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文档简介

艾滋病合并恶性淋巴瘤的诊疗探讨,.,典型病例,男性,61岁,因“咳嗽5月,胸痛1月,确诊淋巴瘤5天”于2016年5月31日入院。2015年12月18日因咳嗽就诊时发现抗HIV+当时CD4+ 100cells/uL当地医院结合患者临床表现及当时影像学资料考虑“肺结核”,予HRZE方案抗结核治疗。,.,一般资料,治疗5个月患者症状仍进行性加重,并出现胸痛,体重下降明显(发病后下降8公斤)。2016年5月18日在外院进行右下肺组织穿刺活检报告:DLBCL,GCB型,CD20+。因患者及家属治疗愿望强烈,经主管医生联系后2015年5月31日转入我院。,.,入院时评估情况,年龄:60岁(2)分期:期(1)ECOG评分:3分(1)LDH:1026U/L(2)2016年6月1日PET-CT报告:右侧胸膜、右肺、纵膈、胃壁、右肾等多器官侵犯。(1),.,.,相关实验室检查资料,骨髓细胞学检查:发现1%分类不明细胞。骨髓染色体核型分析正常。乙、丙肝、梅毒检测无异常。EB DNA5000copies/mLHBV DNA100IU/mL2微球蛋白7602.0ng/mL,.,诊断,AIDS相关DLBCL(CD20+,GCB型)期B组,IPI 7分,高危组。,.,治疗,2016年6月1日开始抗病毒治疗( CD4+ 50cells/uL ):TDF+3TC+EFV。充分告知患者及家属病情及预后, 2016年6月2日上化疗。现已完成4周期治疗。目前CD4+ 已上升至79cells/uL 。,.,早期PET-CT效果评价,第三周期开始前复查PET-CT,右肺病灶范围已缩至2.33.3cm,SUV由27降至4.1。,.,.,非洲AIDS合并的肿瘤以卡波西肉瘤为第一位,而目前我们临床上观察到的AIDS合并肿瘤恶性淋巴瘤占首位。询问多家AIDS定点治疗机构大多情况如此。,.,ARL的治疗现状,艾滋病相关肿瘤的诊治因疾病复杂,尤其是艾滋病相关淋巴瘤(Acquired immune deficiency syndrome-Related Lymphoma,ARL)与非HIV感染人群相比发病率高,此类人群存在免疫缺陷背景,再加上恶性淋巴瘤的高度异质性,导致治疗的结果不尽如人意。,.,恶性淋巴瘤是我国最常见的十大肿瘤之一。根据中国肿瘤登记年报公布的数据, 年至 年,恶性淋巴瘤的发病率约为 万。HIV感染者发病情况报道不一,与普通人群相比, HIV感染者恶性淋巴瘤的发病率明显升高,比非HIV感染者发生恶性淋巴瘤高20600倍。,.,临床表现,与非HIV感染者相比较,无特异性。如前所述,绝大部分患者先出现淋巴瘤症状,在进一步检查过程中发现HIV感染状况。多数患者感羞耻,且对该病治疗前景不乐观,不能积极就医,多种因素作用就医经历曲折,导致治疗延误。,.,临床表现,淋巴瘤的症状包括全身症状和局部症状。全身症状包括不明原因的发热、盗汗、体重下降、皮肤瘙痒和乏力等。局部症状取决于不同的原发和受侵部位。最常见表现为无痛性的进行性淋巴结肿大。,.,实验室检查,血常规、肝肾功能、乳酸脱氢酶、 微球蛋白、血沉、乙丙肝、外周血 病毒 滴度检测病毒检测,以及骨髓细胞学和骨髓活检等。CD4+计数必查。合并乙丙肝感染的还需进行HBV DNA、HCV RNA以及相应的病毒基因分型。,.,病理诊断,淋巴瘤的病理诊断需综合应用形态学、免疫组化、遗传学及分子生物学等技术,尚无一种技术可以单独定义为金标准。 1、形态学:非常重要,不同类型的淋巴瘤具有特征性、诊断性的形态学特点。2、 免疫组化:可用于鉴别淋巴瘤细胞的免疫表型,进行不同病理亚型的鉴别诊断。,.,病理诊断,3、 荧光原位杂交(): 可以发现特异的染色体断裂、易位、扩增等异常,辅助诊断与特异性染色体异常相关的淋巴瘤,如 淋巴瘤相关的(;)易位、滤泡性淋巴瘤相关的(;)易位以及套细胞淋巴瘤相关的(;)易位等。,.,病理诊断, 淋巴细胞抗原受体基因重排检测技术:IgH及TCR基因重排检测,是对形态学检查和免疫组化方法的重要补充。 原位杂交:检测。,.,.,病理诊断,首选切除病变或切取部分病变组织。如病变位于浅表淋巴结,应尽量选择颈部、锁骨上和腋窝淋巴结。,.,病理诊断,粗针穿刺仅用于无法有效、安全地获得切除或切取病变组织的患者。注:对于复发患者,可以通过粗针或细针穿刺获取的病变组织来诊断。病变在肝、肾、肺的进行超声或CT引导下粗针穿刺活检,尽可能取2段1厘米以上的组织。,.,胃肠道病变进行内镜取材活检,.,怀疑原发中枢神经系统淋巴瘤的应尽早进行立体定位脑组织活检,活检前避免使用激素。,.,影像学检查,、超声,进行淋巴瘤分期。对经济条件较好的患者在治疗前进行检查,尽可能发现隐藏的病灶。,.,PET-CT在恶性淋巴瘤中的应用,PET-CT为全身的解剖与功能显像技术,通过一次检查可同时发现全身脏器及多个部位的淋巴结及结外病变,甚至骨髓浸润,从而获得更为准确的临床分期。可以指导临床进行有目的的穿刺活检,提高穿刺的准确性及活检的阳性率。,.,PET-CT在恶性淋巴瘤中的应用,PET-CT在治疗中的应用:可及时评估治疗效果,根据检查结果制定后续治疗方案,证实为临床缓解期的患者可避免不必要的治疗(过度治疗)。,.,.,PET-CT在恶性淋巴瘤应用中的不足,一些低度恶性淋巴瘤,如慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤(CLL/SLL)、淋巴结边缘区淋巴瘤(MZL)以及一些周围性T细胞淋巴瘤(PTCL)可出现FDG假阴性的表现。需要慎重考虑!,.,.,我们怎么处理他们的诊疗需求?,感染科或疾控部门医师:我们能为您提供抗病毒治疗,控制病毒复制,提升您的免疫功能,但无法治疗肿瘤。血液肿瘤科医师:我们可以为您化疗或放疗,但您的免疫功能缺陷有可能在治疗过程中导致各种感染危及生命。,.,真的没有解决的办法吗?患者没有治愈的希望吗?,.,迄今为止,我们治疗的艾滋病合并恶性淋巴瘤患者例数超过50例,总结临床资料,有如下特点。,.,ARL诊疗特点之一,大多数患者诊治时状况差, 81.0%ECOG评分2分,58.6%的患者CD4+计数200cells/uL,显示大部分患者感染HIV已经较长时间,免疫功能已受损,治疗过程中并发情况复杂。接受化疗后感染发生率30.8% (12/39),13例胃肠道侵犯的1例发生小肠穿孔,3例发生肠梗阻。,.,PCP,.,.,ARL诊疗特点之二,94.8%的患者在确诊淋巴瘤同时发现HIV感染,精神上的打击巨大,放弃治疗的比例达32.8%,对两种疾病的治疗前景绝望。羞耻感让很多患者延误治疗。从出现临床症状到接受治疗时间较长,63.8%的患者超过6个月。,.,ARL诊疗特点之三,多为男性青壮年,男女为6.251。以非何杰金淋巴瘤为主(94.8%),非何杰金淋巴瘤中弥漫大B细胞淋巴瘤占四分之三。,.,ARL诊疗特点之三,侵犯部位广, 、期占75.9%。,.,治疗,包括四方面:化疗:根据病理分型、分期制定适宜的方案。AIDS的抗病毒治疗放疗自体造血干细胞移植,.,化疗方案的选择,DLBCL、B细胞淋巴瘤:RCHOP、EPOCH(靶向药物的应用很重要)伯基特淋巴瘤:RHyper-CAVD与MA交替、 REPOCHNK/T淋巴瘤:P-GND,.,化疗前行中心静脉置管,.,抗病毒治疗的时机,两种情况:一、化疗与ART同时开始1、CD4+计数50cells/uL;2、合并乙肝感染(有效控制乙肝再激活)。二、化疗1-2周期后视情况启动ART。,.,抗病毒治疗的方案,TDF+3TC+EFV/Lpv/r,.,治疗,原发头颈部病灶、大包块(直径10)、分期、期的患者化疗过程中常规进行4次腰穿三联鞘内注射。6-8周期化疗结束后对于鼻型NK/T淋巴瘤、大包块、肾脏累及的5位病患进行了局部放疗。目前已随访326个月不等,没有复发情况。,.,治疗,对于初治高危、无骨髓受侵的患者有条件应尽早启动程序,在缓解后巩固2-4周期尽快进行,争取得到长期生存的机会。同时避免多次化疗对骨髓造血及肝肾功能造成损伤,以保证的顺利进行。,.,解救治疗,一线治疗失败或难治复发的患者进行解救治疗,可采用 方案、 方案、 方案、Mo 方案、方案、 方案和 方案进行解救治疗。,.,解救治疗,解救方案的选择需考虑患者是否适合进行。对适合 的患者,先用解救方案 利妥昔单抗进行诱导治疗,缓解后行。不适合的患者,可进行常规化疗 利妥昔单抗、利妥昔单抗单药或姑息性放疗。部分患者仅能接受最佳支持治疗。合适的患者也可考虑行异基因造血干细胞移植治疗。,.,治疗过程中的监测,除化疗病人常规监测血常规、肝肾功、心脏功能外,患者抗病毒治疗的疗效监测也必须同时进行。,.,抗病毒治疗疗效的监测,包括三方面:1、临床表现:既往乏力、腹泻等症状缓解,体重上升。2、免疫学指标的监测:每周期化疗前检测CD4+细胞计数,避免在化疗后骨髓抑制期检测CD4+,此时的CD4+ 水平不能准确反映患者的免疫功能状况。,.,抗病毒治疗疗效的监测,3、病毒学指标:HIV病毒载量即HIV RNA,HIV RNA在抗病毒治疗启动后每6个月检测一次,综合评价抗病毒治疗效果。在整个治疗过程中需要反复强调抗病毒治疗服药的依从性。,.,AIDS相关伯基特淋巴瘤治疗前后(4周期化疗),.,治疗结束后的随访,一、淋巴瘤的随访:治疗结束3个月、6个月、1年、2年均进行检查监测肿瘤残存及复发的情况。经济情况不佳的患者选择

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