湖北省医师多点执业注册申请审核表_第1页
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湖北省医师多点执业注册申请审核表姓 名：医师资格类别：医师资格证书编码：医师执业证书编码：填表时间： 年 月 日湖北省卫生厅监制填 表 说 明1、本表供医师申请多点执业注册时使用。2、一律用钢笔、签字笔或毛笔填写，填写内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。4、申请执业类别请选填临床、口腔、中医、公共卫生。5、学历应填写与申请类别相应的最高学历。6、“照片”一律用近期二寸免冠正面彩色半身照。姓 名 性 别 照片民 族 年 龄学 历 专 业身份证号码地址及邮政编码医师资格证书编码及取得时间医师执业证书编码及取得时间专业技术职务任职资格及取得时间最近一次医师定期考核时间、机构及结果何时何地因何种原因受过何种处罚或处分已注册执业地点全称 医师执业注册日期 执业范围 注册卫生行政部门拟增加执业地点全称其他需要说明的情况医师本人意见 申请人签名： 申请日期： 年 月 日第一执业地点医疗机构意见： （公章）法定代表人（主要负责人）签名： 年 月 日拟增加执业地点医疗机构意见：级 别：类 别：聘用科目： （公章）法定代表人（主要负责人）签名： 年 月 日拟增加执业地点医疗机构注册卫生行政部门审批意见：级 别：类 别：聘用科目： （公章）负责人： 年 月 日湖北省医师多点执业第一执业地点同意医师新增执业地点证明根据中华人民共和国执业医师法、医师执业注册暂行办法、湖北省医师多点执业实施方案的规定，拟同意医师 多点执业，其身份证号码 ，医师执业证书编码： ，执业范围 。新增执业地点为 ，在该机构多点执业时间从 年 月日到 年 月 日止。该医师在我单位未担任行政职务，近2年内无医疗事故以及负主要责任的医疗纠纷。特此证明。机构法定代表人（主要负责人）签字： （单位公章）年 月 日注：1、本表一式三份，一份交新增执业地点注册卫生行政部门，一份留存第一执业地点，一份留存新增执业地点。2、“证明”中未明事宜，新增执业地点注册卫生行政部门可要求聘用机构及医师提供相应说明材料。湖北省医师多点执业聘用证明根据中华人民共和国执业医师法、医师执业注册暂行办法、湖北省医师多点执业管理办法的规定，拟聘用 ，男/女，第一执业地点 ，身份证号码 ，医师执业证书编码： ，到本机构开展相关治疗活动，拟聘用科目为 ，拟聘用期限从 年 月 日到 年 月日。特此证明。机构法定代表人（主要负责人）签字： （单位公章）年 月 日注：1、本表一式二份，一份交新增执业地点注册卫生行政部门
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