肺结核幻灯

肺结核,东莞东华医院呼吸内科郑德清,1,结核病流行病学,全球疫情： 20亿曾感染。流行状况和经济发展水平相关。结核病高负担国家。我国疫情。 三高：高感染率、高患病率、高耐药率 两多：死亡人数多、中青年患病多 两低：患病率逐年递降率低、实施DOTS率低一大：地区患病差异率大,2,病原菌：结核分枝杆菌,特征：1：多形性：典型、Y形、V形、圆形、棒状、T形、丝状等。2：抗酸性：耐酸染色呈红色，可抵抗盐酸酒精的脱色作用。3：生长缓慢：增代时间位14-20小时。培养时间为2-8周。4：抵抗力强：耐受干燥、寒冷、酸硷能力强。5：菌体结构复杂： 类脂质：其中的蜡质与结核病的组织坏死、干酪液化、 空洞发生、 结核变态反应有关。 蛋白质：结核菌素的主要成分，诱发皮肤的变态 。 多糖类：与血清反应等免疫应答有关。,3,结核病在人群中的传播,传染源：主要是继发性肺结核患者。痰菌浓度决定传染性大小。直接涂片阳性菌多。传播途径：呼吸道传播。带菌飞沫是最重要途径。易感人群：影响人群易感因素有机体自然抵抗力（营养、住房拥挤、心理状态、疲劳、HIV感染、年龄、免疫抑制剂等）、获得性特异性抵抗力（自然及人工感染结核分枝杆菌）。影响传染性的因素：传染性的大小取决于患者排出结核菌量的多少，空间含结核分枝杆菌微滴密度、通风情况、接触密切程度和时间长短以及个体免疫力的状况。化学治疗对结核病传染性的影响：化学治疗前涂阳细菌负荷为106-107/ml，两周后减少到5%，4周减少到0.25%，而且结核菌的活力也丧失。,4,结核病的发生与发展,1：原发感染。首次接触感染与否的决定因素：细菌毒力及吞噬细胞吞杀能力。 原发灶 淋巴管 肺门淋巴结 2：结核病免疫和迟发性变态反应。免疫形式：细胞免疫为主。吞噬细胞、淋巴细胞、单核细胞形成结核肉芽肿。T细胞在结核免疫中的作用： KOCH现象：初次感染结核菌与再次感染结核菌所表现出来的不同反应。3：继发性结核。原发性结核感染时期遗留下来的潜在病灶中，结核杆菌重新活动而发生的结核病。继发性结核病有明显的临床症状，易出现空洞和排菌，有传染性。涂阳较多。不治预后差。流行病学意义大。,5,病理学（一）,基本病理变化：炎性渗出、增生、干酪样坏死。结核病 的病理过程特点是破坏与修复常同时进行，可以一种变化为主，也可相互转化，取决于细菌毒力大小、感染量、机体抵抗力和变态反应状态。 渗出：中性粒细胞浸润，继之巨噬细胞及淋巴细胞取代。 增生：典型的结核结节，直径0.1mm，由淋巴细胞、上皮样细胞、郎罕氏巨细胞、成纤维细胞组成，中间可以见到干酪样坏死。 干酪样坏死：镜下干酪样坏死为红染无结构的颗粒状物，含脂质多，肉眼成淡黄色状似奶酪。,6,病理学 （二）,病理变化的转归 不经化学治疗：吸收缓慢，多反复恶化和播散。液化、形成空洞，播散致其他肺组织出现新的结核病灶。 化学治疗后：早期渗出病变可完全吸收消失，一些增生病变或较小干酪变也可吸收，或纤维组织增生将病变包围，形成散在的小硬结灶。,7,临床表现,1：呼吸系统症状：咳嗽、咳痰。空洞、合并感染及内膜结核咳嗽特点。咯血、胸痛等。2：全身症状：结核中毒症状。3：体征：多寡不一，取决于病变性质和范围。渗出或干酪变范围较大时有实变体征。,8,肺结核诊断 （一）,诊断依据一A：病史及体征。体征诊断价值有限。病史有一定意义。：治疗过程。应记录患者痰排菌情况、用药及时间、复发患者治疗史。肺结核接触史。C：影象学诊断。是诊断肺结核的重要诊断方法，可以发现早期轻微的结核病变，确定病变范围、部位、形态、密度、与周围组织的关系、病变阴影的伴随影象；判断病变的性质、有无活动性、有无空洞、空洞大小等。肺结核影象特点是病变多发生在上叶的尖后段及下叶的背段，密度不均匀，边缘较清楚，变化慢，易形成空洞和播散灶。CT特点：清晰显示病灶，并能发现纵隔淋巴结情况及隐蔽病变。,9,肺结核诊断 （二）,诊断依据二D：痰结核菌的检查。是确诊肺结核的金标准。标本的收集：初诊药查3次以上。清晨痰、夜间痰、随时痰。痰涂片检查：简单快速易行可靠。至少5000-10000/ml细菌可呈阳性结果。培养法：2-8周，大于8周为阴性。药物敏感性鉴定：E：支气管镜检查：支气管结核及淋巴结支气管漏的诊断。F：结核菌素试验。阳性的判断。阳性意义及阴性意义。假阴性情况。,10,肺结核诊断 （三）,诊断程序： 可疑症状患者筛选（对可疑症状者做痰菌及胸片检查）是否肺结核（胸片有异常阴影者做系统检查，难以断定者两周后复查胸片）有无活动性（斑片影、空洞、播散等）是否排菌,11,肺结核诊断 （四）,结核病分类标准 A：原发型肺结核 B：血型播散型肺结核 C：继发型肺结核 D：结核性胸膜炎 E：肺外结核,12,肺结核诊断（五）,结核病分类标准和诊断要点 一：原发型肺结核：多见于少年儿童，无症状或轻微症状，结素试验强阳性接触史，胸片表现为哑铃形阴影。：血型播散型肺结核：多见于婴幼儿、青少年，特别史营养不良、免疫抑制。成人也可发生。中毒症状重，一半以上合并结脑。浅表淋巴结肿大、肝脾大、粟粒皮疹、脑膜刺激征。胸片：急性三均匀粟粒结节影；亚急性慢性则双上肺野中肺野大小密度分布不均匀的粟粒状阴影。肺结核诊断（六）结核病分类标准和诊断要点二：继发型肺结核：多发生在成人。渗出、干酪坏死、空洞、播散灶、液化、周围疤痕形成等多种形态并存。好发于上叶尖后段、下叶背段，菌阳较多。浸润型肺结核：渗出、干酪增殖病变表现为小片、斑点阴影。空洞型肺结核：多由干酪变溶解形成洞壁不明显的多个空腔的虫蚀样空洞。多有发热咳嗽咯血等表现，常痰菌阳性 结核球：多由干酪样病变吸收周边纤维膜包裹或空洞阻塞愈合而成。80%有卫星病灶。 干酪样肺炎：抵抗力下降并受到大量结核杆菌感染的患者多见。胸片显示大叶性密度均匀摩玻璃状阴影。小叶干酪样变胸片呈小叶播散病灶，多发生在双肺中下部。 纤维空洞型肺结核：病程长，反复进展恶化，肺组织破坏严重，双侧或单侧出现纤维厚壁空洞合广泛的纤维增生，造成肺门抬高和肺纹理呈垂柳样，患肺组织收缩。长期菌阳且耐药。,13,肺结核诊断（七）,结核病分类标准和诊断要点 三：结核性胸膜炎：结核干性胸膜炎，结核渗出性胸膜炎，结核性脓胸。：肺外结核,14,肺结核诊断（八）,治疗状况记录： 初治：尚未开始抗痨治疗的患者；正进行标准化疗方案用药而未满疗程患者；不规则化疗未满个月的患者。 复治：初治失败患者；规则用药满疗程后菌又复阳的患者；不规则化疗超过个月的患者；慢性排菌者。 肺结核的记录方式：按照结核病分类、病变部位、范围、痰菌情况、化疗史的程序书写。如：继发性肺结核双上涂（），复治。原发型肺结核右中涂（）。,15,鉴别诊断,：肺炎。主要与继发性肺结核鉴别。起病急、大多有发热咳嗽咳痰，胸片表现密度较淡均匀的片状阴影，抗菌治疗后体温迅速下降，周阴影明显吸收。 ：。慢性咳嗽咳痰，少有咯血。冬季多发，肺功能检查有阻塞性通气功能障碍。胸片特点：透亮度增加，肺纹稀少肋骨平行，膈肌下移等。 ：支气管扩张。慢性反复咳嗽咳痰多有大量脓痰，常反复咯血，典型胸片呈卷发样改变，可确诊。 ：肺癌。多有长期吸烟史，刺激性干咳，痰中带血、胸痛消瘦等症状，胸片肿块常呈分叶状，有毛刺、切迹。癌组织坏死液化可形成偏心性空洞。痰癌细胞阳性，病理活检意义大。 ：肺脓肿。高热、脓臭痰，胸片带有液平的空洞伴有周围浓密的炎性阴影，升高。 ：纵隔及肺门病变应与原发性肺结核鉴别。 ：其他疾病。,16,结核病的治疗 （一）,：化疗原则。早期、规律、全程、适量、联合。：化学治疗的作用：杀菌、防止耐药菌产生、灭菌。：化疗的生物学机制。群细菌，群为快速繁殖，多位于细胞外液化部位；群处半静止状态，多位于巨噬细胞内，群半静止，可有短暂间歇的繁殖；群修面状态，不繁殖，数量少。各种药物的对各群结核菌的作用强度。,17,结核病的治疗 （二）,耐药性：自然菌群中天然存在少量耐药变异菌。联合用药交叉杀菌可以防止耐药菌发生。不规律用药、中断用药可产生耐药。间歇化疗的理论依据顿服的理论依据,18,结核病的治疗 （三）,常用抗结核病的药物。：早期杀菌最强，细胞内外都杀菌，脑脊液浓度液很高。不良反应：肝损伤。：对群菌有独特的杀菌作用。与联合可显著缩短疗程。不良反应：肝损伤。：对巨噬细胞内酸性环境种的群菌有独特的杀灭作用。不良反应：高尿酸血症、肝损、关节痛等。：抑菌药。不良反应：视神经炎。：对巨噬细胞外碱性环境中的结核菌有杀菌作用。不良反应：耳毒、肾毒。：不良反应胃肠不适，过敏反应，肝损。：听力障碍，眩晕，肾功损害：听力障碍，眩晕，肾功损害 胃肠不适，肝损。,19,结核病的治疗 （四）,统一标准化疗方案。标准统一化疗的意义。初治涂阳肺结核治疗方案：或复治涂阳肺结核治疗方案：或初治涂阴肺结核治疗方案：或 耐药肺结核。产生的原因；减少产生的措施为；治疗方案：依据药敏结果，选择至少种敏感或从为使用的药物，强化期最少联，巩固期联，实施，痰菌阴转后继续个月。,20,结核病的治疗 （五）,其他治疗咯血：镇静、止血、患侧卧位、防窒息。垂体后叶素使用禁忌症。大咯血的处理。糖皮质激素：结核中毒症状严重患者使用。肺结核外科手术治疗：适应症为合理化疗无效、的厚壁空洞、大块干酪灶、结核性脓胸、支气管胸膜瘘、大咯血保守治疗无效。,21,与肺结核相关的疾病,：。症状及体征多，（），易耐药，不良反应多，预后差。：肝炎。出现无症状转氨酶升高。发生严重的肝损伤。肝炎严重而结核必须治疗时，用方案。：糖尿病。必须在控制糖尿病的基础上肺结核的治疗才能有效。化疗原则相同，治疗周期适当延长。：硅沉着病。期患者肺结核的发生率为。药物预防性治疗时防止发生结核的有效措施：，月，可减少约的发生。,22,结核病控制策略与措施,1：全程督导化疗。定义，意义，重点对象。 2：病例报告和转诊。3：病例登记和归口管理。4：卡介苗接种。5：预防性化疗。主要应用于受结核菌感染易发病的高危人群。包括HIV感染者，涂阳肺结核密切接触者，肺部硬结纤维病灶，硅沉着病，DM，长期使用糖皮质激素或免疫抑制剂者，吸毒者，营养不良者，35岁以下结素试验