血液透析中对心律改变的观察与处理医学幻灯片

纵隔肿瘤,2016-10,.,查房教案,查房题目：11-16 黄春莲 纵隔肿瘤 查房目标： 1.了解纵隔解剖.2.了解胸腺的解剖.3.掌握胸腺瘤的临床表现.4.掌握胸腺瘤术后护理.重点分析内容:老年患者术后高血压的护理 拟提问题：1.胸腺瘤临床表现有哪些?2.胸腺瘤并发症有哪些?3.胸腺瘤术后护理?4、老年患者术后高血压的原因及护理,.,病史介绍,11-16，黄春莲，女性，76岁，文盲，农民参加农保。家庭和睦，有7子1女，经济条件可，能承担医疗相关费用。因“体检发现纵隔占位5小时”，2013-10-8拟纵隔占位入院。既往有子宫内膜癌病史；。CT检查提示：前纵隔占位，两侧上颌窦、筛窦炎症，两侧下鼻甲肥大。,.,病史介绍,入院后经积极术前准备，于10月14日在全麻下行左前上纵隔肿瘤切除术，术后诊断：左纵隔肿瘤，胸腺瘤首先考虑。术后予特级护理 ，6小时后半流质饮食，予吸氧、心电监护、左胸腔闭式引流接低负压吸引、导尿、右颈内静脉置管，抗炎、止血、止痛、化痰等对症治疗。,.,病史汇报,术后当天，患者血压高183/91mmHg，予心痛定应用后血压下降至145/87mmHg。术后患者呼吸平稳，无胸闷，听诊：两肺呼吸音清，10月17日停左胸腔闭式引流管，左胸创口敷料干燥，创口疼痛评分5分。患者情绪稳定，能积极配合治疗。 10月23日康复出院。,.,病史汇报,术后异常化验：白蛋白36.4g/L，病理报告：(纵隔）胸腺瘤，AB型；淋巴结慢性炎。,.,护理问题,根据患者情况，提出以下护理问题：P1、疼痛与手术创口，引流管放置有关。P2、知识缺乏P3、舒适的改变P4、潜在并发症：出血、心律失常、感染。,.,护理要点,1、与一般胸外手术后护理相同。2、严密观察呼吸、血压、脉搏。3、保持胸腔引流管通畅，鼓励病人咳嗽、咳痰，清除呼吸道分泌物。4、术后注意渗血及出血情况。 5、评估病人疼痛状况：让患者掌握疼痛的评分标准，尽量减轻疼痛。,.,护理要点,6、疼痛较轻时，可指导并帮助病人转移注意力和实施松弛疗法。7、疼痛评分4分者，可按医嘱给予止痛剂，注意观察、预防、处理药物的不良反应。8、在止痛剂起作用的最佳时间内安排所需的活动，如翻身，治疗，进食，咳嗽等。,.,护理要点,9、适当的讲解疾病相关知识，讲解术后需患者配合的相关事宜，如咳嗽、深呼吸，床上便器的使用，各管道，饮食的相关知识。10、指导、鼓励和协助病人先进行床上活动，再床边慢慢过度到床下活动。协助患者患侧上肢肢体功能锻炼。,.,纵隔,定义：纵隔(mediastinum)： 是指左右侧胸膜腔之间，前为胸骨，后为胸椎，上接颈部，下止膈肌的间隙,.,纵隔分区与解剖,纵隔最早的分区是四分法模型，即分为 上纵隔、中纵隔、前纵隔、后纵隔。 常用的划分方法是把纵隔分为三部分， 前上纵隔、中纵隔、后纵隔,.,前上纵隔位于胸廓入口至膈肌之间，前界为胸骨，后界为心包的前壁。后纵隔由椎体前缘向后至肋骨，上界为胸廓入口，下界为膈肌。中纵隔包括前上纵隔和后纵隔之间的所有组织结构。,.,四分法：,纵隔,上纵隔,下纵隔,前纵隔（气管、心包前）,中纵隔（气管分叉、心脏）,后纵隔（气管、心包后）,.,纵隔的整体观,纵隔的概念纵隔的分区四分法三分法,.,纵膈肿瘤好发部位,前上纵隔：胸内甲状腺肿，胸腺瘤。前下纵隔：畸胎瘤后纵隔： 神经源性肿瘤中纵隔：支气管囊肿，心包囊肿。,.,纵膈肿瘤发病特点,纵隔肿瘤和囊肿可发生于任何年龄段儿童纵隔肿块最常见为后纵隔神经源性肿瘤，约占50%，其次为淋巴瘤和生殖细胞肿瘤；而成年人最常见纵隔肿瘤为前纵隔胸腺瘤，后纵隔肿瘤相对少见 纵隔肿瘤大多为良性，恶性较少。,.,胸腺,中枢淋巴器官（胚胎期有造血功能）功能：1.产生T淋巴细胞。2.分泌胸腺素。重量：出生：1012g 青春期：2050g成年：525g部位：前上纵隔外形：“H”状,.,.,胸腺瘤主要发生在成人，儿童极少见。平均诊断年龄在4552岁（580岁），女性稍多见，且多伴重症肌无力 。,.,疾病分型胸腺和人体其他器官一样，可发生良性或恶性肿瘤，最常见的是胸腺瘤，其他肿瘤或类肿瘤疾病还有：胸腺癌、胸腺囊肿、胸腺脂肪瘤、胸腺增生等（见图3）。有多种方法用于胸腺肿瘤的分类。依据肿瘤生物学特性的分类方法，分为：良性胸腺瘤（也称非侵袭性胸腺瘤）和恶性胸腺瘤（侵袭性胸腺瘤）。,.,在1999年，世界卫生组织对胸腺瘤做出了新的组织学分型，简述如下：A型胸腺瘤：即髓质型或梭型细胞胸腺瘤。AB型胸腺瘤：即混合型胸腺瘤。,.,B型胸腺瘤：被分为3个亚型：B1型胸腺瘤：即富含淋巴细胞的胸腺瘤、淋巴细胞型胸腺瘤、皮质为主型胸腺瘤或类器官胸腺瘤；B2型胸腺瘤：即皮质型胸腺瘤；,.,B3型胸腺瘤：即上皮型、非典型、类鳞状上皮胸腺瘤或分化好的胸腺癌。C型胸腺瘤：即胸腺癌，组织学上此型较其他类型的胸腺瘤更具有恶性特征。,.,临床表现,1、50%60%无症状。 2、25%以上患者有瘤体侵犯或压迫邻近纵隔结构所引起的胸部局部症状，包括：咳嗽、胸痛、呼吸困难、吞咽困难、反复发作的呼吸道感染等。3、恶性胸腺瘤转移多局限在胸腔内，可伴胸水，引起呼吸困难、胸痛、胸部不适等症状。,.,临床表现,4、全身症状：18%的胸腺瘤患者有一般性全身症状，如减重、疲劳、发热、盗汗等非特异性症状。可能与胸腺瘤并发的疾病多达30多种疾病，最常见的四种是：重症肌无力、单纯红细胞再生障碍性贫血、低丙种球蛋白血症、胸腺外恶性肿瘤。,.,并发症,1.重症肌无力：是胸腺瘤最常见的并发症，约占1/3的胸腺瘤并发重症肌无力，相反，重症肌无力患者的10%15%伴胸腺瘤。有人认为，无MG的胸腺瘤，比伴MG胸腺瘤更趋向恶性，预后也较后者差，这可能与伴有MG的胸腺瘤常被早期发现有关。,.,临床表现：1、多数病人眼外肌最先受累，表现为眼睑下垂、斜视和复视，双侧常不对称。 2、受累肌肉呈病态疲劳，症状多于下午或傍晚劳累后加重，呈规律的“晨轻暮重”波动性变化。病情缓慢进行性发展逐渐累及其他脑神经支配的肌群：面肌受累时皱纹减少，表情动作无力；延髓肌受累出现吞咽困难、进食时间延长、饮水呛咳、构音不清、咳嗽无力、呼吸困难；颈肌及四肢近端肌群受累，表现为屈颈抬头无力，四肢无力。,.,2.单纯红细胞再生障碍性贫血：胸腺瘤和单纯红细胞再生障碍性贫血的确切关系尚不十分清楚，但大约有30%病人在胸腺瘤摘除后，经过较长时间贫血能够得到完全缓解。胸腺瘤病人还可伴有其他血液系统疾病包括：白细胞和血小板减少、T淋巴细胞增多症、淋巴细胞性白血病、多发性骨髓瘤等。,.,3.低球蛋白血症：4%12%胸腺瘤病人合并低球蛋白血症，通常有反复发作的细菌感染、病毒感染、霉菌感染。胸腺瘤切除后并不能有效地提高免疫球蛋白的水平。,.,临床表现,1、多数病人眼外肌最先受累，表现为眼睑下垂、斜视和复视，双侧常不对称。 2、受累肌肉呈病态疲劳，症状多于下午或傍晚劳累后加重，呈规律的“晨轻暮重”波动性变化。病情缓慢进行性发展逐渐累及其他脑神