肺结核

1,肺结核 Pulmonary Tuberculosis,2,肺结核,是由结核分支杆菌引起的慢性传染病，可侵及许多脏器，以肺部受累最常见 20世纪80年代结核病疫情卷土重来：客观：HIV感染增加、多重耐药结核分枝杆菌 感染增多以及贫困、人口增长和移民等主观：缺乏认识 DOTS 全程督导短程化疗,3,流行病学, 全球疫情： 全球1/3人口曾受到结核分枝杆菌的感染，流行状况与经济水平大致负相关 我国疫情： 1、高感染率 0.72% 5.5亿 2、高肺结核患病率 3、死亡率高 每年13万人。 4、地区患病率差异大,4,结核分枝杆菌的生物学特性, 人型、牛型、非洲型和鼠型 人肺结核的致病菌90%以上为人型结核分枝杆菌（1）多形性 （2）抗酸性 是与其他细菌鉴别的方法之一（3）生长缓慢 培养时间一般为2-8周（4）抵抗力强 （5）菌体结构复杂,5,6,结核病在人群中的传播, 传染原 继发性肺结核患者,痰查阳性传播途径 飞沫传播是肺结核最重要的传播途径易感人群 机体自然抵抗力和获得性抵抗力低下影响传染性的因素 排菌多少、密度、通风情况、接触程度和时间及机体抵抗力化学治疗对结核病传染性的影响 化疗后痰内的结核分枝杆菌数量和活力均下降,7,结核病的发生发展,一、原发感染二、结核病免疫和迟发性变态反应 三、继发性肺结核,8,结核病的发生发展,一、原发感染 首次接触是否感染取决于： 结核杆菌的毒力和肺泡内巨噬细胞固有的吞噬杀菌能力 原发感染的发展： 原发病灶、原发综合征、播散（局部和周身） 原发感染的两种结局： 结核菌被杀灭和成为潜在病灶,9,10,结核病的发生发展,二、结核病免疫和迟发性变态反应 细胞免疫： 巨噬细胞 淋巴细胞 单核细胞 Koch现象,细胞因子,T细胞,11,结核病的发生发展,三、继发性肺结核发病两种： 内源性复发 外源性重染发展两种： 慢 快,12,病 理,基本病理变化：渗出：发生在早期或病变恶化复发时增生为主：发生在机体抵抗力强病变恢复 阶段干酪样坏死：发生在结核分支杆菌毒力强感染菌量多、机体超敏反应增强、抵抗力低下,完全吸收或仅留有纤维条索影,破坏与修复同时进行,纤维化或小硬结,未经治疗发生液化或形成空洞， 支气管播散化疗后病变可以缩小或钙化, 病理变化转归：,13,临 床 表 现,一、症状： 呼吸系统症状: （1）咳嗽咳痰，最常见（2）咯血，1/3-1/2的患者有咯血（3）胸痛 ，病变累及胸膜（4）呼吸困难 全身症状: 发热最常见，特点：长期午后潮热二、体征：取决于病变的性质和范围 结核性风湿症,14,肺结核诊断,一、诊断方法二、肺结核诊断程序三、肺结核分类标准和诊断要点,15,肺结核诊断,一、诊断方法1.病史症状和体征：2.影像学诊断：3.痰结核分枝杆菌的检查4.纤维支气管镜的检查5.结核菌素试验,症状发展过程诊断和治疗经过肺结核接触史,特点病变多发生在上叶间后段和下叶背段，密度不均，边界清楚，变化慢，易形成空洞和播散病灶,3.痰结核分枝杆菌的检查： 确诊肺结核的主要方法，制定化疗方案和考核疗效的主要依据。1）痰标本收集 初诊者3份，复诊者2份2）痰涂片检查 阳性有重要意义3）培养法 诊断金标准，但时间长26周。4）药敏鉴定 5）其他检测技术 特异抗体 PCR 噬菌体法等,用于检出感染，而不是检出结核病结核菌素为纯蛋白衍化物PPD 48-72小时观察结果 测硬结直径=（横径+纵径）/2,16,肺结核诊断,一、诊断方法5.结核菌素试验 硬结直径mm 结果判定 4 阴性 59 弱阳性 1019 阳性 20或20局部 强阳性 出水泡或淋巴管炎,17,肺结核诊断,一、诊断方法5.结核菌素试验 反应越强对诊断（特别是婴幼儿）越重要，阴性的儿童一般表明没有感染 特殊情况下阴性不能除外结核病： 结核分枝杆菌感染建立充分变态反应之前，营养不良、HIV感染、麻疹、水痘、癌症严重的细菌感染包括重症结核病等,18,肺结核诊断,一、诊断方法二、肺结核诊断程序三、肺结核分类标准和诊断要点,19,肺结核诊断,二、肺结核诊断程序（1）可疑症状患者的筛选 （2）是否肺结核（3）有无活动性（4）是否排菌,咳嗽持续2周以上、咯血、午后低热、乏力、盗汗、月经不调或闭经，结核接触史或肺外结核,痰抗酸杆菌和胸部X线的检查,活动病变在胸片的表现：边缘模糊的斑片影，或出现播散病灶,确定传染源,20,胸部影像异常,除外肺结核,肺结核诊断,二、肺结核诊断程序 可疑症状患者的筛选,胸部影像正常,是否肺结核,系统检查,除外肺结核,是肺结核,非活动肺结核,活动肺结核,是否排菌,反复查痰,21,肺结核诊断,一、诊断方法二、肺结核诊断程序三、肺结核分类标准和诊断要点,22,肺结核诊断,三、肺结核分类标准和诊断要点 分类： 1.原发型肺结核 2.血行播散型肺结核 3.继发型肺结核 4.结核性胸膜炎 5.其他肺外结核 6.菌阴肺结核,含急性血行播散型肺结核（急性粟粒型肺结核）、 亚急性、 慢性血行播散型肺结核,原发综合征胸内淋巴结结核,浸润性肺结核空洞性肺结核结核球干酪样肺炎纤维空洞性肺结核,结核性干性胸膜炎结核性渗出性胸膜炎结核性脓胸,23,肺结核诊断,三、肺结核分类标准和诊断要点1.原发型肺结核 多见于少年儿童，有结核接触史，无或症状轻微，结核菌素试验强阳性原发综合征：X线呈亚铃型（原发病灶、淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结）胸内淋巴结结核：肺门淋巴结肿大,24,25,26,肺结核诊断,三、肺结核分类标准和诊断要点2、血行播散型肺结核 急性粟粒型肺结核： 婴幼儿和青少年，急、持继高热，中毒症状重。结核性脑膜炎，眼底脉络膜结核结节，可有全身淋巴结肿大，肝脾肿大，皮肤淡红色栗粒疹，但极少有呼吸困难。亚急性、 慢性血行播散型肺结核： 相对症状轻，起病慢，无明显中毒症状。 X线：双上、中野大小不等，密度不均，新旧共存的栗粒或结节影。,X线：三均匀栗粒状2mm影(分布、大小、密度),27,28,29,男性，40岁 “头痛2月余，发热6天，神志不清半天”入院,30,31,亚急性血行播散型肺结核,32,女，71岁，咳嗽胸痛一个月余，时有发热，体温不详，无咯血史。,33,34,35,36,肺结核诊断,三、肺结核分类标准和诊断要点3、继发型肺结核 多发生在成人，病程长，易反复。病灶多样化。X线表现多态性，好发在上叶尖后段和下叶背段。痰液检查常为阳性。,1）浸润性肺结核2）空洞性肺结核3）结核球4）干酪样肺炎5）纤维空洞性肺结核,37,肺结核诊断,三、肺结核分类标准和诊断要点3、继发性肺结核1）浸润性肺结核： 浸润渗出病变和纤维干酪增殖病变多发生在肺尖和锁骨下。 X线：小片状或斑点状影，可融合成空洞。渗出易吸收，纤维干酪病变吸收慢，可长期无改变。,38,39,40,肺结核诊断,三、肺结核分类标准和诊断要点3、继发型肺结核2) 空洞性肺结核 症状多：发热、咳嗽、咳痰、咯血。 支气管播散病灶 净化空洞： 开放菌阴综合症：,41,42,43,肺结核诊断,三、肺结核分类标准和诊断要点3、继发型肺结核3) 结核球 X线：外径24cm，多小于3cm。80%以上有卫星灶。,44,结核球,女性,47岁,病人无任何症状，只是查体发现。,45,46,肺结核诊断,三、肺结核分类标准和诊断要点3、继发型肺结核4) 干酪性肺炎 免疫力和体质衰弱，受到大量结核菌感染，或淋巴结中大量干酪样物质经支气管进入肺内。痰查阳性 X线：大叶性，密度均匀磨玻璃样影，虫蚀样空洞，可出现播散病灶。 小叶性：小斑片状播散病灶，多在双肺中下部。,47,干酪性肺炎,48,49,50,51,肺结核诊断,三、肺结核分类标准和诊断要点3、继发型肺结核5）纤维空洞性肺结核 病程长、迁延，反复进展恶化，肺组织破坏重，肺功能严重受损。 X线：一侧或单侧空洞和广泛纤维组织增生。肺门抬高，肺纹呈垂柳样。患侧肺组织收缩，纵隔向健侧移位。伴有支气管播散病灶。支扩，肺气肿。,52,53,肺结核诊断,三、肺结核分类标准和诊断要点4、结核性胸膜炎： 结核干性胸膜炎、 结核性渗出性胸膜炎、 结核性脓胸5、其他肺外结核,54,肺结核诊断,三、肺结核分类标准和诊断要点6、菌阴肺结核 三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核 诊断标准： 典型症状和X线表现，治疗有效，临床可排除其他肺部疾病，PPD强阳性，血清抗体阳性，痰结核菌PCR和探针检查阳性，肺外组织病理证实结核 BAL液检出抗酸分枝杆菌，肺组织病理证实结核病变。,3项,1项,或,55,肺结核诊断,三、肺结核分类标准和诊断要点 记录方式 分类、部位、范围、痰菌情况，化疗史 如：原发结核右中涂()，初治 继发型结核可注明(浸润)或(纤维空洞) 如：继发型结核右上(纤维空洞)涂()，复治血行肺结核可注明(急性)或(慢性) 如：血行播散型肺结核双肺(急性)涂(+),初治,56,肺结核诊断,痰菌检查记录格式 以涂（+），涂（-）， 培（+），培（-）表示 当患者无痰未查痰时， 则注明（无痰）或（未查）,57,肺结核诊断,初治： 1） 尚未开始抗结核治疗 2）正在标准化治疗未满疗程 3）不规则化疗不足一个月复治： 1）初治失败者 2）规则用药满疗程痰菌又转阳者 3）不规则化疗超过一个月 4）慢性排菌者,58,鉴别诊断,1、肺炎2、慢性阻塞性肺疾病3、支气管扩张4、肺癌5、肺脓肿6、纵隔和肺门疾病7、其他疾病,59,60,结核病的化学治疗,一、化学治疗的原则二、化学治疗的主要作用三、化学治疗的生物学机制四、常用抗结核病药物五、统一标准化学治疗方案六、耐药肺结核治疗,61,结核病的化学治疗,一、化学治疗原则 早期、规律、全程、适量、联合 两个阶段：强化阶段 巩固阶段,62,结核病的化学治疗,二、化学治疗的主要作用 1.杀菌作用 2.防止耐药菌产生 3.灭菌,63,结核病的化学治疗,三、化学治疗的生物学机制 1.药物对不同代谢状态和不同部位的结核分枝杆菌群的作用 2.耐药性 3.间歇化学治疗 4.顿服,结核分枝杆菌根据代谢状态分为：A群：繁殖快，数量多，易耐药B群：半静止C群：半静止状态，突然间歇短暂繁殖D群：休眠状态,异烟肼链霉素利福平乙胺丁醇,吡嗪酰胺利福平异烟肼,利福平异烟肼,64,结核病的化学治疗,四、常用抗结核病药物,巨噬细胞内外结核分枝杆菌均杀灭,巨噬细胞内酸性环境中的B群,巨噬细胞外碱性环境中的结核分枝杆菌,65,结核病的化学治疗,五、统一标准化学治疗方案,含初治凃阴有空洞形成或粟粒型肺结核,间歇方案必须采用全程督导化疗管理，保证患者不间断地规律用药,66,结核病的化学治疗,六、耐药肺结核治疗 MDR-TB 耐多药结核病 XDR-TB 超级耐多药结核病 详细了解患者用药史，尽量用药敏试验结果指导治疗，方案中至少含有4种可能的敏感药物，每周至少用药六天 。总疗程1