功能性胃肠病

,功能性胃肠病Functional Gsastrointestinal Disorders,1,功能性胃肠病概念,人类疾病可以分为两大类，即器质性疾病和功能性疾病凡有解剖学结构异常并产生相应症状体征者称器质性疾病;功能性胃肠病是以消化系统症状为临床表现，应用生化、影像学和内镜检查等并未发现有器质性病变或不能用器质性疾病解释症状的一组胃肠道疾病。,2,定义：,是一组胃肠道功能紊乱综合征，具有腹胀、腹痛、腹泻及便秘等消化系统症状，常伴有失眠、焦虑、抑郁、头昏、头痛等，慢性或反复发作，临床上无法找到可解释症状的病理解剖学或生物化学异常涉及的部位包括咽、食管、胃、胆道、oddi括约肌、小肠和（或）大肠、肛门等，因症状特征而有不同命名。我国采用罗马III标准命名分类，临床上，以功能性消化不良和肠易激综合征多见。,3,功能性胃肠病诊断标准,罗马委员会早在15-20年前就开始收集、修改和更新FGID分类系统的相关信息，并先后制定了罗马 I 、II 、III标准1980年代，国际上已经对FGID进行研讨1989年发表罗马I诊断标准1999年推出了FGID罗马II标准2006年发布罗马III标准2016年罗马IV标准,4,Rome 发展之路,Gastroenterology International Journal,1989,1990,1994,1999,2000,2006,1st IBS criteria,1992-19955 Rome I publications,2003Rome Foundation,Gastroenterology Supplement+Rome III BookDegnon Assoc.,1st FGID classification,Rome I BookLittle Brown,Rome IIGut Supplement,Rome II BookDegnon Assoc.,2016,Rome IV,5,FGID罗马II-1999 7类,A.功能性食管病（6）A1. 癔球感A2. 反刍综合症A3. 食管源性功能性胸痛A4. 功能性烧心A5. 功能性吞咽困难A6. 非特异性食管疾病,B. 功能性胃十二指肠病 （3）B1. 功能性消化不良B2. 吞气症 B3. 功能性呕吐,C. 功能性肠病 （5）C1. 肠易激综合征C2. 功能性腹胀C3. 功能性便秘C4. 功能性腹泻C5. 非特异性功能性肠病,D. 功能性腹痛 （2）D1.功能性腹痛综合征D2.非特异性腹痛,E. 胰胆功能性病（2）E1. 胆囊功能障碍E2. Oddi括约肌功能障碍,F. 功能性肛门直肠病（3）F1. 功能性大便失禁F2. 功能性肛门直肠疼痛F3. 盆底功能障碍,G. 儿童的功能性胃肠病（13）,6,FGIDs新分类 罗马III 2006 成人 6类,A.功能性食管病（4）A1.功能性烧心A2.功能性食管源性胸痛A3.功能性吞咽困难A4.癔球症,B. 功能性胃十二指肠病 （8）B1. 功能性消化不良- 餐后、上腹痛B2. 功能性嗳气症 - 吞气症 非特异性 B3. 功能性恶心和呕吐症 - 特发性、功能性、周期性B4. 成人反刍综合征,D.功能性腹痛综合征 （1）,E. 胆囊和SO功能障碍（3）E1. 胆囊功能障碍E2. 胆道SO功能障碍E3. 胰管SO功能障碍,F. 功能性肛门直肠病 （7） F1. 功能性大便失禁F2. 功能性肛门直肠疼痛F3. 功能性排便障碍,C. 功能性肠病 （5）C1. 肠易激综合征C2. 功能性腹胀C3. 功能性便秘C4. 功能性腹泻C5. 非特异性功能性肠病,ROME III 2006 DDW,7,FGIDs新分类 罗马III 2006 （儿童 2类）,G.新生儿和婴幼儿功能性疾病（7）G1.婴儿反胃G2.婴儿反刍综合征G3.周期性呕吐综合征G4.婴儿腹痛G5.功能性腹泻G6.婴儿排便困难G7.功能性便秘,H. 儿童和青少年功能性疾病 （10）H1. 呕吐和吞气症 H1a. 青少年反刍综合征 H1b. 周期性呕吐综合征 H1c. 吞气症H2. 功能性胃肠病相关的腹痛 H2a. 功能性消化不良 H2b. 肠易激综合征 H2c. 腹型偏头痛 H2d. 儿童功能性腹痛 H2d1.儿童功能性腹痛综合征 H3. 便秘和失禁 H3a. 功能性便秘 H3b. 非潴留性粪便失禁,ROME III 2006 DDW,8,功能性胃肠病的病理生理学,遗传因素 某些人可能注定会发展为FGID，而对于其他人，环境因素可能更重要 遗传因子可通过多种途径影响FGID环境因素和心理因素 心理因素不用来定义和诊断，但的确会影响FGID的发生动力异常 在正常人，严重的心理或环境压力可使食管、胃、小肠和结肠的运动加快，与正常人相比，FGID患者的特点是遇到压力后胃肠运动加快,9,功能性胃肠病的病理生理学,内脏高敏感性 内脏高敏感有助于解释为什么许多胃肠疾病的疼痛和胃肠道运动相关性差，这些患者在肠道充气腹胀时痛阈降低，并可使内脏痛的躯体区域扩大黏膜免疫、炎症、肠道菌群 是FGID胃肠症状产生的基础，大约一半IBS患者活化的粘膜中炎症细胞增加，一些IBS患者肠道中可能存在细菌过度生长，菌群对FGID的影响还需要进一步研究脑肠轴双向作用 脑肠轴通过双向信息传递将胃肠道功能与中枢的情感和认知中心联系在一起，外部或内部的感受信息可影响胃肠道感觉、运动、分泌和炎症，胃肠道的信息也会影响痛觉中枢、情绪和行为。,10,功能性胃肠病的病理生理学,应激和感染后FGID FGID的一个特征是胃肠道运动及其对周围刺激反应增强， 导致肠道对应激或神经化学递质的生理反应增加，脑肠轴作用模型与感染后IBS相关脑显像 通过正电子发射断层成像和功能性磁共振成像进行脑显像可观察大脑对内脏刺激的反应，有助于了解中枢神经系统在调节内脏疼痛和运动中的作用脑肠肽 脑肠功能失调的一种治疗方法 可能涉及中枢神经系统表达的神经肽 和受体，这些神经肽整合了胃肠道功能和人的行为。,11,FGID - Conceptual Model,Drossman DA. Gastroenterology 2006;130:1377-90.,12,FGID的生物-心理-社会发病模式,13,Brain and Gut,Effector systemsMuscleSecretory glandsBlood vessels,ENS: Integratedsynaptic circuits,Wood JD. Schuster Atlas of GI Motility. 2nd ed, 2002:19-42.,Sensory neurons,14,功能性消化不良定义,指具有上腹部疼痛或烧灼感、餐后上腹部饱胀和早饱感伴食欲不振，嗳气、恶心或呕吐等上消化道症状，经检查排除引起这些症状的器质性疾病的一组临床综合征在普通人群中占19-41%。,15,功能性消化不良（FD）,消化不良定义：位于上腹正中的疼痛或不适,70%,内镜检查等,未经调查的消化不良,器质性消化不良（OD）（溃疡，食道炎，癌症）,16,FD Rome III-定义,无器质性疾患之证据,FD：一种或多种令人烦恼的症状,在诊断前至少6个月内出现上述症状，上述症状在近三个月内持续存在,餐后饱胀,早饱,上腹部疼痛,上腹部烧灼感,17,300例消化不良内镜诊断病因构成,吴改玲等 中华消化杂志 2003,18,Functional Dyspepsia,FD,PDS,EPS,Postprandial Distress Syndrome,Epigastric Pain Syndrome,FD定义保持了临床实用性,PDS和EPS用于研究时应以因子分析和专家意见为基础,19,FD 分型,Rome II -分型,溃疡样FD（上腹痛为主）运动障碍样FD（上腹不适为主,可有早饱、胃胀、上腹胀或恶心）非特异性FD（未能归入上两类者）,Rome III-分型,餐后功能不适综合征(PDS)与进餐相关的FD早饱餐后饱胀上腹部疼痛综合征(EPS)与进餐无关的FD上腹部疼痛上腹部烧灼,20,餐后不适综合征 (PDS) 的诊断标准 必须包括以下之一,餐后饱胀不适 进食普通餐量后 一周至少发作数次,过早饱足 影响正常进餐量 一周至少发作数次,或,标准: 就诊前至少6个月中症状至少持续3月,ROME III,21,上腹痛综合征(EPS)诊断标准,必须包括以下条件：疼痛或烧灼间断性上腹部，至少中等程度，至少一周1次并且无：,泛发性的或位于其他腹部或胸部等区域,排便或排气后可缓解,符合胆结石或Oddi括约肌功能紊乱的标准,必须满足至少在6个月中近3个月症状持续的诊断标准,ROME ,22,FD 在700例连续发病患者中的症状,Slides from J.TACK.M.D.ph.D,23,FD 症状发生时间,Bisschops et al., submitted,24,病因和发病机制,一，运动障碍二，内脏高敏感性三，胃酸分泌四，Hp感染五，精神心理因素六，其他：脑力劳动、工作紧张、睡眠状况差、服用（NSAID）药物和饮食不当等,25,FD症状的病理生理的基础,Tack et al. Gastroenterology 2004; 127:1239,26,内脏高敏感性,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,健康对照(n=15),器质性消化不良(n=10),功能性消化不良(n=15),患病率(患者%),敏感性正常高敏感性,Mertz et al, Gut 1998; 42(6): 814,变形计,压力选择器,27,临床表现,一，症状 （1）上胃肠道消化不良症状：餐后饱胀、早饱感、上腹部疼痛和上 腹部烧灼感，伴食欲不振、嗳气、恶心或呕吐等。常以某一种或某一组症状为主，在病程中症状也可以发生变化。以餐后饱胀、早饱感和上腹部疼痛最常见。 （2）神经精神症状：可有失眠、焦虑、抑郁、恐惧、头痛、注意力不集中以及疑病等。二、体征 无特异性，部分病人有中上腹压痛。,28,诊断,三、诊断程序：FD为排除性诊断，首先应判断患者有无提示器质性病变的消化不良报警症状，包括：消瘦、贫血、上腹部包块、频繁呕吐、呕血或黑便、年龄大于40岁初发病、有肿瘤家族史，没有报警症状的课选择基本检查，可先予2-4周经验性治疗观察疗效对治疗无效者安排进一步检查，以及进行心理评估了解患者有无精神心理障碍，必要时可选择胃功能、胶囊内镜、小肠镜检查。要进行全面病史采集和体格检查。,29,鉴别诊断,需要与胃食管反流病、慢性胃炎、消化性溃疡、肝胆胰腺等器质性疾病引起的消化不了，特别是消化道肿瘤，以及其他疾病引起的胃肠道功能紊乱、药物引起的消化不良鉴别，不同部位的功能性疾病可以重叠存在。,30,治疗,一，一般治疗 认识病情，生活规律，注意饮食，戒除烟酒，避免服用NSAID药物，去除发病饮因素，保证睡眠，保持良好的心态。,31,治疗,二，药物治疗 1，抗酸剂：氢氧化铝、铝碳酸镁 2，抑酸剂：H2RA PPI 西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁、奥美拉 唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑等。 3，助消化药 复方消化酶及益生菌 4，根除HP治疗 尚有很大争议 根除HP可使部分FD患者的症状得 到改善 5，抗抑郁药 三环类及选择性5-HT4再摄取抑制剂（舍曲林、氟 西丁） 6，促动力剂 多巴胺受体拮抗剂 胃复安 吗丁啉 伊托必利5-HT4受体激动剂 莫沙必利 西沙必利红霉素类 具有胃动素样作用,32,治疗,三，精神心理治疗 行为治疗、认知治疗及心理干预可能对本病患者有益,33,治疗策略,选择个体化的治疗方案 对餐后不适综合征，可首选胃肠促动力剂或合用抑酸剂，对上腹痛综合征，可首选用抑酸剂或合用促动力剂 早饱为突出表现时可选用改善胃容受功能的药物，如舒马曲坦、匹维溴铵等 对于明显心理学异常、腹腔感觉过敏者，选择小剂量三环抗抑郁药 进行2-4周经验性治疗，如无效，应对患者病情重新评估，调整治疗方案。,34,FD对治疗反应的潜在影响,35,消化不良诊治流程,36,肠易激综合征的定义,是一种以腹痛、腹部不适伴排便习惯和性状改变为特征的功能性肠病，缺乏可解释症状的形态学改变和生化异常等。,37,肠易激综合征（IBS） Rome III-定义,近3个月至少每月有3天出现反复腹痛或不适且伴下列3 项中的2 项:,诊断前症状出现至少6个月，近3个月满足以上标准,研究或临床验证时，疼痛或腹部不适频率至少一周2天作为进入筛选期的条件,38,IBS 分型,39,IBS按排便性状分类,Longstreth et al, Gastroenterology 2006; 130: 1480,Rome III,40,IBS Rome III-分型,Tillisch et al Am J Gastroenterol. 2005;100:896-904,41,病因和发病机制,一，胃肠道动力异常二，内脏敏感性增高三，中枢神经系统感知和脑-肠轴调节异常四，肠道感染与炎症反应五，精神心理异常六，其他,42,临床表现,一，症状 （一）消化系统症状：1，腹痛 几乎都有不同程度腹痛，以下腹和左下腹多见，排气、排便后可缓解2，腹泻 每日3=5次，可达十几次，无脓血，排便不干扰睡眠。3，便秘4，其他消化道症状 腹胀，粪便通过不正常，部分患者有消化不良症状 （二），神经精神症状：失眠、焦虑、抑郁、头昏、头痛等,43,临床表现,二，体征 无明显体征，可有下腹部轻压痛，左下腹有时可触及痉挛的肠管，直肠指检可发现肛门痉挛 张力较高，伴有触痛。,44,实验室和其他检查,粪便检查：可有粘液，无脓血结肠镜检查：是首选检查，可见肠内粘液较多，肠道痉挛，粘膜稍充血水肿，注气时诱发腹痛X线钡剂灌肠：仅见肠道痉挛，结肠袋密集，运动异常等。,45,诊断,IBS为排除性诊断，首先应判断患者有无提示器质性病变，详细询问病史和体格检查若发现报警症状，包括：发热，体重下降，消瘦、贫血、腹部包块、便血或黑便、年龄大于40岁初发病、有肿瘤家族史，没有报警症状的可选择基本检查，对新近出现症状的患者或症状逐渐加重，发作症状与以往不同，有结肠癌家族史者，常规进行结肠镜或钡剂灌肠。对无上述症状而症状典型IBS患者，可进行粪便常规检查，或先给予治疗，根据治疗反应再进行相关实验室和器械检查。,46,鉴别诊断,需要与炎症性肠病、结直肠肿瘤、肠道感染性疾病、内分泌疾病及其他功能性肠道疾病（如功能性便秘、功能性腹泻）、乳糖不耐受等相鉴别，注意IBS与其他功能性胃肠病并存。随诊 对于发现隐匿的器质性疾病，特别是没有经过检查的患者具有重要意义。,47,治疗,一般治疗 健康宣教、安慰和建立良好医患关系，注意饮食。,48,治疗,二、药物治疗 1，解痉剂 选择性肠道平滑肌钙离子通道拮抗剂（常用）：匹维溴铵、奥体溴铵 离子通道调节剂：马来酸曲美布丁 抗胆碱能药如阿托品、普鲁本辛、东莨菪碱 2，止泻药 轻症腹泻可用吸附剂，如蒙脱石，腹泻较重的可用洛哌丁胺或复方地芬诺酯 3，导泻药 容积性泻药：欧车前制剂或甲基纤维素 渗透性泻剂：聚乙二醇4：000散剂 山梨醇或乳果糖 4，肠道动力感觉调节药：阿洛司琼 患者病程6个月以上且对标准方法无效时才考虑应用 5，益生菌 酪酸菌、培菲康、金双歧、整肠生等 6，抗抑郁药：常用三环类、选择性5-HT4再摄取抑制剂 7，中医院、针灸,49,治疗,三，心理和行为治疗 症状严重而顽固，经一般治疗和药物治疗无效者可心理治疗、认知治疗、生物反馈治疗和催眠治疗等。,50,FGID患者的诊治- 建立一种治疗的医患关系,综合治疗：没有一种药或单一疗法对FGID完全有效，治疗 因人而异，对症处理精神心理治疗饮食治疗药物治疗生物反馈治疗,51,FGIDs的治疗流程,52,从FGID的病理生理到治疗,精神因素,内脏高敏,遗传因素,食 物,5-HT,动力改变,内脏高敏,感染或炎症,胃肠道的生理功能,53,FGIDs的治疗药物,改善胃肠动力药：多巴胺抑制剂 胃动素激动剂Ca2+阻滞剂5-HT4相关制剂胆囊收缩素(CCK)拮抗剂阿片激动剂,作用于脑-肠轴，调节内脏敏感性药物5-HT相关制剂促肾上腺皮质激素释放因子拮抗剂速激肽受体抑制剂生长抑素受体激动剂三环类抗抑郁药选择性5-HT再摄取抑制剂,治疗FGIDs的药物,罗 金燕功能性胃肠病的药物治疗，中国医学论坛报2007年12月27日,54,5-HT能同时改善内脏敏感性、动力和分泌,5-HT乙酰胆碱NOSPVIP 缩胆囊素,Kim, et al. Am J Gastroenterol 2000; 95: 2698. Grider et al, Gastroenterology 1998; 115: 370.After Wood. Gastroenterol Endosc News 2000; S1. Cooke. Ann N Y Acad Sci 2001; 915: 77.,内脏敏感性:5-HT速激肽CGRP （降钙素基因相关肽）神经激肽 A脑啡肽,分泌:5-HT乙酰胆碱VIP,动力:,55,治疗FGID新药方向,5HT激动剂与拮抗剂肠道受体活化剂（便秘、腹泻）中枢神经系统调控药,56,研发中的IBS治疗药物,临床前期 期 期 期 FDA许可 投入市场,dextofisopamHT1A拮抗剂（AZD7371）5HT3拮抗剂/5HT4激动剂（伦扎必利和E-3620）5HT3拮抗剂(那扎西隆/苏罗同)胃动素激动剂（Mitemcinal）GLP-1激动剂NK1拮抗剂NK2拮抗剂(Nepadutant和SR46986)NK3拮抗剂（NK3拮抗剂Talnetant）Kappa阿片拮抗剂（阿西马朵林）电压门控的Ca+2 -2-亚基调节蛋白（PD17014）胃肠道药物的肠道选择性异构体,57,罗马IV标准,Drossman教授指出，人们对功能性胃肠病(FGIDs)的认识随着对疾病模式的认识转变和相关研究证据的更新而发生变，由单一的胃肠动力异常转变为包括神经胃肠病学和脑-肠互动等多方面的异常。 FGIDs提出了全新的定义，即肠-脑互动异常(disorders of gut-brain interaction)。因此，罗马专著中，功能性胃肠病又被称之为肠-脑互动异常，新的定义强调其症状产生与动力紊乱、内脏高敏感性、黏膜和免疫功能的改变、肠道菌群的改变以及中枢神经系统(CNS)处理功能异常有关。,58,罗马IV标准,1. 在不必要的情况下，在疾病名中删去了“功能性”一词。 在罗马诊断标准中删去了每章标题疾病中“功能性”一词(如用“食管疾病”代替“功能性食管疾病”)。对某些疾病名也删去“功能性”一词(如用“大便失禁”代替罗马中的“功能性大便失禁”)。将“功能性腹痛综合征”变更为“中枢介导的腹痛综合征”，这种变更更利于理解这些疾病的发病机制，与新的脑-肠交互观点相一致，同时也可使“功能性”的“烙印”最小化。但是，对于一些临床疾病(如功能性腹泻、功能性烧心)，罗马依然保留了“功能性”的冠名，旨在与那些病因明确的结构性疾病相鉴别。2. 新增加的诊断 在食管疾病中增加了反流高敏感(reflux hypersensitivity)这一疾病，用于诊断一些患者的酸反流属于正常范围，但他们对生理性反流很敏感，因此出现烧心症状，以与功能性烧心甚或非糜烂性反流病(NERD)相鉴别。,59,罗马IV标准,3. 对肠道疾病症状谱的解释 强调将IBS、功能性便秘、功能性腹泻、功能性腹胀/膨胀不再作为特定的疾病来看待，其有着与病理生理机制特征相联系的症状谱，只是在临床上表现出来的症状数目、频度和严重度有差异。4. 增加了几个已有明确病因的疾病 在胃十二指肠疾病中增加了大麻素呕吐综合征(CHS)，在中枢介导的胃肠道疼痛病(罗马的功能性腹痛综合征)中增加了麻醉剂肠道综合征(narcotic bowel syndrome)/阿片引起的胃肠道高敏感(opioid-induced gastrointestinal hyperalgesia)在肠道疾病中增加了阿片引起的便秘(OIC)。这些疾病病因已经很清楚，并不是真正的“功能性”疾病，考虑其特征是中枢神经系统或肠神经系统功能异常，符合肠-脑互动异常的新定义;且这些疾病目前尚无特定的归类，其临床表现与FGIDs类似，需要与功能性疾病鉴别。,60,罗马IV标准,5. 此外，在IBS 的诊断标准中，罗马删去了腹部不适这一症状，将诊断的症状阈值调整为“ 近3个月内平均发作至少1日/周”，将“腹痛/腹部不适在排便后改善”修改为“腹痛和排便相关”;在分型标准中，将主导型粪便的判断调整为按“有不正常排便(至少1次)的天数中的粪便性状计算,61,罗马IV标准,功能性胃