后循环缺血

后循环缺血性卒中,1,后循环缺血性脑卒中通常占缺血性脑卒中的2025%。后循环TIA常表现为短暂或轻微的脑干缺血症状，较前循环缺血难诊断。与前循环缺血性卒中相比，后循环缺血性卒中难以在溶栓治疗时间窗内对患者及时进行评估并实施溶栓治疗。,2,后循环缺血性脑卒中的复发率高于前循环脑卒中，尤其是伴椎-基底动脉狭窄的患者，其复发率增加三倍。伴脑积水或颅内压增高的患者需尽快行神经外科手术治疗。基底动脉闭塞患者常伴较高的死亡率或严重致残率，当血供不能恢复时尤甚；如果患者出现急性昏迷、构音障碍、吞咽困难、四肢瘫痪、瞳孔和眼球运动异常等症状时，应立即向卒中专家寻求治疗。,3,4,后循环缺血性卒中的定义,后循环缺血性卒中是因椎管狭窄、原位血栓形成、或血栓性闭塞后引起后循环动脉局部缺血的一种临床综合症。后循环动脉系统包括颈部椎动脉，颅内椎动脉，基底动脉，大脑后动脉等及其分支（图1）。闭塞部位不同，引起的临床表现不同（图1、图2）。,5,图1.椎-基底动脉、Willis环解剖示意图。A.小脑下后动脉闭塞位置。B.大脑后动脉闭塞位置。C.脑桥动脉闭塞位置。,6,图2.头颅磁共振、CT成像。A.MRI T2像显示右侧小脑下后动脉梗塞灶。B.MRI DWI像显示右侧大脑后动脉急性梗塞灶。C.MRI DWI像显示急性基底动脉闭塞引起的双侧脑桥急性梗塞灶。D.头颅CT显示基底动脉急性血栓。,7,前、后循环缺血性卒中有着显著差异： 检查仪器的诊断价值不同，最佳诊断方式不同及临床特征不同（见下表）。面-手臂-语言测试（FAST）是一种广泛应用于院前卒中诊断的测试工具，它对前循环（颈动脉系统：大脑前动脉、大脑中动脉及其分支）缺血性卒中的诊断敏感性明显高于后循环。,8,后循环缺血性卒中的原因,后循环缺血性卒中最常见的原因是椎-基底动脉粥样斑块形成或动脉夹层引起动脉闭塞，和心源性栓子脱落引起动脉栓塞。在美国一所大型医院的研究，入组了407位后循环缺血性卒中患者，发现栓塞引起的占40%，闭塞引起的占32%，其余原因有原位小血管闭塞，某些已知原因及未知原因。其中40%的栓塞病例中，有24%为心源性栓塞，14%为动脉到动脉的栓塞，而剩余的2%为多源性混合来源。,9,在一项对椎动脉夹层患者的系统回顾研究中发现，最常见症状为头昏或眩晕（58%），其次为头痛（51%），颈部疼痛（46%）。有报道显示，椎动脉夹层的年发病率为11.5/100,000。不常见的原因有动脉炎，椎-基底动脉延长或扭曲。在年轻患者中，动脉延长或扭曲常见于Fabry病（一种罕见的X染色体连锁遗传的多系统溶酶体储存障碍疾病）。,10,后循环缺血性卒中的临床症状和体征,1. 运动缺失症状（乏力，笨拙，或不同组合的肢体瘫痪）2. 交叉症状，同侧颅神经功能受损伴对侧肢体瘫痪和感觉障碍，这是后循环缺血性卒中的特征性表现3. 感觉缺失症状（感觉麻木，包括不同肢体组合的感觉缺失或异常，有时四肢甚至头面部均出现感觉障碍）4. 同向偏盲两眼同侧半(左侧或右侧)视野同向性视野缺失5. 共济失调，姿势、步态不稳6. 眩晕，伴或不伴恶心呕吐7. 眼肌麻痹引起的复视8. 吞咽困难或构音障碍9. 单纯的意识障碍并非典型的卒中症状，但双侧丘脑或脑干受损时可出现,11,常见症状:头晕47%,单侧肢体乏力41%,构音障碍31%，头痛28%，恶心和（或）呕吐27%。常见的体征为单侧肢体肌力下降38%，步态共济失调31%，单肢共济失调30%，构音障碍28%，眼球震颤24%。,12,容易与后循环缺血性卒中混淆的疾病,急性周围前庭功能障碍 中毒或代谢紊乱疾病 :药物滥用，低血糖，脑桥中央髓鞘溶解症和感染后疾病 可逆性后部脑病综合征,13,后循环缺血性卒中不同部位损伤引起的不同临床特征,.延髓外侧(颅内椎动脉梗塞,也称延髓背外侧综合症):眼球震颤、眩晕、同侧霍纳综合征、同侧面部感觉缺失、构音障碍、声音嘶哑、吞咽困难、对侧肢体痛温觉缺失。.延髓内侧：同侧舌肌瘫痪，后期舌肌逐渐萎缩；对侧上肢和（或）下肢轻瘫；单侧触觉、本体感觉缺失。.脑桥：偏瘫或偏身感觉障碍，混合性轻瘫，构音障碍，水平方向眼球凝视麻痹；闭锁综合征，四肢瘫，失语，意识及认知功能保留，眼球垂直运动保留。,14,.基底动脉尖：嗜睡，混乱（丘脑梗塞）；双侧视野缺损，未察觉或否认视野缺损（双侧枕叶梗塞）。.小脑下后动脉：躯干共济失调，眩晕（累及小脑下脚时可伴肢体共济失调）。.大脑后动脉：对侧同向偏盲（枕叶梗塞）；偏侧感觉缺失（丘脑梗塞）；丘脑梗塞引起的偏身疼痛（丘脑痛）；如累及双侧，可能伴视物变形，视觉失认。,15,图3.左侧脊髓梗塞。A.MRI T2 扫描成像。B.MRI DWI 扫描成像。,16,延髓背外侧综合症（图3）是颅内椎动脉梗塞中最常见的临床综合征，是由于供应延髓背外侧的血管分支梗塞，经常被漏诊或误诊。临床体征为对侧头面部及肢体的触痛觉、温度觉减退，还有其他临床特征。小脑下后动脉梗塞常导致共济失调，其供应部位受损引起的各项局灶性神经功能障碍（图2）后既发引起同侧后枕部、颈部疼痛。,17,同侧同向偏盲、感觉缺失，而无肢体瘫痪，是大脑后动脉梗塞的临床特征（图2B）。基底动脉尖闭塞可导致中脑、丘脑、和部分颞叶、枕叶（大脑后动脉分支供应的部分）的梗塞。脑干被盖区梗塞主要会影响警觉、行为、记忆、动眼和瞳孔等功能。,18,完整的脑桥梗塞（图2C、2D）则导致“闭锁综合征”四肢瘫痪，构音障碍，但意识保留，患者可通过眼球或面部的部分运动与外界交流。还有许多与之齐名的后循环梗塞综合征，但大多都是不完整的神经功能损伤症状。,19,后循环缺血性卒中如何诊断,后循环缺血性卒中时，尤其在卒中超早期，MRI 弥散象（DWI）检查为最佳选择,在卒中后24小时内，MRI DWI的敏感性为8095%，而CT的敏感性为16%。 对于后循环缺血性卒中早期，MRI的敏感性较低，即假阴性率较高一项纳入31位后循环缺血性卒中患者的病例研究，结果显示假阴性率为19%。,20,后循环缺血性卒中的治疗,溶栓治疗 急性血管内治疗 神经外科 内科治疗,21,后循环轻微脑梗塞和TIA患者中哪些人最容易加重或复发,基底动脉闭塞患者最初可能伴有口吃，症状波动类似TIA，但当基底动脉闭塞后，则进展为毁灭性的脑干卒中。55%-63%的基底动脉闭塞患者有前驱症状，如TIA、轻微卒中或其他症状。有研究显示，急性基底动脉闭塞患者的死亡率为4195%，上述某研究也提到，基底动脉闭塞不能再通时，死亡率很高。未再通的幸存者，大多也是严重残疾，如闭锁综合征。,22,应用于TIA的ABCD2临床预测评分（年龄，血压，临床症状，