肝功能衰竭

肝 功 能 衰 竭肝 性 脑 病,1,肝功能衰竭的概念，肝脏是人体的最大代谢器官，糖、血糖、蛋白质的物质代谢都有耐于肝脏的活动，而维生素、某些造血因子、凝血因子的合成和贮存也是在肝脏进行。另外肝脏是我们人体内的最大解毒器官，肝脏以氧化、还原结合等方式减弱或清除我们体内许多有害物的毒性，肝细胞可分泌胆汁，参与了人体的消化活动，除了这些代谢的特点以外，肝脏的血液供应跟其他的器官有很大的不同，肝脏接受的是肝动脉和门静脉双重的血液供应，由于这些代谢和功能的特点，肝细胞很容易受到各种致病因素的损伤，发生功能障碍。,2,什么叫肝功能不全呢？肝功能不全是指由于肝细胞受损，它的代谢、分泌、合成、解毒和免疫功能发生严重障碍，机体出现黄疸、出血、继发性感染，肾功能障碍、脑病等一系列的综合症。这种情况我们称之为肝功能衰竭。严重的肝功能衰竭晚期主要表现出肝性脑病和肝肾综合征。,3,肝功能衰竭对机体产生的影响一、物质代谢障 肝功能衰竭时物质代谢紊乱，主要表现低血糖症，低血钾症，低钠血症，低蛋白血症，这些物质代谢紊乱首先是糖代谢改变，大量肝细胞坏死会是肝内储存的糖原减少，另外损伤了肝细胞，是肝糖原分解成葡萄糖的能力降低，一方面是糖原储存减少，另一方面是糖原分解成葡萄糖下降，会使血糖的浓度降低，在肝功能不好的时候，还有另一个方面的因素可以影响血糖的含量，那就是胰岛素水平，我们知道肝脏是人体一个很重要的激素灭活器官，肝功能障碍的时候，它对激素的灭活能力是降低的，其中一个就是胰岛素。如果肝细胞灭活胰岛素的能力降低，血液中的胰岛素水平就会升高，这样导致血糖含量降低，因此，在肝功能障碍时，病人常有低血糖症，它的发生因素是,4,综合性的，肝功能不好的患者，临床上很容易出现低蛋白血症。因为肝脏是人体合成和分解蛋白质的重要器官，所以肝损伤时白蛋白合成减少，因此在临床上患者出现低蛋白血症。肝功能障碍的患者，血鉀含量也是往往降低，出现低钾血症。原因是，由于肝细胞损伤后，醛固酮的灭活能力下降，另外，在肝功能障碍时会出现腹水，大量的腹水聚集在腹腔内，病人有效循环血容量不足，肝功能不全患者血液中醛固酮含量也是增高的。我们知道醛固酮作用是保钠排鉀，鉀排出增多，血鉀浓度降低，所以出现低鉀血症。另外，是低钠血症，为什么会出现低钠血症，一方面是由于有效循环血量不足，可刺激抗利尿激素分泌，另一方面是肝脏对抗利尿激素的灭活减少，血液中抗利尿激素因而增加，抗利尿激素的作用是肾远区小管和集合管对水的重吸收增加，细胞外液容量增加，而血钠浓度并沒有增加，所以造成低钠血症。,5,二、肝功能障碍时物质代谢紊乱 表现为凝血酶原和纤维蛋白的溶解功能障碍，主要有出血倾向或出血，稍有磕碰就很容易出现皮肤瘀斑，有时会出现消化道出血，便血等。为什么肝功能障碍患者容易出血，因为肝脏是合成凝血因子的一个重要器官，那么肝功能不好，所合成的凝血因子是减少的，另外，肝功能不好患者，血液里的肝素、纤维蛋白溶解产物含量往往增加，这些都是抗凝血物质，在肝功能不好的时候，有一个很突出的表现，就是患者的血小板功能是差的，有相当一部分血小板数量低于正常水平，另外质量也不好，血小板促进血液的凝固能力减弱，肝功能不好的患者除了对凝血系统有影响，另外对免疫系统也有影响。,6,三、肝性脑病一、定义肝性脑病是由严重肝病或门腔分流引起的一系列代谢紊乱，影响中枢神经系统的正常功能，出现以精神、神经症状为主的一种综合征。肝性脑病是肝脏疾病极为严重的并发症。因肝性脑病患者不一定出现昏迷，所以称为肝性脑病更为确切。,7,二、 病因任何能引起肝功能衰竭或门腔分流的疾病均可导致肝性脑病，常见的病因如下：1、各型肝硬化：肝炎肝硬化最常见，其次为酒精性肝硬化。2、重症肝炎：包括病毒性肝炎、中毒性肝炎所致的急性或暴发性肝功能衰竭急性肝性脑病。3、原发性肝癌晚期。4、妊娠急性脂肪肝：多发生在第一胎,多发生在第一胎，妊娠3640周出现症状，迅速出现黄疸，但尿胆红素阴性急性肝性脑病。5 、 门-腔静脉分流术后。,8,其临床表现因肝病的类型、肝细胞损害的程度、起病的急缓以及诱因的不同而有所差异。由于导致肝性脑病的基础疾病不同，其临床表现也比较复杂、多变，早期症状的变异性是本病的特点。但也有其共性的表现：即反映为神经精神症状及体征。既有原发肝脏基础疾病的表现，又有其特有的临床表现，一般表现为性格、行为、智能改变和意识障碍。现主要就其脑病的临床表现分类简述如下：,9,(1)起病：可急可缓。急性肝性脑病起病急骤，前驱期极为短暂，可迅速进入昏迷，多在黄疸出现后发生昏迷，也有在黄疸出现前出现意识障碍而被误诊为精神病者。 2)性格改变：常是本病最早出现的症状，主要是原属外向型性格者表现为抑郁，而原属内向型性格者表现为欣快多语。 (3)行为改变：最初可能仅限于一些“不拘小节”的行为，如乱写乱画，乱洒水，乱吐痰，乱扔纸屑、烟头，乱摸乱寻，随地便溺，房间内的桌椅随意乱拖乱放等毫无意义的动作。,10,(4)睡眠习惯改变：常表现为睡眠倒错，也有人称为近迫性昏迷(impending coma)，此现象有人发现与患者血清褪黑激素分泌时相紊乱有关，提示病人中枢神经系统的兴奋与抑制处于紊乱状态，常预示肝性脑病即将来临。(5)肝臭的出现：是由于肝功能衰竭，机体内含硫氨基酸代谢中间产物(如甲硫醇、乙硫醇及二甲硫化物等)经肺呼出或经皮肤散发出的一种特征性气味。此气味闻起来像烂苹果味、大蒜味、鱼腥味等。,11,(6)扑翼样震颤：是肝性脑病最具特征性的神经系统体征，具有早期诊断意义。但遗憾的是并非所有病人均可出现扑翼样震颤。方法是：嘱病人伸出前臂，展开五指，或腕部过度伸展并固定不动时，病人掌-指及腕关节可出现快速的屈曲及伸展运动，每秒钟常可出现12次，也有达每秒钟59次者，且常伴有手指的侧位动作。此时病人可同时伴有整个上肢、舌、下腭、颌部的细微震颤及步态的共济失调。或发于单侧，也可出现于双侧。这种震颤不具有特征性，也可见于心衰、肾衰、肺衰等病人。震颤常于病人睡眠及昏迷后消失，苏醒后仍可出现。,12,(7)视力障碍：一般不常见。但有个别肝性脑病发生时病人可出现视力障碍、失明为主要临床表现，这种视力障碍是短暂的，功能性的，可随着肝性脑病的加深而加重，也可随着肝性脑病的恢复而复明。(8)智能障碍：随着病情的进展，病人的智能发生改变，表现为对时间、空间概念不清，人物概念模糊，吐字不清，颠三倒四，书写困难，计算、计数能力下降，数字连接错误，也是早期鉴别肝性脑病简单、可靠的方法。(9)意识障碍：继智能障碍后即出现比较明显的意识障碍，由嗜睡、昏睡逐渐进入昏迷状态，各种反应、反射均消失。也有由躁狂状态逐渐进入昏迷者。,13,2.临床分期 根据其临床表现把肝性脑病分为前驱期、昏迷前期、昏睡期、昏迷期4期。但各期之间并无明确的界线。(1)期(前驱期)：出现轻度性格改变和行为失常。表现为：性格改变出现抑郁或欣快，行为改变出现无意识动作，睡眠时间改变出现睡眠颠倒。扑翼样震颤(-)，正常反射存在，病理反射(-)，脑电图多正常。 (2)期(昏迷前期)：以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主。表现为定向力障碍，定时障碍，计算力下降，书写缭乱，语言断续不清，人物概念模糊，扑翼样震颤，时间倒错，昼睡夜醒，甚至有幻觉，恐惧、狂躁，而比看成一般精神病。此期病人有明显的神经体征，如腱反射亢进、肌张力增高，踝阵挛阳性征等。脑电图表现异常具有一定的特征性。也可出现不随意运动及运动失调。,14,(3)期(昏睡期)：以昏睡和精神错乱为主，表现为病人大部分时间处于昏睡状态，反应存在(可被唤醒)，或狂躁扰动，扑翼样震颤可引出，肌张力明显增强。脑电图异常。(4)期(昏迷期)：此期病人神志完全丧失，不能被唤醒。浅昏迷时，对痛觉刺激(如压眶反射阳性)和不适体位尚有反应，腱反射和肌张力仍亢进，扑翼样震颤由于病人查体不能合作而无法引出。深昏迷时，各种反射消失，肌张力降低，瞳孔常散大，可表现为阵发性抽搐，踝阵挛和换气过度，脑电图明显。,15,应该做哪些检查1.肝功能异常、凝血功能异常往往只反映肝细胞的功能状态。如酶疸分离、高胆红素、低血蛋白血症、胆碱酯酶活性降低以及血清胆固醇降低等，均不能说明肝性脑病的严重程度。血生化检查如发生水、电解质及酸碱平衡紊乱可促进并加重肝性脑病。肾功能(肌酐、尿素氮)检查如异常仅预示即将或已发生肾功能衰竭。,16,2.血氨测定 约75%病人血氨浓度呈不同程度增加，在慢性型病人增高者较多，急性型病人增高者较少。但血氨升高，并不一定出现肝性脑病，所以血氨浓度升高，对诊断具有一定的参考意义，对指导治疗也有参考意义。 3.血浆氨基酸测定 若支链氨基酸浓度降低，芳香族氨基酸(特别是色氨酸)浓度增高，两者比例倒置1，在慢性型更明显。 4.脑电图检查 脑电图变化对本病诊断与预后均有一定意义。 5.视觉诱发电位 用闪光刺激后可使枕叶视觉区皮质激起反应，产生同步放电效应，引起电位变化。,17,6.脑脊液检查 常规、压力及生化均可正常，如同时测定其氨、谷氨酸、色氨酸、谷氨酰胺浓度可增高。在并发脑水肿时压力可升高。7.脑导磁刺激试验 应用脑导磁刺激测定肝硬化病人脑皮质运动功能，发现中央运动神经传导时间延长，睡眠时运动唤醒阈值增高，中枢无记录期明显缩短，外周正常，表明皮质脊髓通路已有损伤，可被认为肝硬化肝性脑病的前期表现。颅脑的CT检查是通过CT对颅脑进行检查的一种方法。 颅脑的CT检查是通过CT对颅脑进行检查的一种方法。,18,诊 断 肝硬化失代偿期并发中枢神经系统紊乱为其主要特征，一般诊断不难。主要诊断依据为严重肝病和（或）广泛门体侧支循环；精神紊乱、昏睡或昏迷；有肝性脑病的诱因；明显肝功能损害或血氨增高，扑翼样震颤和典型的脑电图改变有重要的参考价值。,19,鉴 别 诊 断 肝性脑病的诊断必须排除其他疾病的可能。如以精神症状为唯一突出表现的易被误诊为精神病，应注意排除；肝性昏迷还应与引起昏迷的其他疾病鉴别，包括：代谢性脑病（如糖尿病酮症酸中毒、低血糖、尿毒症、高钠血症、低钠血症等）；颅脑病变（如脑血管意外、颅内肿瘤和感染等）；中毒性脑病（酒精、药物、重金属中毒等）。,20,西医治疗方法一、一般治疗（一）调整饮食结构肝硬化患者常有负氮平衡，因此应补充足够蛋白质。但高蛋白饮食可诱发肝性脑病，因此对有肝性脑病患者应该限制蛋白质摄入，并保证热能供给。 期患 者应禁止从胃肠道补充蛋白质，可鼻饲或静脉注射 25% 的葡萄糖溶液。 期患者日应限制蛋白质在 2Og/d 之内，如病情好转，每 35 天可增加 10g 蛋白质，以逐渐增加患者对蛋白质的耐受性。待患者完全恢复后每天每千克体重可摄入 0.81.0 蛋白质，以维基本的氮平衡。由于植物蛋白质（如豆制品）富含支链氨基酸和非吸收纤维，后者可促进肠蠕动， 被细菌分解后还可降低结 肠的 pH 值 ，可 以加速毒物排出和减少氨吸收。因此 ，肝 性脑病患者 应首选 植物蛋白。,21,（二） 慎用镇静药巴比妥类、肝硬 化患者由于肝功能 减退 ，药物半衰期延长， 因此， 使用这些药物会诱发或加重肝性脑病。 如患者出现躁狂时 ，应禁用这些药物，试用异丙嗪、 扑尔敏 等抗组胺药。 （三） 纠正电解质和酸碱平衡紊乱 肝硬化患者由于进食量少，利尿过度， 大量排放腹水等造成低钾性碱中毒，诱发或加重肝性脑病。因此利尿药的剂量不宜过大， 大量排放腹水时应静脉输人足量的白蛋白以维持有效血容量和防止电解质紊乱。肝性脑病患者应经常检测血清电解质、血气分析等， 如有低血钾或碱中毒应及时纠正。,22,（ 四 ） 止血和清除肠道积血 上消化道出血是肝性脑病的重要诱因。 因此，食管静脉曲张破裂出血者应采取各项紧急措施进行止血，并输入血制品以补充血容量。清除肠道积血可采取以下措施：口服或鼻饲乳果糖 、 乳梨醇溶液或 25% 硫酸镁，用生理盐水或弱酸液（如醋酸）进行灌肠，将乳果糖稀释至33.3%进行灌肠。 （ 五 ） 其他如患者有缺氧应予吸氧 ，低 血糖者可静脉注射高渗葡萄糖 ， 如有感染应及时 控制。,23,二、药物治疗 l. 乳果糖 是一种合成的双糖，口服后在小肠不会被分解 ，到达结肠后可被乳酸杆菌、 粪肠球菌等细菌分解为乳酸、乙酸而降低肠道的 pH 值。肠道酸化后对产尿素酶的细菌生长不利，但有利于不产尿素酶的乳酸杆菌的生长，使肠道细菌所产的氨减少；此外，酸 性的肠道环境可减少氨的吸收 ，并促进血液中的氨渗入肠道排出。乳果糖的疗效确切， 可用于各期肝性脑病及较轻微肝性脑病的治疗。其剂量为每日30 6Og， 分3次口服，调整至患者每天排出2 3次软便。不良反应主要有腹胀、腹痛、恶心、呕吐等.,24,2. 乳梨醇 （lactitol， - 半乳糖山梨醇 ） 是另一种合成的双糖，经结肠的细菌分解为乙酸、丙酸而酸化肠道。乳梨醇的疗效与乳果糖相似，但其甜度低，口感好，不良反应亦较少。其剂量为每日30 40g， 分3次口服。,25,3. 对于乳糖酶缺乏者亦可试用乳糖，由于有的人小肠内缺乏乳糖酶，口服乳糖后在小肠不被分解和吸收，进入结肠后被细菌分解而酸化肠道，并产生气体， 使肠蠕动增加而促进排便。其剂量为每日100g . 4. 口服抗生素可抑制肠道产尿素酶的细菌， 减少氨的生成。常用的抗生素有新霉素、甲硝唑、利福昔明（ rifaxmin）等。新霉素的剂量为2 8g/d， 分4次口服。口服新霉素很少吸收。 但长期使用有可能致耳毒性和肾毒性， 不宜超过1个月。每日口服0.8g甲硝唑的疗效与新霉素相似，但其胃肠道不良反应较大。利福昔明口服不吸收，效果与新霉素相同，每日剂量为1.2g. 5. 口服某些不产尿素酶的有益菌可抑制有害菌的生长， 减少氨的生成。,26,27,6. 谷氨酸 与氨结合形成谷氨酰胺而降低血氨，有谷氨酸钾和谷氨酸钠两种，可根据血钾和血钠 调整两者的使用比例。谷氨酸盐为碱性，使用前可先注射35g维生素C，碱血症者不宜使用。使用方法为每日3 4支，加入葡萄糖液中静脉滴注。 7. 精氨酸 可促进尿素循环而降低血氨 ，每日剂量为 1020g. 该药呈酸性 ， 适用 于碱中毒者。,28,8 氟马西尼 对于 期患者具有促醒作用。静脉注射氟马西尼起效快，往往在数分钟之内，但维持时间很短，通常在4 小时之内。其用量为 0.5 1mg 静脉注射；或1mg/h持续静脉滴注。,29,其他治疗（ 一 ） 减少门体分流对于门体分流性难治性肝性脑病 ， 可采取介入方法用钢圈或塞有关的门静脉系统减少分流。 减少门体分流对于门体分流性难治性肝性脑病，可采取介入方法用钢圈或气囊栓塞有关的门静脉系统减少分流。 （ 二 ） 人工肝 用分子吸附剂再循环系统 （molecular adsorbent recycling s ystem， MARS）， 血液灌流、血液透析等方法可清除血氨和其他毒性物质 ， 对于急、慢性 肝性脑病均 有一定疗效。 （三）肝细胞 肝移植是治疗各种 终末期肝病的一种有效手段 ， 严重和顽固性的肝性脑病的指征。 （四） 肝细胞移植 是用人的肝细胞通过门静脉或肝内移植 ， 也可作脾内移植 ， 移植的肝 细胞可存活，并具有合成功能，但 也需要大量肝细胞 ， 故目前尚不能广泛用于临床。,30,四、 其他对症治疗1. 纠正水、电解质和酸碱平衡失调 每日人液总量以不超过 250Oml 为宜。肝硬化腹水 患者的入液量应加控制（一般约为尿量加 1000ml）， 以免血液稀释、血钠过低而加重昏迷 .及时纠正缺钾和碱中毒，缺钾者补充氯化钾；碱中毒者可用精氨酸溶液静脉滴注。 2.保护脑细胞功能 用冰帽降低颅内温度，以减少能量消耗，保护细胞功能。 3.保护呼吸道通畅 深昏迷者，应作气管切开排痰给氧。 4. 预防脑水肿 静脉滴注高渗葡萄糖、甘露醇等脱水药以防治脑水肿。,31,一、病情观察1、在肝硬化失代偿病人的治疗过程中，注意观察意识变化，及时发现和处理前驱症状，如有无欣快事抑郁、言语不清、健忘、行为异常、嗜睡、扑翼样震颤等。 2、对上消化道出血病人，应立即止血并补充新鲜血液。出血停止后应采用生理盐水或弱酸性溶液清理肠内积血，以减少肠内氨的产生和吸收。发现感染选用有效的抗生素控制炎症。 3、对水肿和腹水病人，利尿应注意保钾和排钾利尿剂交替使用，防止电解质紊乱，发现低钾、低钠血症及时纠正。慎重使用镇静剂，选用对肝毒性小的药物，以减少肝损害。 4、大量排放腹水，腹腔压力骤降，门静脉淤血，使入肝血流减少，导致肝细胞缺氧坏死，可诱发和加重肝性脑病，注意掌握放腹水的速度和量，并及时补充丢失的蛋白。放水时应边放边束紧腹带。,32,三、饮食昏迷前期开始数日内禁食蛋白质，供给足量的维生素，以高糖补充热能，待病情改善，逐步增加蛋白质供给。昏迷不能进食者给与鼻饲流汁。,33,中医治疗方法【分型治疗】1.热毒