教学查房—子宫肌瘤

教学查房 子宫肌瘤,科室： 妇科 黄爱华,病例导入：患者，女，刘桂平 ，47岁，10-28床；患者系“月经量多，淋漓不尽十余天”入院于2013-05-08，平素月经规则，4-5/25天 ，量中，无痛经，LMP:2013-04-21，量多，伴血块，一直未止。五年前体检B超发现子宫肌瘤，直径约2cm，无月经改变，B超随访肌瘤呈逐渐增大趋势。05-06兴化周庄中心卫生院B超示：子宫后壁见52*47mm低回声团，境界清，左附件处见42*28mm囊性液性暗区。右附件未见异常回声。 门诊拟“子宫肌瘤”收入院，病程中患者无畏寒发热，精神可，纳眠可，二便正常。,体格检查：T：36.2，P：80次/分，R：18次/分，BP：140/84mmHg，贫血貌，心肺听诊无异常；腹平软，无压痛及反跳痛，腹部无异常包块，无移动性浊音。妇检：外阴：已婚已产式；阴道：畅，粘膜光滑，中等量血液，暗红色；宫颈：肥大，光滑；宫体：中位，增大如孕2+月大，后壁突起，质硬，无压痛。附件：右侧附件无异常，左侧附件触及一直径约4.0cm大小囊性包块，质地中，无压痛 。,实验室及其他辅助检查：(2013-05-09)血常规:红细胞计数:2.64 *1012/L、血红蛋白:58 g/L、红细胞压积:19.2 %2013-05-09超：子宫大小：858065 MM， 前位，宫内回声欠均匀，内膜线居中，厚10MM,子宫后壁见60*47MM的低回声，境界清，内部回声分布不均匀，CDFI见周边环状血流信号。双侧附件：右侧卵巢显示不清，左侧卵巢内见大小4134MM液性暗区，境界清。盆腔未见液性暗区。,入院诊断：1.子宫肌瘤2.附件囊肿3.失血性贫血入院后予诊刮术，病检：（宫颈）极少量浅表破碎的颈管粘膜； （宫腔）子宫内膜增生紊乱（又称子宫内膜不规则增生）。排除子宫内膜癌。输浓缩红细胞3.0u纠正贫血。复查血常规：血红蛋白:88 g/L贫血有所纠正。,术前相关检查未见明显异常及手术禁忌，于05-13在全身麻醉下行腹腔镜辅助下阴式全子宫切除术+左侧卵巢囊肿剥除术。镜下见：子宫中位，增大如孕2+月大小，形态饱满，后壁见直径约5.0cm凸起，左侧卵巢囊性增大约4*3*3cm，表面见囊肿直径约3.0cm，左侧输卵管及右侧附件外观无异常。手术顺利，术中出血约50ml，尿量400ml，输液1500ml。,剖视子宫见：子宫后壁肌瘤直径约7.0cm,宫腔内见直径约3.0cm凸起。术中快速病检：符合子宫内膜息肉伴不规则增生，未见异型增生；子宫肌壁间富细胞平滑肌瘤伴水肿变性，子宫颈内膜慢性炎。 术后给予抗炎，补液等对症处理。,查房目标,了解子宫肌瘤的病因、病理；了解子宫肌瘤的常见变性；掌握子宫肌瘤的分类；掌握子宫肌瘤的临床表现；熟悉子宫肌瘤的处理原则。,子宫肌瘤,概述子宫肌瘤是女性生殖系统最常见的良性肿瘤。好发年龄：30岁-50岁，20岁以下少见。组织学结构:子宫平滑肌（主要）和纤维结缔组织增生。,【病因】,确切病因尚不清楚雌激素长期刺激孕激素神经中枢活动,【病理】,巨检：实质性球形结节，表面光滑，呈白色，质硬，切面呈漩涡状结构。外面有假包膜,镜检：平滑肌纤维呈皱纹状排列。,自然发展结局： 变性 -肌瘤失去其原有典型结构时称为 肌瘤变性。常见五种 玻璃样变 囊性变 红色变 肉瘤变 钙化,子宫体部肌瘤(95%),子宫颈部肌瘤(5%),【分类】,按肌瘤生长部位分,【分类】,按肌瘤与子宫肌层的关系分,浆膜下肌瘤占20%.,黏膜下肌瘤占10%15%.,肌壁间肌瘤占60%70%,【临床表现】,一、症状1.月经改变：肌瘤病人最常见的症状。月经周期缩短，经期延长，经量增多多见于大的肌壁间肌瘤和黏膜下肌瘤。浆膜下肌瘤和肌壁间小肌瘤常无明显月经改变。2.腹部肿块：多见于浆膜下肌瘤。于下腹正中可扪及，尤其是凌晨膀胱充盈将子宫推向上方时更容易扪及。3.白带增多：若合并感染则有恶臭脓血样液擀出。4.腹痛、腰酸、下腹坠胀：一般患者无腹痛，常有,子宫肌瘤的临床表现有哪些？,下腹坠胀、腰背酸痛等，当浆膜下肌瘤蒂扭转 时，可出现急性腹痛；肌瘤红色变时，腹痛剧 烈且伴发热、恶心。 压迫膀胱：尿频、排尿困难、尿潴留5.压迫症状 压迫输尿管：肾盂积水 压迫直肠：里急后重、便秘、大便不畅6.不孕和流产。7.贫血。二、体征多与肌瘤大小、数目、位置以及有无变性有关。,【诊断】,1.育龄妇女有经量增多、经期延长、周期缩短等 病史。2.查体子宫增大，表面不规则、有结节感或在宫口内或阴道内可见肌瘤。3.B型超声检查：是诊断子宫肌瘤的常用方法。 4.腹腔镜和宫腔镜检查。,【鉴别诊断】,妊娠子宫卵巢肿瘤子宫腺肌病子宫恶性肿瘤卵巢子宫内膜异位症子宫畸形,【处理原则】,可根据患者年龄、症状、肌瘤大小、数目、生长部位及对生育功能的要求等情况选择治疗方案。,1.随访观察：每36个月随访一次,治疗的适应征,肌瘤小无症状近围绝经期年龄,肌瘤在2个月妊娠大小症状不明显、无生育要求围绝经期年龄,肌瘤大于2.5个月妊娠大小症状明显导致继发性贫血,适应证 方法手术途径,适用于子宫肌瘤超过2.5月妊娠子宫大小，或症状明显导致严重并发症者