胆道疾患医学幻灯片

胆道疾病病人的护理,.,胆汁的生成、分泌和代谢,1、胆汁的生成和成份 主要由肝细胞分泌，约8001200ml，其中97%为水份，其它有胆汁酸盐、胆固醇、磷酯酰胆碱、胆色素、脂肪酸及无机盐等。PH：68.8.2、胆汁的生理功能 乳化脂肪；协助脂溶性维生素的吸收；抑制肠内致病菌的生长；刺激肠蠕动；中和胃酸。3、胆汁的分泌受迷走神经及交感神经的调控。胃酸刺激十二指肠粘膜，促胰液素及CCK分泌增加。,.,4、胆汁的代谢,胆汁中的胆汁酸（盐）由胆固醇在肝内合成，随胆汁分泌至胆囊内贮存并浓缩。进食时，胆盐随胆汁排至肠道，其中95%的胆盐能被肠道（回肠）重新吸收至肝脏，以保持胆盐池的稳定，称为肝肠循环。胆汁酸盐、胆固醇、磷酯酰胆碱形成微胶粒。胆盐与胆固醇比例失调结石形成。当胆道感染时，葡萄糖醛酸酶将结合性胆红素水解为非结合性胆红素，与钙结合形成胆红素钙胆色素结石。（葡萄糖二酸-1，4-内脂）,.,胆囊的生理功能,浓缩和储存胆汁 排出胆汁：受神经系统和体液因素的调控； 分泌功能：20ml,主要成份粘蛋白。,.,胆管粘膜上皮细胞可分泌含硫酸盐和唾液酸的粘液。空腹时胆管压力30cmH2O，进餐后括约肌松弛，排出胆汁，压力降至10cmH2O。当胆管压力30cmH2O时，胆汁分泌抑制。,.,第二节 胆道疾病的特殊检查及护理1.B超：最常用，一般在空腹后8小时进行。2.放射学检查 口服、静脉法胆道造影(IVC) 腹部X线平片 经皮肝穿刺胆管造影（PTC） 内镜逆行胰胆管造影（ERCP） 术中及术后胆管造影 CT、MRI3.胆道镜检查,.,经皮肝穿刺胆管造影（PTC）,目的：了解胆道梗阻情况及病变部位，必要时行置管引流。适应症：原因不明的梗阻性黄疸而ERCP失败者；术后黄疸，疑有胆管狭窄者；有肝内胆管扩张。术前护理病人准备：术前注意凝血机制；做好术前准备如过敏试验、肠道准备等；术前应用抗生素预防感染。术中及术后护理及注意事项：避免伤及胸腔；术后平卧，观察生命征；注意有无并发症的发生，如出血、胆漏、感染等。,.,内镜逆行胰胆管造影（ERCP）,目的：诊断胆道及胰腺疾病，取活体组织，收集肠液、胆汁、胰液等作细胞学检查，或取出结石。适应症：胆道疾病伴黄疸；胆源性胰腺炎或有解剖异常；治疗胆胰疾病，如胆管狭窄。病人准备：术前应用镇静及抑制分泌的药，其它PTC。护理及注意事项：急性胰腺炎、碘过敏者禁。本法可诱发胰腺炎、胆管炎的发生，注意观察，造影术后2小时进食,术后3小时及术后第二天查淀粉酶;或预防应用抗生素。,.,.,术中、术后胆管造影,目的：检查胆道有无异物，或胆管有无通畅。适应症：疑有胆管结石、或狭窄。或胆管置T管者。病人准备：术前禁食一次，术后造影在二周后。护理及注意事项：避免气泡进入；造影后放开引流管保持引流通畅；可根据情况适当给予抗菌素预防感染。,.,第三节 胆石病,.,胆石病常伴胆道感染 胆囊结石和急性胆囊炎 慢性胆囊炎 胆管结石和急性胆管炎 急性梗阻性化脓性胆管炎,.,一、概述胆石病：指发生在胆囊和胆管的结石。B超：自然人群中发生率10%。病因：胆道感染（葡萄糖醛酸酶）、代谢异常（胆盐、磷脂酰胆碱、胆固醇的比例失调）、胆管异物、胆道梗阻、胆囊功能异常、其它如易感基因、雌激素等结石的类型： 胆固醇结石 胆色素结石 混合性结石：x线检查常显影,.,一、胆囊结石,发生于胆囊内结石，主要为胆固醇结石和以胆固醇结石为主的混合性结石。,.,.,1、病因,主要与脂类代谢异常、胆囊的细菌感染和胆囊功能异常有关；2、病理生理结石阻塞 、胆汁排泄障碍、胆囊收缩；Mirizzi综合症、胆囊十二指肠瘘、继发胆管结石、胰腺炎等。,.,临床表现,1、症状腹痛消化道症状2、体征上腹压痛、肌紧张，有的可扪及胆囊，Murphy征阳性,.,辅助检查,.,护理诊断,疼痛知识缺乏潜在并发症：术后胆瘘、胆管损伤等,.,护理措施,1、减轻 或控制疼痛2、提供相关知识3、并发症的护理及预防,.,二、胆管结石,发生在肝内、外胆管的结石。,.,分类,以病因分：原发性胆管结石及继发性胆管结石；以部位分：肝内胆管结石和肝外胆管结石。,.,病因,胆汁淤滞、细菌感染、脂类代谢；胆道内异物或继发于胆囊内结石。,.,病理生理,胆道扩张、管壁增厚、胆汁滞留，胆道梗阻、胆道感染，肝脓肿，胆管癌的发生。,.,临床表现,肝外胆管结石1、Charcot三联症腹痛寒战、高热黄疸2、消化道症状肝内胆管结石,.,辅助检查,实验室检查：胆红素、AKP、r-GT，尿胆红素增高、尿胆元降低影像学检查,.,处理原则：祛除病灶、取尽结石、解除狭窄、通畅引流，预防应用抗菌素。 手术治疗 胆总管探查、切开取石、T管引流 胆总管空肠Rouxen-Y吻合术 Oddi括约肌成形术 经内镜Oddi括约肌切开取石术 非手术治疗 一般治疗 取石、溶石 中西医结合疗法,.,护理诊断,1、疼痛2、体温过高3、营养失调4、皮肤受损5、潜在并发症 出血、胆漏、感染,.,护理措施,1. 减轻疼痛2. 降低体温3. 营养支持4. 防止皮损5. 并发症的预防和护理 引流管观察：血性液，大于100ml/h3h 或休克表现6. T管拨除的护理:p315,.,第四节 胆道感染,一、胆囊炎,.,急性胆囊炎,病因：1.胆囊管梗阻；2.致病菌入侵；3.创伤、化学刺激病理生理：急性结石性胆囊炎，急性炎症的表现，严重并发胆囊坏疽、穿孔；急性非结石性胆囊炎，更易坏疽、穿孔。临床表现 腹痛/胆绞痛 Murphy阳性 消化不良症状 Mirizzi综合征 中毒症状处理原则非手术治疗手术治疗：掌握手术适应症p317 胆囊切除、胆囊造瘘,.,慢性胆囊炎诊断要点 有典型胆绞痛病史 消化不良症状，右上腹和肩背部隐痛 右上腹轻压痛 B超处理原则 症状明显且伴结石者：胆囊切除术 症状轻且无结石者：择期手术 不能耐受手术者：年老体弱或有严重疾病者，非手术治疗。,.,二、急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）定义：胆道梗阻+胆道系统的急性化脓性细菌感染。 又称急性重症型胆管炎（ACST） 是肝内外结石最凶险的并发症病因：胆道结石；蛔虫、胆管狭窄；胆管、壶腹部肿瘤临床表现：Reynolds五联症 Charcot三联症 BP 中枢神经受抑制处理原则：简单有效解除梗阻，通畅引流，控制感染。紧急手术抢救病人的生命,.,胆总管下端结石,.,护理评估,1、术前评估（1）健康史及相关因素（2）身体状况（3）心理和社会支持状况,.,2、术后评估,术中胆管探查的情况；术中胆道病灶是否解除；有无发现肝脓肿及处理情况；术中生命征是否平稳引流管位置及目的,.,护理诊断/问题体液不足 与T管引流，感染性休克等有关。体温过高 与胆道感染，炎症反应有关。低效性呼吸型态 与感染中毒有关； 营养失调：低于机体需要量 与发热、恶心、呕吐、食欲不振、感染，手术、创伤等有关。潜在并发症 黄疸，胆道出血，胆瘘。,.,护理目标及评价p321、p322,.,护理措施,维持体液平衡：观察生命征、尿量；注意水、电解质酸碱平衡；降低体温：物理、药物、抗感染；维持有效呼吸：体位、胃肠减压、吸氧、镇痛等；营养支持：安全、肠内营养；并发症的预防和护理,.,T管引流的护理妥善固定，避免脱出。保持有效引流。观察并记录引流液量、颜色、性状。预防感染。拔管,.,健康教育 指导饮食，合理休息 按时服药，定期复查 带T管的注意事项,.,胆道蛔虫病,.,Biliary ascariasis,多发于青少年和儿童农村多见病因病理蛔虫喜碱厌酸，胃肠功能紊乱时上行钻孔习性机械刺激-胆绞痛、胰腺炎细菌逆行感染细菌残骸-胆结石,.,临床表现,突发性、剑突下、阵发性、钻顶样、剧烈绞痛，右肩部放射痛可突然缓解、间歇期正常（胆管炎表现）体征轻微BUS：平行强光带。ERCP：,.,诊断要点,症状与体症不相符；实验检查示白细胞增加，嗜酸性粒细胞比例增加；B超可见蛔虫体。,.,处理原则1,非手术疗法为主：解痉止痛利胆驱蛔：乌梅汤、食醋、30%硫酸镁 驱虫剂：驱蛔灵、左旋咪唑 消炎利胆：抗感染内镜治疗,.,处理原则2,手术治疗手术指征积极治疗3-5天无缓解蛔虫较多或合并结石进入胆囊合并严重并发症手术方式：CBD切开取虫+T管引流,.,护理诊断,疼痛：Oddi括约肌痉挛、胆道感染有关。知识缺乏,.,第六节 胆道肿瘤,一、胆道息肉样病变1、定义：胆囊壁向胆囊腔内突出或隆起的局限性病变。2、分类：肿瘤性：腺瘤、腺癌，其他少见；非肿瘤性；炎性、胆固醇性、腺肌性增生3、临床表现：偶尔疼或深压疼4、辅助检查：以B超为首先；5、处理原则随访观察：直径小于1cm时；手术：直径大于1cm；短期内增长迅速；合并胆囊结石或胆囊壁增厚者。,.,胆固醇息肉声像图特征为：1，呈球形、桑葚状或乳头状，有蒂或基底较窄；2，一般多发，可见于胆囊任何部位；3，体积小，通常内径小于10mm，4，多为强回声表现，不随体位而移动。,.,二、胆囊癌,.,Carcinoma of Gallbladder,胆道系统常见的恶性肿瘤，占肝外胆道癌的25%，胆囊切除的1%左右女性多见，男：女=1:1.98发病高峰年龄60-70岁Etiology70-98%合并胆囊结石腺瘤恶变腺肌性增生、黄色肉芽肿性胆囊炎、瓷化胆囊,.,2、病理生理,1、体、底部多见。80%为腺癌，其次为未分化癌、鳞状上皮细胞癌和混合性癌。2、病理分期Nevin分期及UICC分期3、转移以淋巴转移为多见,.,Carcinoma of Gallbladder,ClassificationNevin分期I 期： 粘膜内原位癌II 期： 侵犯粘膜和肌层III期： 侵犯胆囊壁全层IV期： 侵犯胆囊壁全层并周围淋巴结转移V 期： 侵犯肝和（或）转移至其他脏器,.,Carcinoma of Gallbladder,Classification of UICC I期： 侵犯粘膜或肌层（T1N0M0） II期： 侵犯囊壁全层（T2N0M0）III期： 侵犯肝2cm（T4N0M0，TXN1M0）IVB期：远处淋巴或脏器转移（TXN2M0，TXN0M1）,.,3、临床表现,早期：非浸润期，未穿透胆囊壁无特殊症状中期：早期浸润，侵犯浆膜或胆囊床可发生淋巴结转移腹痛或放射痛晚期：晚期浸润，广泛转移腹痛、黄疸、腹部包块、腹水,.,4、辅助检查,Lab examinationsCEA、CA-19-9、CA-125可阳性，无特异性Radiological examination BUS、CT：胆囊壁不均匀增厚，腔内不均质肿块，肝转移、淋巴转移征象,.,胆囊癌（结节型）。CT增强扫描示腔内明显强化的肿瘤结节。,胆囊癌（厚壁型）。CT增强示胆囊壁广泛不规则增厚。,.,增强早期可见胆囊壁弥漫性不规则增厚，并有多发乳头状肿块突入胆囊腔内（图a，箭头所示）；肿块持续强化，晚期边界更加清晰，注意下腔静脉前淋巴结转移（图b）,.,5、处理原则1,1、手术为首选胆囊切除术：癌肿侵及粘膜层或肌层者；胆囊癌根治术：范围包括胆囊切除、肝部分切除和淋巴结清扫；胆囊癌姑息切除术：减轻痛苦、提高生活质量。2、其它治疗效不佳,.,5、处理原则2,手术为主，方法根据病期单纯胆囊切除术：Nevin I期、UICC I期胆囊癌根治术：Nevin II、III、IV期、UICC I期局部肝切除+淋巴清扫扩大根治术：肝切除、胰十二指肠切除门静脉切除重建姑息性手术：晚期伴有黄疸者,.,5、处理原则3,Prognosis 生存期：多数6个月，1年生存期11.8%,五年生存期为4.1%Precaution早期胆囊切除中年以上、萎缩性胆囊炎、有症状的胆囊结石、结石较大、疑有恶变的胆囊息肉,.,三、胆管癌,指肝外胆管癌1、Etiology胆管结石原发性硬化性胆管炎先天性胆管扩张症华支睾吸虫感染、慢性炎性肠病,.,Carcinoma of Bile Duct,2、Pathology上1/3占50-75%，中1/3占10-25%，下1/3占10-20%大体形态：乳头状癌、结节状癌、弥漫性癌组织学类型：腺癌（高、中、低分化）、鳞状,.,Carcinoma of Bile Duct,3、临床表现及诊断60岁以上多发黄疸：90%以上病人，无痛性、进行性，少数呈波动性皮肤瘙痒尿色深黄、大便呈陶土色右上腹隐痛胆管炎症状,.,Carcinoma of Bile Duct,症状肝肿大、触痛脾肿大、腹水门静脉受侵犯胆囊肿大胆囊管开口以下,.,4、辅助检查,AKP、SGPT、BIL