胆囊结石医学幻灯片

胆囊炎、胆囊结石,.,肝内、外胆道系统解剖：,.,胆囊解剖：为一外观呈梨形的囊样器官，位于肝的脏面胆囊窝内；分底、体、颈三部；胆囊颈上部呈囊性扩大，称为Hartmann袋，是胆囊结石滞留的常见部位。,.,胆囊炎定义：是一种常见急腹症，胆囊的炎症反应。根据胆囊内有无结石，将胆囊炎分为结石性胆囊炎和非结石性胆囊炎，后者较少见。 病因：1.胆囊管梗阻；2.细菌感染（主要致病菌是革兰阴性杆菌，常合并厌氧菌感染）症状：1.腹痛：为右上腹阵发性绞痛或胀痛，常在饱餐、进食油腻食物后或夜间发作，疼痛可放射至右肩、肩胛、右背部。2.消化道症状：常伴有恶心、呕吐、厌食、便秘等。3.发热：如出现寒颤、高热，提示病变严重，可能出现胆囊化脓、坏疽、穿孔或合并急性胆管炎。体征：右上腹可有不同程度的压痛或叩痛，炎症波及浆膜时可出现反跳痛和肌紧张。将左手压于右上肋缘下，嘱病人腹式呼吸，如出现突然吸气暂停称为Murphy征阳性，是急性胆囊炎的典型体征。,.,胆囊结石定义：指发生在胆囊内的结石，主要为胆固醇结石或以胆固醇为主的混合型结石，常与急性胆囊炎并存，为常见病和多发病。主要见于成年人，40岁以后发病率随年龄增长呈增高的趋势，女性多见。病因：主要与胆汁中胆固醇过饱和、胆固醇成核过程异常及胆囊功能异常有关。症状：1.胆绞痛：是胆囊结石的典型症状，表现为右上腹或上腹部阵发性疼痛，或持续性疼痛阵发性加剧，可向右肩胛部或背部放射。常发生于饱餐、进食油腻食物或睡眠中体位改变时。2.上腹隐痛：多数病人仅在进食油腻食物、工作紧张或疲劳时感觉上腹部或右上腹隐痛，或者有饱胀不适、嗳气、呃逆等，常被误诊为“胃病”。体征：1.腹部体征：有时可在右上腹触及肿大的胆囊。若合并感染，右上腹可有明显压痛、反跳痛或肌紧张。2.黄疸：多见于胆囊炎症反复发作合并Mirizzi综合征的病人。Mirizzi综合征是特殊类型的胆囊结石，由于胆囊管与肝总管伴行过长或胆囊管与肝总管汇合位置过低，持续嵌顿于胆囊颈部的结石或胆囊管结石压迫肝总管，引起肝总管狭窄；炎症反复发作导致胆囊肝总管瘘管，胆囊管消失、结石部分或全部堵塞肝总管。,.,处理原则1.手术治疗：胆囊切除术是治疗胆囊结石的最佳选择。无症状的胆囊结石不需积极手术治疗，可观察和随访。（1）适应证：结石反复发作引起临床症状：结石嵌顿于胆囊颈部或胆囊管；慢性胆囊炎；无症状，但结石已充满整个胆囊。 （2）手术方式：包括腹腔镜胆囊切除术（LC）、开腹胆囊切除术（OC）、小切口胆囊切除术（OM），首选LC治疗。2.非手术治疗：胆囊结石包括溶石治疗、体外冲击波碎石治疗、经皮胆囊碎石溶石等方法，但这些方法危险性大、效果不肯定；胆囊炎包括禁食、解痉、输液、抗感染、营养支持、纠正水电解质及酸碱代谢失调等。,.,腹腔镜胆囊切除术 1985年，德国医师Muhe实施了首例腹腔镜胆囊切除术，虽然曾遭到来自学院派外科学术界的质疑，但很快腹腔镜胆囊切除术就在全世界范围内得到迅速采用，并随之被公认为是胆石症治疗新的“金标准”。相对于开腹胆囊切除术，LC的优点十分令人满意，也符合现代外科“微创化”的治疗理念。现在，LC作为一种成熟的治疗方法，已使整个外科界跨入一个革命性的发展阶段，展示出微创外科非同寻常的优势和令人关注的应用前景。但个别情况下基于解剖或生理考虑，无法行微创手术，这时选择中转开腹是明智的决断。,.,.,.,.,护理措施（一）术前护理1.疼痛护理 评估疼痛的程度，观察疼痛的部位、性质、发作时间、诱因及缓解的相关因素，评估疼痛与饮食、体位、睡眠的关系，为进一步治疗和护理提供依据。对诊断明确且剧烈疼痛者，遵医嘱予消炎利胆、解痉镇痛药物，以缓解疼痛。2.合理饮食 进食低脂饮食，以防诱发急性胆囊炎而影响手术治疗。3.LC术前的特殊准备 （1）皮肤准备：腹腔镜手术进路多在脐部附近，嘱病人用肥皂水清洗脐部，脐部污垢可用松节油或液状石蜡清洁；（2）呼吸道准备：LC术中需将二氧化碳注入腹腔形成气腹，达到术野清晰并保证腹腔镜手术操作所需空间的目的。二氧化碳弥散入血可致高碳酸血症及呼吸抑制，故术前病人应进行呼吸功能锻炼，避免感冒，戒烟，以减少呼吸道分泌物，利于术后早日康复。,.,（二）术后护理1.体位 协助病人取舒适体位，有节律地深呼吸，达到放松和减轻疼痛的效果。2.LC术后护理 （1）饮食指导：术后禁食6小时。术后24小时内饮食以无脂流质、半流质为主，逐渐过渡至低脂饮食。 （2）高碳酸血症的护理：表现为呼吸浅慢、二氧化碳分压升高。为避免高碳酸血症的发生，LC术后常规予低流量吸氧，鼓励病人深呼吸，有效咳嗽，促进机体内二氧化碳排出。 （3）肩背部酸痛的护理：腹腔镜中二氧化碳可聚集在膈下产生碳酸，刺激膈肌及胆囊床创面，引起术后不同程度的腰背部、肩部不适或疼痛等。一般无需特殊处理，可自行缓解。3.并发症的观察与护理 观察生命体征、腹部体征及引流液情况。若病人出现发热、腹胀和腹痛等腹膜炎表现，或腹腔引流液呈黄绿色胆汁样，常提示发生胆瘘。一旦发现，及时报告医生并协助处理。,.,健康教育1.合理饮食 少量多餐，进食低脂、高维生素、富含膳食纤维饮食；少吃含脂肪多的食品，如花生、核桃、芝麻等，忌油腻食物。2.合理作息 合理安排作息时间，劳逸结合，避免过度劳累及精神高度紧张。3.疾病指导 告知病人胆囊切除