传染性单核细胞增多症医学幻灯片

传染性单核细胞增多症,.,概述,传染性单核细胞增多症（infectious mononuclesis IM)是一种由Epstein-Barr病毒（EBV）引起的感染性疾病，临床特征：发热；咽峡炎；肝、脾、淋巴结肿大；外周血：WBC、L、异淋增多；血清中：EBV-DNR(+)、EBV-Ig（+）等。,.,流行病学,带毒者：病后或隐性感染者；途径：主要是经口的密切接触或飞沫传播，血液传播，偶见性接触传播；潜伏期：24周或更长；感染率：非洲-2岁时81%； 美国-2岁时25%-40%； 1978年，广西-5岁时90%； 1987年，上海-6岁时80.98%。,.,发病机制（一）,EBV的宿主细胞：成熟B细胞及某些上皮细胞（CD21）；EBV口咽部上皮细胞（CD21）淋巴组织CD21 B细胞分布全身T细胞（CD8）及体液免疫反应；在血液和淋巴结中消灭B细胞（带病毒）产生症状。T细胞症状逐渐消失。记忆细胞、毒性细胞及免疫抗体一起控制B细胞（带病毒）终身亚临床感染自身平衡状态。异淋细胞：大量的CD34细胞、辅助细胞和NK细胞。,.,Cohen, JIN Engl JMed343:481-492, 2004,.,发病机制（二）,抗体：特异性抗体、嗜异性抗体和自身抗体特异性抗体：抗EB核抗原（EBNV）抗体、抗早期抗原（EA）抗体、抗病毒壳蛋白抗原（VCA）抗体、抗膜抗原（MA）抗体；VCA-IgM：病初出现，第1、2周最高，持续23月。,.,临床表现（一）,可分为潜伏期（24周，一般415天）、前驱期（45）、腺肿期和恢复期；发热：不规则热，13周，少数34月；咽峡炎：咽峡部、扁桃体肿大充血、溃疡，可见厚霜样渗出或伪膜形成；淋巴结肿大：本病主要表现之一，全身受累，以颈后三角区最常见；,.,临床表现（二）,肝、脾肿大：2060肝大，多伴一种或多种肝功能异常，10有黄疸。3065脾肿大；皮肤和黏膜：20出现皮疹，如丘疹、斑丘疹、麻疹样或猩红热样皮疹。25在软硬腭交界处有针尖样小出血点。眼结合膜充血；幼儿有眶周水肿；,.,临床表现（三）,消化道症状：恶心、食欲不振、呕吐、腹痛、腹泻；神经系统症状：脑膜炎、外周神经炎（面神经瘫痪、多发性神经炎）；其它：间质性肺炎、心肌炎、心包炎、肾炎等；,.,.,.,.,.,实验室检查,血象：中度增加，10.020.0109/L，也可60.0 109/L或正常、减少，单个核细胞增高（60%），异淋10%可考虑诊断，20%可确诊，亦可达60%90%。异淋一般：25天出现，710天达高峰，分为三型：泡沫型、不规则型、幼稚型；骨髓：淋巴细胞增多或正常，可见异淋，原淋细胞不增多，组织细胞可增生。,.,实验室检查,血清学检查：嗜异凝集试验156为阳性；EBV-Ig的检测：VCA-IgM(+) 约85%；EBV-DNA检测或EBV分离；其他：肝功能，尿、粪、脑脊液常规，心电图，胸片等；,.,.,.,.,诊断,临床表现；外周血异型淋巴细胞10%；EBV-Ig或EBV-DNA；,.,小儿IM的诊断标准,.,临床症状,1、 发热；2、 咽炎、扁桃体炎；3、 颈部淋巴结肿大（1cm以上）；4、 肝脏肿大（4岁以下：2Ccm以上；4岁以上：可触及）；5、 脾脏肿大（可触及）。,.,血象检查,1、WBC分类L50以上或L总数10.0109/L；2、异淋大于20以上或异淋总数1.0109/L；,.,EB病毒抗体检查,急性期EBNA抗体阴性；以下1项阳性1、VCA-IgM抗体初期阳性，以后转阴；2、双份血清VCA-IgG抗体滴度4倍以上升高；3、EA抗体一过性升高；4、VCA-IgG抗体初期阳性；EBNA抗体以后转阳；,.,特殊问题（一）,Duncan综合症：是一种性遗传性免疫缺陷病，也叫X连锁淋巴组织增生症（XLP），患者对EBV先天性免疫缺陷，平均6岁发病，表现为：高热、WBC、异淋、肝功异、常见淡红色斑丘疹。病程中病情进行性加重，多死于肝损害。分为四型：致死性传单：伴淋巴瘤的传单：伴免疫缺陷的传单：淋巴瘤：,.,机理,XLP的染色体位点：Xq25；相关基因：SPA/SH2D1A；合成蛋白质：SPA/SH2D1A；基因功能：参与SLAM（signaling lymphocytic activating molecule）信号转导，淋巴细胞活化。Arico M.el. Boold,2001，97:1131113,.,机理,信号转导淋巴细胞活化分子相关蛋白(SPA)与P21活化激酶互换因子(PIX)相互作用,从而促进PIX的募集并使其与相应的受体结合;细胞中的SAP过度表达与钙离子信号一起,对激活T细胞的核因子（NFAT）有协同活化作用,而这种作用可被优势负性突变的PIX特异性阻断;PIX是SAP介导T细胞活化的关键：通过Fyn、PIX等因子；顾翠萍、吴俊、林志新.Proc Natl Acad Sci USA2006，103（39）：14447,.,特殊问题（二）,先天性传染性单核细胞增多症 ：？极少见报道，孕妇感染可致胎儿流产、死胎；8月的幼儿极少发病，幼儿感染后临床症状不典型；慢性疲劳综合症：慢性疲劳、发热、咽峡炎、慢性淋巴结肿大、肝脾肿大、肌痛、头痛、关节炎，伴一些精神神经症状。EBV感染？VCA-IgG、EA-IgG（+）,.,慢性活动型EB病毒感染,.,概述,IM时，EBV以B细胞为靶细胞，表现为一过性淋巴组织增生、急性咽峡炎、颈淋巴结及肝脾肿大为主要特征。如此类EBV感染的活动性症状反复出现或持续数月以上；EBV特异性抗体滴度异常增高；但无明确的基础疾病。慢性活动性EBV感染（CAEBV）,.,发病机制,不明确，CAEBV时，显示自然杀伤细胞（NK）、EBV特异性细胞毒性T细胞（CTL）功能受损等多种免疫异常，故患儿有免疫功能障碍为最重要的发病原因；本病特征：增值的EBV感染细胞除B细胞外、还有T细胞及NK细胞；而IM急性期EBV感染的T细胞仅占少数。,.,临床症状,年龄：婴幼儿至成人均可发病，但12岁以下，特别是幼儿期多见。以发热、肝脏及脾脏增大为突出表现，可有淋巴结肿大、贫血、脾疹、黄疸、腹泻及对蚊虫叮咬的变态反应等；可持续数月至1年以上，或反复出现；因慢性活动性肝炎发展为肝硬化、肝衰而死亡的病例并不少见。,.,临床症状,肝大：92；脾大：87；发热：84；贫血：64；淋巴结肿大：62；皮疹：51；黄疸：36；腹泻：15；,.,并发症,间质性肺炎；心肌炎、冠状动脉瘤；骨髓抑制、血小板减少性紫癜、溶贫、嗜血细胞综合征（VAHS）、淋巴瘤（HD、Burkitt淋巴瘤、T细胞性淋巴瘤）；肾功能不全；脑炎、脑膜炎、末稍神经炎等；唾液腺炎、葡萄膜炎。,.,实验室检查,血象和生化：贫血、血小板减少、白细胞增减、肝功异常（80）；EBV特异性抗体：VCA-IgG、VCA-IgM、VCA-IgA、EA-IgG升高, EBNA-IgG可明显降低；病毒学：PCR检查外周血淋巴细胞EBV-DNA均阳性；免疫学检查：高IgG血症，IFN-a、IFN-g和IL-2等生成能力降低。,.,CAEBV的诊断标准,1、持续或反复性的发热、皮疹；2、淋巴结肿大或肝、脾肿大；3、慢性肝炎或间质性肺炎；4、全血细胞减少或VAHS；5、蚊虫叮咬过敏或CD16细胞、CD56细胞、CD57细胞、HLADRT细胞增加,.,CAEBV的诊断标准,A：EBV抗体异常：VCA-IgG1640；EA-IgG 1160； VCA-IgA 120；B：病变组织或末梢血淋巴细胞存在EBV-DNA。,.,EBV初感染时间不明的病例:15项中有两项以上症状持续3个月以上或反复发病数次；且符合A、B即可诊断；继EBV初感染后发病的病例:15项中有两项以上症状持续6个月以上或反复发病数次；且符合A即可诊断；,.,CAEBV治疗,目前将CAEBV的治疗原则分为三阶段：抑制出现的各种异常免疫反应，同时减少组织中EBV感染细胞；可用皮质激素、VP16、CsA等；如上述治疗反应良好，则进一步针对EBV感染细胞并增强免疫功能，给予IL-2；治疗反应良好者应用强有力的抗肿瘤化学疗法，继续给予IL-2；无效可试用PBSCT。,.,CAEBV预后,本病属于预后不良的全身性感染，患本病后约半数患儿于4-5年后死亡，死因:50死于器官功能不全；其它：恶性肿瘤、机会性感染和VAHS,.,鉴别诊断,急性化脓性扁桃体炎；急性淋巴细胞白血病；淋巴瘤；传染性单核细胞增多综合症；传染性淋巴细胞增多症；,.,传染性单核细胞增多综合症,临床上有许多疾病的临床表现和实验室检查均似传单，但无EBV感染的证据称为传单综合症，常见原因：病毒：CMV、HBV、HIV；细菌：结核、沙门氏菌、链球菌；支原体、衣原体、立克次体、原虫等；药物：激素、砷剂、巴比妥类等；,.,传染性单核细胞增多综合症,.,传染性淋巴细胞增多症,是一种由病毒或细菌引起的良性自限性传染病，常于春秋流行，多于直接接触或飞沫传染，主要见于114岁；常无症状，或发热、上感症状，轻度腹痛、腹泻；麻疹样皮疹，偶见肢体瘫痪；实验室检查：血象：WBC，小淋巴细胞，嗜酸细胞，持续35周，偶达10周；骨髓：正常，成熟小淋巴细胞；WBC和小淋巴细胞升高，无症状或轻微上呼吸道及胃肠道症状，无淋巴结和肝脾肿大时，要考虑本病。,.,治疗,流行时隔离；肌注：恢复期血清2030有一定的效果；甲硝唑治疗咽峡炎型有效；Ganciclovir治疗疱疹病毒有效；对症治疗。,.,疗效标准,治愈：症状和体征消失；血象与肝功等检查恢复正常；并发症治愈；观察一个月无复发。好转：症状和体征好转；,.,疗效标准,血象和肝功好转；并发症好转或治愈。无效：症状和体征无好转或恶化；血象或肝功等检查无好转或恶化；并发症发生或恶化。,.,愈后,多属自限性；病死率12；并发症：呼吸道梗阻、脾破裂等；,.,血常规分析,.,白细胞直方图,.,白细胞,WBC: 26.4109/L；N: 19.8109/L；M: 1.5