咯血的诊治

咯 血 Hemoptysis,1,咯血定义咯血分类咯血的诊断咯血的治疗,2,定义：喉以下呼吸道或肺组织出血,经口腔咯出。需与口腔、鼻咽部及呕血鉴别,3,咯血分类（一）按解剖部位分类,1气管支气管疾病：支气管炎、支气管扩张、气管支气管结核、支气管 结石、支气管癌、支气管腺瘤、外伤、支气管内异物等。2肺部疾病：肺结核、肺炎、肺脓肿、肺真菌病、肺寄生虫病（阿米 巴、肺吸虫、肺棘球蚴病）、肺转移瘤、肺囊肿、肺尘埃沉着病、肺隔离症 等。3心血管疾病：肺梗死、肺淤血、肺动脉高压、肺动静脉瘘、单侧肺发 育不全、二尖瓣狭窄等。4全身性疾病：急性传染性疾病（肺出血型钩端螺旋体病、流行性出血 热）、肺出血肾炎综合征( Good-pasture，s syndrome)、血液病、结缔组织 病、替代性月经等。,4,（二）按病因分类1感染性疾病 特异性感染，如结核；非特异性感染，如细菌、真菌、 支原体、衣原体、原虫等引起感染。2肿瘤 良性、恶性；后者又可分为原发或转移性肺癌。3支气管肺和肺血管结构异常 支气管肺囊肿，肺隔离症，先天性肺 动静脉瘘等。4血液病各种白血病，血小板减少性紫癜等。5免疫性疾病肺损伤结节性多动脉炎、白塞病、Wegeners肉芽肿等。6。物理因素 外伤等。,5,如从发生频率高低看，最常见的疾病依次为：支气管扩张肺结核肺 癌肺脓肿等。此外，虽经详细检查仍有20%的咯血者病因始终难以明确。,6,1.支气管扩张症 幼年时患麻疹、百日咳、支气管肺炎等 反复咳嗽、咯脓痰史、痰液静止后分层 杵状指趾、固定性湿罗音 X线、CT的特征性改变,（一）支气管疾病,常见咯血原因举例,7,2.支气管肺癌 年龄较大、长期大量吸烟史、胸痛、多为痰中带血、 X线、CT，支气管镜、细胞学检查,8,3.慢性支气管炎慢性咳嗽咳痰史，季节性，查体肺部可闻及干湿罗音，咯血量小，与感染加重相关,病因,9,4、支气管结核多发生在青壮年，长期咳嗽、咳痰，小量咯血，伴低热、盗汗、消瘦，X线胸片可无异常，痰找抗酸杆菌及纤维支气管镜检查有助于明确诊断。,10,（二）肺源性1、肺结核：可有结核中毒症状，如低热、盗汗、消瘦、乏力、食欲减退，痰中带血，肺尖可闻及湿罗音。X线胸片检查常能发现结核病灶部位，痰涂片找抗酸杆菌有助于明确诊断，必要且具备条件时可进行结核菌培养。,11,2、肺脓肿高热，大量脓臭痰，白细胞升高，慢性病人有杵状指(趾)，X线胸片示病变好发于上叶后段或下叶背段和基底段，有液平面，周围有炎性浸润。,12,病因,3、恶性肿瘤肺转移,13,4、肺囊肿继发感染时出现咳嗽、咳痰、咯血，胸部X线及CT表现为圆形或卵圆形透亮区，其壁较薄，界限清楚，密度均匀。,14,病因,（三）心、肺血管疾病1.肺栓塞常有胸痛、突发性呼吸困难,咯血常出现于胸痛和呼吸困难之后。常有下肢深静脉血栓，心电图、超声心动图、动脉血气分析、D-二聚体、胸部增强CT等检查有助于诊断。,15,2.肺出血-肾炎综合症常见于青中年男性，反复咯血伴呼吸困难，继之出现蛋白尿、血尿，X线胸片示双肺小结节影或斑片状阴影，以中下肺居多。血清抗基底膜抗体阳性或肾活检可明确诊断。,病因,16,3、肺淤血,17,（四）其他原因,1、急性传染病钩端螺旋体病流行性出血热2、血液病3、结缔组织病4、药物,18,咯血的诊断,病史症状体征3.实验室检查及其他特殊检查4.鉴别诊断,19,【询问病史时应详细了解】,1咯血发生急缓，咯血量、性状，是否同时咳痰，是初次还是多次，咯 血前有无喉痒等。2伴随症状 如发热、胸疼、咳嗽、痰量、痰性状、胸闷、出汗、恐惧、 呼吸困难、心悸、与月经的关系等。3个人史和既往史结核病接触史、吸烟史、职业史、呼吸系统疾病史、 心血管系统疾病史、传染病史、外伤史、其他系统疾病史等。,20,21,【体检】,观察咯血的量、性质、颜色，病人一般状态(特别是BP、P、R、HR)， 神志，有无贫血，皮肤颜色，出血点，皮下结节，淋巴结大小，杵状指，呼吸频率，肺内呼吸音变化、有无哕音，心脏杂音、心率、心律，肝脾大小，下肢 水肿等,22,【实验室检查及其他特殊检查】,1三大常规血红蛋白、红细胞计数、血细胞比容及其动态变化，血小 板计数，尿检中有无红、白细胞，大便潜血等。2凝血功能 出血时间、凝血时间、凝血酶原时间、纤维蛋白原、D-二聚体等。3痰检查 痰找抗酸杆菌、瘤细胞、肺吸虫卵、真菌等，痰培养。4X线检查 胸部后前位及侧位摄影、必要时进行胸部HRCT检查。,23,【实验室检查及其他特殊检查】续,5如有需要可进行纤维支气管镜检查 找出出血部位和明确病变性质或局部止血治疗。6支气管动脉造影 怀疑支气管动脉出血如支气管扩张等，为了明确出血部位和进行治疗，可考虑此项裣查。7肺动脉造影怀疑肺动脉出血，如肺栓塞、肺动静脉瘘可考虑此项检查。8其他超声心动图，骨髓检查，免疫系统检查等。,24,【诊断及鉴别诊断】,1.与口腔、鼻、咽部出血鉴别2.咯血与呕血鉴别3.咯血量的确定4.确定出血部位5.进一步做病因诊断6.伴随症状,25,26,小量咯血： 500ml /24小时，或一次咯血量 100ml，可见于空洞型肺结核，支气管扩张和二尖瓣狭窄。一次咯血量达15002000ml可以导致失血性休克有时咯血量的多少与病变严重程度并不完全一致。肺功能严重障碍或发生血块阻塞窒息，即或少量咯血也可致命。,27,初步确定出血部位 可以根据病史，体检，X线胸部检查结果初步判断咯血来源部位。如确定来自上或下肺，或左、右肺。,肺 循 环提供肺脏的99的血供（为低压系统）支气管循环发自于主动脉提供肺脏1血供（为高压系统）,肺脏,临床的咯血90以上来自支气管循环。肺循环一般很少引起咯血，除非在结核空洞、坏死性的肺栓塞等。,28,进一步作出病因诊断综合病史，体检，实验室检查和特殊检查结果，明确咯血的病因诊断。,(1)支气管扩张症：幼年时患麻疹、百日咳、支气管肺炎等，此后长期咳嗽、咳痰史，痰量较多，每天可达数百毫升，痰液静置后有分层现象（上层为泡沫、中层为浆液脓性、下层为坏死组织）。约10%的病人平时无症状，咯血为其唯一症状（干性支气管扩张）。肺部可有局限的持续固定的湿啰音，可有杵状指（趾），X线平片两下肺纹理重、卷发样或蜂窝样改变。HRCT和支气管造影有助于明确诊断。,29,(2)肺结核：除咯血外，可有结核中毒症状如低热、盗汗、消瘦、乏力、食欲减退，痰中带血，肺尖叮闻及湿啰音。X线胸片检查常能发现结核病灶部 位，痰涂片找抗酸杆菌有助于明确诊断，必要且具备条件时可进行结核菌培 养。(3)支气管肺癌：45岁以上，男多于女，多为长期重度吸烟者。多表现 为痰中带血，量不多但常反复出现，常伴胸痛，可有限局性哮鸣音，杵状指 （趾）。X线胸片、CT及纤维支气管镜检查、痰细胞学检查及活组织检查有助 于明确诊断。(4)慢性支气昝炎：多有长期吸烟史和多年慢性咳嗽，咳痰史。一般为小 量咯血或痰中带血，常与感染加重有关，经抗感染治疗后随咳喘等症状好转而 自行止血。体检可闻及弥漫性干哕音或散在湿啰音。,30,(5)气管及支气管结核：多发生在青壮年，长期咳嗽、咳痰，小量咯血， 伴低热、盗汗、消瘦，痰找抗酸杆菌及纤维支气管镜检查有助于明确诊断。(6)肺炎：肺炎球菌肺炎患者咯血典型者表现为铁锈色痰，伴高热，病变 累及胸膜时可有胸膜性胸痛，局部叩诊呈浊音或肺实变体征，听诊可闻及湿啰 音。血常规检查白细胞升高，X线胸片呈炎性病灶。抗菌药物治疗多有效。此 外，克雷伯氏杆菌性肺炎患者典型者的痰为砖红色胶冻样，应与之区别。(7)肺梗死：除咯血外，患有胸痛，突发性呼吸困难；咯血常出现于胸痛 和呼吸困难之后。常有下肢深静脉血栓、胸部增强CT、心电图、动脉血气分 析、D-Dimer等检查有助于诊断。,31,(8)肺脓肿：高热，大量脓臭痰，白细胞升高，慢性病人有杵状指，X线 胸片示病变好发于上叶后段或下叶背段和基底段，有液平面，周围有炎性浸 润。(9)支气管肺囊肿：继发感染时出现咳嗽、咳痰、咯血，胸部X线及CT 表现为圆形或卵圆形透亮区，其壁较薄，界限清楚，密度均匀。(10)肺尘埃沉着病：顽固性咳嗽、咳痰、咯血，胸部X线示两肺中下野 散在结节影，诊断主要靠职业史。,32,(11)肺出血一肾炎综合征：常见于中年男性，反复咯血伴呼吸困难，其后 出现蛋白尿、血尿，X线胸片示双肺小结节影或斑片状阴影，以中下肺居多。 血清抗肾小球基底膜抗体阳性或肾活检可明确诊断。(12)月经性咯血：常于月经前23天咯血，月经期过后停止咯血，反复 发生。(13)免疫系统疾病引起肺损伤：咯血伴长期发热、关节损害、皮肤黏膜 损害、多脏器受累、肺部阴影及抗菌药治疗无效等，需考虑免疫系统疾病可 能。,33,发热：肺结核、肺炎、肺脓肿、钩体病、出血热等胸痛：大叶性肺炎、肺栓塞、肺结核、肺癌咳痰：肺脓肿、支扩、肺癌合并感染皮肤粘膜出血：钩体病、出血热、血液病、自身免疫病黄疸：可见于钩端螺旋体病、大叶性肺炎、肺栓塞等。,伴随症状,34,咯血的并发症,肺不张吸入性肺炎失血性休克窒息,死因,窒息顽固性低氧血症,35,治疗原则：制止出血，治疗原发病，防治并发症，维持患者生命功能。,治 疗,36,1.镇静、休息2.加强护理，密切观察3.大咯血 开放静脉、备血、必要时补充血容量4.止血药物5.气管镜止血6.支气管动脉栓塞术(brochial arteries embolization，BAE) 7.手术,具体治疗方案,37,1.镇静、休息 少量咯血，适当减少活动量，对症治疗即可； 中等量的咯血应卧床休息； 大量咯血则应绝对卧床休息，以患侧卧位为宜，尽量避免血液溢入健侧肺，若不能明确出血部位，则暂取平卧位。 对精神紧张者，应解除顾虑，必要时可给少量镇静药，如安定10mg肌注，或口服安定、鲁米那等。 咳嗽剧烈的大咯血者，可适当给予镇咳药，如口服可待因0.03g，或克咳敏5mg。禁用吗啡，以免过度抑制咳嗽，使血液及分泌物淤积气道，引起窒息。,38,2加强护理，密切观察 大、中量咯血者，应定时测量血压、脉搏、呼吸。 鼓励患者轻微咳嗽，将血液咯出，以免滞留于呼吸道内。为防止患者用力大便，加重咯血，应保持大便通畅。对大咯血伴有休克的患者，应注意保温。对有高热患者，胸部或头部可置冰袋，有利降温止血。须注意患者早期窒息迹象的发现，做好抢救室息的准备。大咯血窒息时，应立即体位引流，尽量倒出积血，或用吸引器将喉或气管内的积血吸出。,39,3.大咯血患者应开放静脉，备血，必要时补充血容量。向家属交代病情。,40,1垂体后叶素 大咯血的常用药 本药为脑垂体后叶的水溶性成分，内含催产素与加压素，加压素有强烈的血管收缩作用，可使肺部小血管收缩，使血管破裂处血栓形成而止血。 用法：510u，用5%25%葡萄糖液20ml缓慢静脉注射，520min注完，20u溶于生理盐水或5%葡萄糖100500ml内静脉点滴，维持35日。 不良反应：用药后可有面色苍白、出汗、心悸、胸闷、腹痛、便意及过敏等不良反应。 禁忌症：对高血压、冠心病、肺原性心脏病、心力衰竭、孕妇原则上禁用，如非用不可，宜小剂量开始，并应在密切观察下进行。,4.止血药的应用,41,2.扩血管药 扩血管药使血液贮积于静脉及下肢血管, 通过扩张周围血管降低肺血管压力,肺血分流到四肢及内脏,达到“内放血”的目的。 普鲁卡因、酚妥拉明、654-2、硝酸酯类药物等。,42,酚妥拉明：这是一种-肾上腺素能受体阻断剂，可直接扩张血管平 滑肌，降低肺动静脉压而止血。将1020mg本药加入5%葡萄糖溶液500ml 中静脉点滴。不良反应：心率增快，血压下降。普鲁卡因：具有扩张血管、镇静作用。将200300mg普鲁卡因加入 5%葡萄糖500ml中静点。不良反应：过敏反应，颜面潮红、谵妄、兴奋、惊厥。注射前应进行皮 试。,43,3.血凝酶（立止血，巴曲酶）机制：类凝血酶可直接作用于出血部位血小板,促进其在出血部位的粘附聚集,并释放其中的活性物质,形成白色血栓产生凝血效应。类凝血酶还可在出血部位血小板释放的第3因子作用下,激活凝血因子,从而间接激活凝血酶,加速凝血过程,产生止血效应。类凝血激酶则可促进凝血酶原转变成凝血酶。蛇毒血凝酶是一种起效迅速、长效的新型止血药物, 无明显不良反应, 尤其对于合并有冠心病、高血压、肾功能不全患者。用法用量静脉注射、肌肉注射，也可局部使用。成人：每次1.0，每12小时皮下注射1单位；紧急情况下，立即静脉注射1.0KU，同时肌肉注射1.0KU,44,5维生素K 能促使肝脏合成凝血酶原，促进血凝。 维生素K1每次10mg肌注或缓慢静脉注射，每日12次； 维生素K3每次48mg，每日23次，肌注或口服。,4安络血（卡巴克洛片） 降低毛细血管渗透性，缩短出血时间。 每次2.55mg口服，每日3次。癫痫及精神病患者忌用。,45,6. 6-氨基已酸 能抑制纤维蛋白溶酶原的激活因子，使纤维蛋白溶酶原不能激活为纤维蛋白溶酶，从而抑制纤维蛋白的溶解，达到止血作用。 每次46g，以5%10%葡萄糖液或生理盐水100ml稀释，1530min内滴完，然后以1g/h维持1224h或更长。,7.氨甲苯酸氨甲苯酸的作用机制与6-氨基己酸相同。具有抑制纤溶酶原激活物作用，因而具有抗纤溶作用。防止纤维蛋白的裂解，进而保证血栓有效地止血。在作用强度方面氨甲苯酸是6-氨基己酸的45倍。,46,冷沉淀冷沉淀含有种主要成分：丰富的因子（理论上使新鲜冰冻血浆中的因子浓缩 10倍），纤维蛋白原、血管性血友病因子（v）、纤维结合蛋白（纤维粘连蛋白）以及因子X。 血小板：成人每次1个治疗量（1袋）。,8酚磺乙胺（止血敏 ）能使血管收缩，降低毛细血管通透性，也能增强血小板聚集性和粘附性，促进血小板释放凝血活性物质，缩短凝血时间，达到止血效果。 每次0.250.75g，肌注或静注，每日23次。,47,5气管镜止血经过药物治疗无效可以考虑通过硬质气管镜清除积血和 止血。,冷盐水灌洗：4冷盐水500ml加用肾上腺素5mg，分次注人出血肺段， 保留1分钟后吸出。气囊导管止血：有条件者可用气囊堵塞出血支气管压迫止血，防止窒息。 24小时后放松气囊，观察几小时无出血可考虑拔管。激光冷冻止血：有条件者可以考虑试用。,6支气管动脉栓塞术,首先经支气管动脉造影显示病变部位（如局部造 影剂外漏、血管异常扩张、体一肺动脉交通），采用吸收性明胶海绵、氧化纤维 素、聚氨基甲酸乙酯或无水酒精等栓塞局部血管。,49,7、手术,急诊肺切除治疗大咯血的手术适应证是：每小时出血量200ml或24h出血量600ml的患者；出血部位基本明确，肺切除术可迅速有效控制出血；心肺功能和全身状况能耐受手术；以往曾施行支气管动脉栓塞术者；出现失血性休克或呼吸衰竭先兆，及时有效的手术可减少并发症发生率和病死率。,50,凡需进行第5、6、7项治疗者须事先必须征得患者和家属同意并签署知情同意书，同意书中需注明此项治疗可能出现的各种危险和并发症。,51,1保证气道开放 取出血患侧侧卧位；紧急纤维支气管镜定位后向出血部位喷洒止血药（凝血酶）或灌注缩血管药物（如肾上腺素），也可球囊压迫止血。 2安排实验室检查 包括全血计数、分类及血小板计数；血细胞容积测定；动脉血气分析；凝血酶原时间测定；X光检查。3通