高钠血症

成都市第二人民医院,重症医学科,1,高钠血症,2,1、高钠血症的定义、分级、病因2、高钠血症的临床表现3、高钠血症的治疗,3,高钠血症是在各种疾病发生发展的各个阶段经常伴随的严重电解质紊乱状态，通常指血清钠离子浓度高于145mmol/L,4,在ICU病房，高钠血症的发生率7.31-17.65%，急性脑血管疾病患者25%可并发高钠血症。症状不一，从轻微到致命,5,轻度：血浆钠145-160mmol/L中度：血浆钠160-170mmol/L重度：血浆钠170mmol/L,分级,6,1.水摄入不足导致的高钠血症2.水丢失过多导致的高钠血症3.钠排泄障碍导致的高钠血症,病因,7,水摄入不足：如断水，对重症或昏迷患者补液不足，口腔病变、气管插管妨碍正常进水，精神异常缺乏口渴感。水丢失过多（单纯失水或失水大于失钠）（1）肾性：1.尿崩症：包括中枢性尿崩症、肾性尿崩症以及尿崩症伴口渴减退。2.渗透性利尿：葡萄糖、甘露醇、尿素。3.高钙血症、低钾血症可造成肾性尿崩症。4.急慢性肾衰竭。5.糖尿病酮症酸中毒及高渗性昏迷，产生渗透性利尿。6.溶质摄入过多，高蛋白含盐饮食能引起渗透性利尿。,8,（2）皮肤，高温、高热环境以及剧烈运动。（3）呼吸道，过度换气，气管切开，肺源性失水。（4）消化道，胃肠道渗透性水样腹泻。钠排泄障碍：多见于皮质醇增多症、原发性醛固酮增多症、甘草次酸等潴钠药物，可能是因为皮质醇促进重吸收钠。口渴减退与精氨酸升压素分泌作用异常。,9,医源性，神经外科手术导致下丘脑-神经垂体系统功能受损，诱发中枢性尿崩症。在治疗原发病的时候需要控制颅内高压或保持液体负平衡，大量使用脱水剂、利尿剂。心肺复苏或代谢性酸中毒大量使用NaHCO3等含钠液。纠正心衰或预防脑水肿人为限液。脓毒血症、创伤等病理状态下补液相对不足等。,10,乏力、头痛、易激动兴奋等，可在较早出现，而后逐渐出现震颤、抽搐，以至昏迷甚至因脑组织不可逆性损伤而死亡。合并颅内出血者可有定位症状，神经系统检查可有反射亢进，颈强直等，其他症状根据造成本症的基本病变等情况而异，如尿崩症多尿，皮肤失水过多伴有发热，注射过多氯化钠及碳酸氢钠会有高血压、呼吸困难、心衰等。,临床表现,11,高钠血症主要是由于血钠浓度过高造成的高渗状态，使细胞内水分被析出，从而细胞脱水，影响各脏器内细胞的代谢活动及生理功能，尤其是脑细胞，收缩的神经元会受到牵拉，导致膜电位改变而至神经功能失常,12,治疗治疗首要原则是去除病因,13,ICU患者病情本身复杂，且机体丧失部分自主调节能力，治疗高钠血症比较困难。所以早期的预防和治疗比较重要。在ICU中，高钠血症常并于发其他疾病，如烧伤、颅脑损伤、COPD，肝移植，肾上腺皮质功能亢进等，因此在治疗这些疾病使应注意防止电解质紊乱。,14,对出现症状的患者应及时处理，如停用含钠液。不能经口饮水者可安置胃管，积极控制原发病，控制感染、降温、控制血糖。水肿期过后停用高渗性脱水剂及利尿剂。防止进一步发展而并发更严重的疾病。,15,失水过多性高钠血症，主要是纠正失水，失水量可按下列计算：男性：缺水量=0.6体重1-(正常血钠浓度）/（病人测得血钠浓度）女性：缺水量=0.5体重1-(正常血钠浓度）/（病人测得血钠浓度）体重为发病前原来的体重,16,如不知道患者原来体重可按下公式男性：所需补充水量=4现有体重欲降低的钠量女性：所需补充水量=4现有体重欲降低的钠量,17,常见的治疗手段包括扩容补液、限制钠离子摄入、清水鼻饲、连续血液净化治疗等，扩容补液可有效促使患者的血容量得到补充，有利于促使患者机体内环境得到改善 ；限制钠离子摄入可使外源性钠离子的摄入减少，进而减少血液中钠离子浓度，维持钠离子出入平衡 ；清水鼻饲可为机体补充适当的水分，使钠离子得到稀释，整体浓度下降 ；连续血液净化可清除患者血液中的毒素和代谢产物，尤其适用于肾脏功能受损的 ICU 患者，可有效纠正机体内水电解质 紊乱。,18,如果一味限制钠盐摄入，增加水的摄入量以求快速纠正高钠状态，可能会引起脑细胞迅速吸收水分，细胞内水分的聚集速度超过消散速度，引起脑细胞水肿和神经功能损伤。治疗慢性高钠血症时，降低血钠浓度的速度最大不超过0.5mmol/l.h，每天不超过12mmol/l.d,19,讨论,为什么我们ICU高钠血症发病率要高,20,1.年龄增加也是高钠血症发生、发展的危险因素2.脑外的病人多（丘脑临近第三脑室，病灶积液或直接侵袭丘脑下部垂体，使垂体释放生长激素、甲状腺激素、肾上腺皮质激素等激素分泌过多，促进潴钠排钾。甘露醇7天使用高钠血症的发病率为21%）,21,3.ICU患者多存在不同程度的意识障碍或带有气管插管，丧失了经口摄入水这一自主调节机制，水电解质平稳完全依赖医师的管