论是淋巴结触诊还是术中快速冰冻，均不是确定淋巴结转移的可靠方法,-第二步,术后评估,结合术后病理确定是否二次手术或辅助放化疗,-第三步,三步走： 期的我们可以做全子宫双附件，做完之后根据手术前和手术中间判定这个患者有没有高危的因素，如果有就做淋巴结的切除，那么切完以后，最后根据手术后的病理，确定是否有高危因素，然后再决定是否做辅助化疗或者放疗,不完整的手术分期的补救,-2014NCCN指南,IA期，G1-2，无肌层浸润,随访观察,-2014NCCN指南,IA期，G1-2，肌层浸润50%,阴性,影像学评估,观察或补充阴道近距离放疗盆腔放疗,手术再分期,阳性,-2014NCCN指南,IA期，G3或IB或期,阴性,影像学评估,阳性,放疗化疗,再分期手术,根据分期再决定治疗方案,-2014NCCN指南,何为宫颈可疑受侵？术前如何判断期和期？,期：局限于宫体 期：宫颈间质侵犯（不包含宫颈腺体浸润）术前如何确定是否存在宫颈间质侵犯？宫腔镜下直视局部病灶形态和血管异常，敏感性 86%，特异性99%目前尚无研究发现宫腔镜检查造成癌细胞扩散，宫腔镜引起的细胞学阳性意义尚未确定宫腔镜操作应轻柔，尽量降低膨宫压力和液体流量，缩短检查时间结合MRI检查,何为宫颈可疑受侵？期和期如何区分？,虽然以往的研究表明当子宫内膜癌仅累及宫颈腺体时，其生存数据与期患者相当，但这些数据多是来源于原分期系统下接受了根治性子宫切除术的患者在新分期实施后，如果这些患者被诊断为期并接受筋膜外全子宫切除治疗，是否能达到同样的远期生存效果？,-真正的区分需第三步确定,可疑宫颈受侵的手术选择,由于术前评估存在误差，对可疑宫颈受侵的患者，手术范围存在争议一种观点认为：与其治疗不足，不如治疗过度。当仅做了筋膜外子宫全切而手术范围不够时，为了补充治疗，需要做难度更高的“宫旁广泛切除术”，或术后辅助放疗，对患者创伤更大,可疑宫颈受侵的手术选择,另一种观点认为：子宫内膜癌很少出现宫颈旁的转移和扩散，期做次广泛的子宫切除手术也就够了 对于子宫内膜癌期，在广泛的子宫切除手术后，真正宫旁转移发生率很低，子宫内膜癌的宫体部分扩散转移的途径是盆腔淋巴结和腹主动脉旁淋巴结，而不是宫颈旁，所以我们国家中华医学会妇科肿瘤分会制定的子宫内膜癌期要做广泛子宫切除手术是值得我们思考的,总结：腹膜后淋巴结切除指征,符合下列任何一条主张做腹膜后淋巴结的切除：1.不管是B超或者是核磁评估有深肌层侵润2.手术前病理分期为低分化3.临床分期是期及其以上4.附件受侵5.手术中探查淋巴结可疑转移，或者是我们取活检证实有淋巴结转移6.手术中剖视标本，发现侵肌127.特殊类型：浆乳癌和透明细胞癌,淋巴结切除应达到什么样的范围？,腹膜后淋巴结切除术 包括：1、盆腔淋巴结切除（PLN) 2、腹主动脉旁淋巴结切除(PAN),腹主动脉旁淋巴结切除： 在肾静脉水平以下，髂总动脉水平（与盆腔淋巴结切除范围上界相接）以上的可疑或增大淋巴结单个或多个切除 *A水平切除：肠系膜下动脉起点的腹主动脉旁和盆腔淋巴结切除，两侧为输尿管内侧。 *B水平切除：肾静脉下起点的腹主动脉旁和盆腔淋巴结切除，两侧为肾门和输尿管内侧。,腹主动脉旁淋巴结切除水平,生命就握在手中,B水平,A水平,A水平腹主动脉旁淋巴结清扫,淋巴结切除的手术质量,目前没有统一的标准 腹股沟淋巴结：每侧5-10个 盆腔淋巴结：活检10个 最低标准 取样 10-15个 切除20个 腹主动脉旁淋巴结：10-15个,淋巴结切除的手术质量,跟手术医师、手术方法、病理医师关系密切 术者认为的可疑淋巴结未必是阳性 术者的疏忽也可能漏掉了阳性淋巴结 术中冰冻切片的检查准确性与标本取材、切片的制作质量及病理医师的诊断水平有关,B水平腹主动脉旁淋巴结清扫,有何不同？,病人不同疾病相同、手术范围相同,早期子宫内膜癌的辅助治疗,前瞻性研究表明 对于期子宫内膜癌 术后予以放疗 可以减少局部复发 但对整体生存率没有影响,辅助放疗可以预防盆腔复发,放疗可预防阴道复发阴道复发多数可通过放疗获得较好的疗效不完整的分期手术（未切除淋巴结）是盆腔复发最主要的原因，通过放疗可以预防盆腔复发，但需要经济上的支持，并且伴有并发症,真正的期预后好,应该说经过分期手术的真正的期患者，预后较好，即使不辅助放疗五年生存率： A期97%，B期93%,开腹还是腹腔镜？,应用腹腔镜进行盆腔和主动脉旁淋巴结切除和全子宫双附件切除现在已越来越多。GOG-LAP2针对临床-期2616例的试验显示有26%的患者需要中转开腹。,开腹还是腹腔镜？,切除淋巴结失败率腹腔镜组8%，开腹组4%，两者差异有统计学意义。腹腔镜组术后恢复快、住院时间短。复发率腹腔镜组11.4%，开腹组10.2%。总的5年生存率84.8%。,对于年老患者、大子宫和有转移的患者，指南还是推荐开腹手术,总结（1）,子宫内膜癌一定要切除淋巴结吗？建议有适应症患者（中、高危患者）一定要切除腹主动脉旁淋巴结吗？应系统切除，淋巴结10枚以上一定要达到左肾静脉水平吗？建议尽可能到肾静脉水平,总结（2）,只切除盆腔淋巴结行吗？不主张，如果是，术后放疗腹主动脉旁淋巴结只切肠系膜下动脉以下可以吗？不主张，如果是，术后辅助治疗 可疑宫颈受侵需做广泛子宫切除手术吗？主张做，如果不做，需辅助治疗,谢谢！,子宫内膜癌年轻患者保留生育功能,子宫内膜癌年轻患者保留生育功能-适应症,年龄40岁 迫切要求生育 局灶癌变者 手术病理分期a期G1/G2 腹腔冲洗液细胞学阴性 术前检查或术中探查未发现可疑腹膜后淋巴结 雌、孕激素受体均阳性 CA125和CEA正