结、直肠与肛管疾病医学幻灯片

结、直肠与肛管疾病,.,肛裂(anal fissure)是齿状线以下肛管皮肤层裂伤后形成的小溃疡其方向与肛管纵轴平行，长约0.51.0cm，呈梭形或椭圆形常引起剧痛，愈合困难。而肛管表面裂伤不能视为肛裂因很快自愈，且常无症状。肛裂是一种常见的肛管疾患也是中青年人产生肛管处剧痛的常见原因。肛裂最多见于中年人，但也可发生于老人及小儿一般男性略多于女性，但也有报告女多于男。肛裂常发于肛门后、前正中，以肛门后部居多，两侧的较少。初起仅在肛管皮肤上有一小裂口，有时可裂到皮下组织或直至括约肌浅层，裂口呈线形或棱形，如将肛门张开，裂口的创面即成圆形或椭圆形。,.,【病因病理】目前发病机理不明确，主要与内括约肌痉挛、损伤后感染等有关。1.肛门内括约肌痉挛肛管狭小导致的高肛压、低血流。2.解剖学因素：肛管直肠成角、肌肉支持 薄弱、 血供较差 。3.损伤因素：长期便秘损伤、异物、医源性。4.感染：肛隐窝炎肛乳头水肿肥大，下端皮肤炎症水肿，袋装下突出于肛门外，形成前哨痔。肛裂、前哨痔、肛乳头肥大称为肛裂三联症。,.,肛裂,.,慢性肛裂最常伴有肛乳头肥大和前哨痔，临床称之为肛裂三联征。,.,【临床表现】患者排便时，肛裂裂口内神经末梢受刺激，引起肛管内烧灼样或刀割样疼痛，疼痛刺激使肛门内括约肌收缩而又引起持续性疼痛，随时间推移肛门括约肌舒张，疼痛感减轻并逐渐消失，如此再次排便再次出现即形成反复性疼痛，这种现象称为肛裂周期性疼痛。临床常见患者因怕痛畏惧排便，出现“怕痛-忍便-便干-更痛”的恶性循环现象。湿痒：裂口分泌物流出而使肛门潮湿，刺激肛周皮肤而引起瘙痒，日久可继发肛周湿疹。,.,典型症状是疼痛、便秘、出血。排便时干硬粪便直接挤擦溃疡面和撑开裂口，造成剧烈疼痛，粪便排出后疼痛短暂缓解。经数分钟后由于括约肌反射性痉挛，引起较长时间的强烈疼痛，有的需用止痛剂方可缓解。因此肛裂患者恐惧排便，使便秘更加重，形成恶性循环。创面裂开可有少量出血，在粪便表面或便后滴血。检查时用双手拇指轻轻分开肛门口，即见溃疡面，新发生的肛裂边缘整齐、软、溃疡底浅，无疤痕组织，色红、易出血。慢性肛裂深而硬，灰白色，不易出血。裂口下方为“前哨痔”。肛指和肛镜检查会引起病人剧烈疼痛，不宜进行。,.,周期性疼痛,.,【诊断与鉴别诊断】查体发现：疼痛剧烈，须在局麻下进行。1.肛门紧缩2.肛管皮肤有纵型溃疡 a早期肛裂：创口新鲜，无硬结 b陈旧性肛裂：溃疡呈暗红色，边沿隆起，有硬结。3.慢性溃疡常伴有肥大肛乳头、“哨兵痔”（肛裂“三联症”）肛隐窝炎、皮下瘘等病理改变。 鉴别诊断：肛门皮肤皲裂、溃疡性结肠炎、克隆氏病、肛管部鳞状细胞癌、梅毒性溃疡、结核性溃疡，必要时可取活组织做病理检查，以明确诊断。,.,急性(新鲜)肛裂：病程短，裂口新鲜，底浅，边缘整齐，无溃疡形成。慢性(陈旧性)肛裂：病程长，反复发作，有梭形溃疡形成，边缘厚、硬。裂口上端常有肛窦炎、肛乳头增生，下端有裂痔或潜行瘘管。,.,早期肛裂：创口新鲜，边缘整齐,.,陈旧性肛裂,.,肛门皲裂：以肛门痒痛为主,溃疡表浅、新鲜、多发、多在肛缘附近,.,鳞状上皮癌：溃疡边缘不规则，质硬，基底部凹凸不平，有特殊臭味。结核性肛裂 ：溃疡面可见干酪样坏死物梅毒：引起的肛裂，初起为肛门部发痒，刺痛，抓破脱痂后可生成溃疡，裂口一般不痛，常常有少量分泌物粘于溃疡面。裂口继发感染或溃疡累及括约肌，即感疼痛。 溃疡常发生在肛门的两侧，呈梭形，边突起、色红，底淡白色，常伴有腹股沟淋巴结肿大。康氏反应呈阳性。,.,【治疗】(一)治疗原则：急性肛裂保守治疗为主，坐浴、润便。慢性肛裂坐浴、润便，加以扩肛，对经久不愈，非手术治疗无效的肛裂可以采用手术疗法 。(二)保守治疗：解除括约肌痉挛、止痛、软化粪便，终止恶性循环，促使创面愈合。1.局部坐浴：用热水或高锰酸钾温水坐浴，温度4050（每天23次，每次2030分钟。温水坐浴可松弛肛门括约肌，改善局部血液循环，促进炎症吸收，减轻疼痛，并清洁局部，以利创口愈合。坐浴后可以外敷消炎止痛药物，以减轻症状。,.,2.保持大便通畅，防止便秘：多吃蔬菜、水果，增加饮水，纠正便秘。可口服缓泻剂或石蜡油，使大便松软、润滑，以利排便。 3.封闭疗法：疼痛严重者，用1%2%普鲁卡因注射于肛裂基底部及两侧肛门括约肌内，可缓解括约肌痉挛以止痛。 4. 肛管扩张：适用于急性或慢性肛裂且未并发乳头肥大及前哨痔者。在局麻或骶管麻醉下用手指扩张肛管，可解除肛管括约肌痉挛，达到止痛目的。,.,缓泻剂容积性泻剂：车前子、通泰胶囊等润滑性泻剂：五仁丸、石蜡油等渗透性泻剂：芒硝、硫酸镁、甘露醇等动力性泻剂：大黄、番泻叶、果导片等,.,（三）手术治疗1.肛裂切除术：适用于期或慢性肛裂，术后效果好，极少复发。手术：沿切口用小血管钳夹住溃疡边缘，锐性分离至溃疡基底部，全部切除肛裂及有病变的隐窝、肥大的肛乳头和皮垂。暴露肛管括约肌。该法优点是病变切除彻底，创面宽大，引流通畅，便于肉芽组织从基底生长。 还可以切断部分外括约肌皮下组：由于肛裂常导致括约肌长期痉挛肌肉纤维化，其中肛门外括约肌皮下组首先受害，变硬而失去弹力，有碍裂口引流。在创面中部可扪及一条横行索状物，可在近齿线处将其切断。以利于创面引流。,.,2.内括约肌切断术又称内括约肌松解术，是治疗慢性肛裂的基本术式 。肛管内括约肌是环形不随意肌，痉挛引起疼痛。方法：肛管一侧距肛缘1-1.5cm小切口，达内括约肌下缘，确定括约肌间沟后分离内括约肌至齿状线，剪断内括约肌，扩张至4指，止血后缝合切口。可一并切除前哨痔、肛裂、肥大的肛乳头。数周后愈合。治愈率高。但手术不当可导致肛门失禁。需格外的小心！,.,【预防】1.注意起居饮食，不可过劳，不可酗酒，少食辛辣刺激食物。2.防止大便干燥，排便时不宜努挣，以免撕裂肛管皮肤。,.,第十二节痔疮【痔的概述】痔是最常见影响人类健康的疾病之一，过去有所谓“十人九痔”，甚至有所谓“十男九痔，十女十痔”，就是指痔的发病率高。任何年龄都可发病，呈随年龄增长而增加的趋势。李国栋统计我国痔发病率46% ，石焕芝患病率63%痔81%，英国痔患病率为13.3 ，美国痔发病率约为5%。,.,.,拿破仑的滑铁卢战役,.,.,英国一本新书拿破仑的痔疮说，痔疮是让他打输了滑铁卢战役的真正原因。 2000年中华外科杂志编委会、中华医学会肛肠外科分会组织讨论认定：痔是肛垫病理性肥大、移位及肛周皮下血管丛血流瘀滞形成的团块。,.,国外称痔为“Hemorrhoids”或“Piles”。Hemorrhoid是从希腊字Haemorrhoids而来，意指出血（haem为血，rhoos为出），这是以出血为临床特征命名的，但不是所有的痔都有出血，有些痔可从不出血。Piles拉丁语，Pila为“球的”意思，这是从痔的外形而命名的，这泛指所有类型的内、外痔，目前英国学者称痔为“Piles”。目前多数学者认为痔是“血管性肛管垫”是正常解剖的一部分，普遍存在于所有年龄、男女性及各种族，不能认为是一种病，只有合并出血、脱垂、疼痛等症状时，才能称为病。,.,【病因】至今尚并不完全明确，可由多种因素引起，目前有下列几种学说： （一）肛垫（Anal Cushion）下移学说 肛管血管垫是位于肛管和直肠的一种组织垫，简称“肛垫”，系出生后就存在的解剖现象。当肛垫松弛、肥大、出血或脱垂时，即产生痔的症状。 肛垫结构由3部分组成：静脉，或称静脉窦；结缔组织； Treitz肌，该肌是指介于肛门衬垫和肛管内括约肌之间的平滑肌，它具有固定肛垫的作用，当Treitz肌肥厚或断裂时，肛垫则脱垂。,.,（二）静脉曲张学说从解剖上看，门静脉系统及其分支直肠静脉都无静脉瓣，血液易于淤积而使静脉扩张，加之直肠上、下静脉丛壁薄、位浅、抵抗力低，末端直肠粘膜下组织又松弛，都有利于静脉扩张，若加上各种静脉回流受阻的因素，如经常便秘、妊娠、前列腺肥大及盆腔内巨大肿瘤等，都可使直肠静脉回流发生障碍而扩张弯曲成痔。肛腺及肛周感染也可引起静脉周围炎，静脉失去弹性而扩张成痔。,.,（三）其他因素：长期饮酒、刺激性辛辣的食物，肛瘘及肛门周围炎等，均可引起肛门直肠静脉充血、炎症，使静脉失去弹性扩张形成痔疮。此外年高体弱、久病体虚、肛门括约肌松弛无力。久站或久坐，长期负重远行，劳累过度影响静脉回流，使盆腔内血流缓慢和腹内脏器充血，等都可以诱发痔疮的形成。,.,.,【分类和临床表现】 痔分为内痔、外痔、混合痔三类。内痔（internal hemorrhoid ）齿线以上曲张静脉丛外痔（external hemorrhoid ）齿线以下曲张静脉丛、皮赘及皮下血栓混合痔（mixed hemorrhoid ）齿线上下曲张静脉丛连成一体1.内痔：间歇便血、量多而无痛。脱出，肛门不适齿线上黏膜半球状隆起充血。好发于截石位3、7、11点多见。发生感染、嵌顿、血栓可疼痛。,.,.,.,出血：无痛性便血，血与大便不相混合，排便时手纸带血，滴血或射血，出血呈间歇性。脱出：痔核增大时，可在排便时脱出肛外，若严重时，不能回纳，可形成内痔嵌顿。内痔嵌顿：痔核脱出，不能及时回纳，因充血、水肿和血栓形成，可致肿痛、糜烂、坏死而成为内痔嵌顿。肛门坠胀下坠感。可合并继发性贫血,.,.,内痔分度度：不脱出，以便血为主。度：便时痔核脱出，可自行回纳， 便血或多或少。度：便时痔核脱出，便后需手托回 纳，便血不多和不出血。度：痔平时就脱出肛外，用手托也 不能回纳。,.,2.外痔：结缔组织外痔（皮垂）炎性外痔常见。主要表现为肛门不适、异物感、潮湿、有时伴局部瘙痒。若形成血栓性外痔，则有剧痛，排便咳嗽时加剧，数日后可以减轻， 肛缘两侧皮下突发青紫色的肿块，形如葡萄，初期软，剧痛，渐硬可活动，在肛门表面见红色或暗红色硬结，是血栓静脉炎的表现，48小时后疼痛有缓解。,.,血栓性外痔,.,血栓性外痔表现为剧烈疼痛，排便、活动时加重 血栓性外痔可见肛缘限局性肿突，皮下有淤紫色血栓，如破溃可见血栓外露 血栓性外痔可触及肿结，中等硬度，触痛明显,.,.,3.混合痔兼有内痔和外痔的表现，三度以上内痔多形成混合痔。严重时可成环状脱出肛门呈梅花状，又称环状痔；括约肌痉挛发生嵌顿，可以引起充血、水肿、甚至坏死形成绞窄性痔（嵌顿性痔）。混合痔以发生于肛门同一方位齿线上下，静脉曲张形成团块，内外相连、无明显分界为主要表现,.,.,混合痔,.,【诊 断】内痔的诊断，主要靠肛管直肠检查。首先做肛门视诊，用双手将肛门向两侧牵开，除一期内痔外，其他3期内痔多可在肛门视诊下见到。对有脱垂者，最好在蹲位排便后立即观察，这可清楚地看到痔块大小、数目及部位的真实情况，特别是诊断环状痔，更有意义。其次做直肠指诊：内痔无血栓形成或纤维化时，不易扪出，但指诊的主要目的是了解直肠内有无其他病变，特别是除外直肠癌及息肉。最后做肛门镜检查：先观察直肠粘膜有无充血、水肿、溃疡、肿块等，排除其他直肠疾患后，再观察齿线上部有无痔，若有，则可见内痔向肛门镜内突出，呈暗红色结节，此时应注意其数目、大小和部位,.,内痔的鉴别诊断（1）直肠癌 临床上常将下端直肠癌误诊为痔，延误治疗。误诊的主要原因是仅凭症状诊断，未进行直肠指诊及肛门镜检查，因此在痔诊断中一 定要做以上两种检查。直肠癌在直肠指诊下可扪到高低不平硬快，表面有溃疡，肠腔常狭窄，指套上常染有血迹。特别要注意的是内痔和环状痔可与直肠癌同时并存，绝不能看到有内痔或环状痔，就满足于痔的诊断而进行痔的治疗，直至病人症状加重才进行直肠指诊或其他检查而明确诊断，这种误诊、误治的惨痛经验教训，在临床上并非少见，值得重视。,.,肛管癌,混合痔与肛管癌的鉴别诊断,.,（2）直肠息肉：低位带蒂的直肠息肉，若脱出肛门外有时误诊为痔脱垂，但息肉多见于儿童，为圆形、实质性、有蒂、质较痔核硬，可活动。多无射血、滴血现象。 （3）直肠脱垂：.肛管直肠脱垂 有时误诊为环状痔，但直肠脱垂粘膜呈环形或螺旋状，表面平滑，直肠指诊时括约肌松弛；一般不出血，脱出后有粘液分泌。环状痔的粘膜呈梅花瓣状，括约肌不松弛。,.,内痔与直肠息肉的鉴别诊断,混合痔,直肠息肉,.,混合痔与直肠脱垂的鉴别诊断,混合痔,直肠脱垂,.,直肠脱垂 一度,直肠脱垂 二度,直肠脱垂 三度,直肠脱垂 二度,.,混合痔与肛乳头肥大的鉴别诊断,混合痔,肛乳头肥大,.,【治疗】治疗原则：a.无症状的痔无需治疗。b.有症状的痔重在减轻或消除症状，并非根治。c.以保守治疗为主，目前对痔的治疗有下列看法。 1.痔无症状不需治疗，只需注意饮食，保持大便通畅，保持会阴部清洁，预防并发症的发生。只有并发出血、脱垂、血栓形成及嵌顿等才需要治疗。痔很少直接致死亡，但若治疗不当，产生严重的并发症，亦可致命。因此，对痔的治疗要慎重，不能掉以轻苡。 2.内痔的各种非手术疗法的目的都旨在促进痔周围组织纤维化，将脱垂的肛管直肠粘膜固定在直肠壁的肌层，以固定松弛的肛垫，从而达到止血及防止脱垂的目的。,.,3.当保守疗法失败或三、四期内痔周围支持的结缔组织被广泛破坏时才考虑手术。 （一）一般疗法：养成良好饮食习惯增加纤维性食物，改变不良排便习惯，便后热水坐浴改善局部血液循环。防止便秘、腹泻，肛管内注入抗生素油膏或栓剂。血栓形成时可先局部热敷、外敷消炎止痛药物。嵌顿痔，应及早手法复位，将痔核还纳肛门内，防止再脱出。,.,.,（二）注射疗法注射术：用于、期内痔 出血效果好。禁忌症：凝血功能障碍、内痔嵌顿、外痔等。注射硬化剂5%鱼肝油酸钠、4%明矾水溶液、5%盐酸奎宁尿素水溶液等，使痔核萎缩。局麻肛门镜在痔核上方注射2-3ml硬化剂于粘膜下层。避免注射在粘膜层和肌层，以免坏死。回抽无血再推药。一月后可重复，多痔核分次注射。,.,内痔注射疗法,.,(三)胶圈套扎疗法其原理是通过器械将小型胶圈套入内痔的根部，利用胶圈较强的弹性阻断内痔的血运，使痔缺血、坏死、脱落而治愈。适用于各期内痔及混合痔的内痔部分，但以二期及三期的内痔最适宜。分为牵拉套扎、吸引套扎两类。也可两把止血钳交替把胶圈套在痔根部。脱落时有出血。套在齿线以上，否则疼痛明显。不宜用于有并发症的内痔。,.,.,套 扎 疗 法,.,.,.,枯痔钉疗法,插枯痔钉,插枯痔钉后,.,（四）多普勒超声引导下痔动脉结扎：适用于2-4度内痔，在齿线上方2-3cm探测结扎痔动脉。HAL（痔动脉结扎术）原理：通过超声多普勒探头，准确找到痔上动脉的位置，进行结扎，阻断痔核供血血管，减少进入痔核的血流量，导致痔核萎缩，从而达到消除症状的目的。优点：创伤小，痛苦少，恢复快。缺点：非根治手术，长期疗效尚待进一步观察。,.,HAL- Instrument Setting,.,HAL手术前后对照,.,（五）手术治疗：适用于二、三、四期内痔，特别是以外痔为主的混合痔。适应症：痔症状反复发作，经非手术治疗无效者，一般多为III度上内痔及混合痔。禁忌症：严重的重要脏器疾病如心衰、中风等；严重的出凝血功能障碍；急性肠炎等。,.,常见的手术方法1. 结扎术（贯穿结扎、胶圈套扎）2.外痔剥离、内痔结扎术3.切除缝合术4.血栓性外痔剥离术5.吻合器痔上粘膜环切术（PPH）6. 超声多普勒引导痔动脉结扎术（HAL）,.,1.痔单纯切除术，外剥内扎术即外痔剥离和内痔结扎。混合痔外剥内扎术的技术一定要做到细致入微，在齿线附近以组织钳提起混合痔，取反“v”形切口，从外痔顶部切开皮肤，至外痔外侧缘，剥离外痔组织，包括外痔血管袢和纤维增生组织，保留部分外痔皮肤即三角形皮瓣，将外痔部分完全剥离至齿线上约0.3cm，在内痔基底部双重结扎，切除部分痔核。,.,痔单纯切除,.,外剥内缝（扎）术目前临床最为常用的手术方式在痔下极皮肤与粘膜交界处做尖端向外的V字形切口，沿内括约肌表面向上剥离到痔块的根部，局部缝合结扎，切除痔块组织。,.,混合痔外剥内扎术,.,2. PPH（procedure for prolapse and hemorrhoids ）又称吻合器痔上黏膜环切术：是建立在肛垫学说基础上的，运用吻合器治疗环状脱垂痔的新技术。意大利学者Dr.Antonio longo于1993年成功研制了一种专门用于治疗-度重痔，不破坏肛垫正常生理功能且显著缩短手术时间并极大减轻术后疼痛的痔吻合术。它通过对直肠黏膜及黏膜下层组织进行环形切除。有效治疗重度脱垂内痔。,.,它 的理论依据是肛垫下移学说。通过对直肠下端黏膜及黏膜下层组织进行环行切除并同时吻合来治疗、 期脱垂性内痔。PPH手术在肛周皮肤没有切口，且保留了肛垫，所以术后疼痛较轻，术后患者控制大便的能力不会受到影响。它作为一种创新的手术治疗方法，改变了传统手术仅仅针对痔的治疗方式，能明显降低术后可能出现的并发症（如肛门狭窄、大便失禁、继发行出血等）的发生。因此，PPH在