急性化脓性腹膜炎

急性腹膜炎Acute Peritonitis,1/55,2/55,教学要求,掌握急性弥漫性腹膜炎的诊断方法理解急性弥漫性腹膜炎的病因及临床表现理解急性弥漫性腹膜炎的病程演变和治疗原则了解腹腔脓肿的临床表现和诊治重点：急性弥漫性腹膜炎的病因病理、临床表现和诊断和治疗难点：急性弥漫性腹膜炎的病因、病理,3/55,教学内容,第一节急性弥漫性腹膜炎 一、解剖生理 二、病因与分类 三、病理生理 四、临床表现 五、诊断与鉴别 六、治疗第二节腹腔脓肿第三节腹腔间隔室综合征,Key TermsPeritonitisPeritonitis is inflammation of the peritoneum,the serous membrane lining the abdominal cavity and covering the viscera.,4/55,第一节急性弥漫性腹膜炎,急性化脓性腹膜炎Acute suppurative peritonitis是外科最常见的急腹症是腹膜和腹膜腔的炎症可由细菌感染、化学刺激或物理损伤引起不是单独的一种疾病，而是继发于腹腔内脏器的炎症、穿孔或外伤性破裂,5/55,一、腹膜解剖生理,腹膜分壁层和脏层壁腹膜:贴附于腹壁，横膈脏面和盆壁的内面脏腹膜:覆盖于内脏表面，成为浆膜层，将内脏器官悬垂或固定于膈肌、腹后壁或盆腔壁，形成网膜、肠系膜及几个韧带,6/55,腹膜解剖生理,腹膜腔壁层和脏层之间的潜在间隙男性密闭，女性开放大小腹膜腔借网膜孔(winslow孔)相通腹腔和网膜囊正常75100ml积液，润滑腹腔大网膜丰富的血液供应大量的脂肪组织包裹、填塞病灶使炎症局限，修复病变及损伤,男性:密闭,女性:开放,7/55,腹膜解剖生理,神经支配壁腹膜:体神经支配，痛觉敏感，定位准确。腹前壁腹膜受刺激引起腹膜刺激征脏腹膜:自主神经支配，对牵拉、 膨胀、压迫、炎症等刺激敏感，但痛觉定位差。刺激心跳慢、BP下降 、肠麻痹膈肌腹膜 膈神经支配呃逆、肩部疼痛,8/55,腹膜解剖生理,腹膜扁平间皮细胞、基底膜、浆膜下层皱襞多，面积1.7-2m2双向半透性膜，水电解质、尿素等小分子能透过渗出:炎性渗出可稀释毒素、减少刺激。巨噬细胞吞噬细菌、异物。纤维蛋白沉积、粘连:防止感染扩散或修复受损组织、可形成粘连性肠梗阻。大量渗出可低血容量休克吸收:渗液、血液、空气、毒素等。可吸收中毒休克,9/55,二、分类与病因,分类:临床经过:急性、亚急性、慢性病因:细菌性、非细菌性累及范围:弥漫性、局限性发病机制:原发性、继发性病因:原发性腹膜炎继发性腹膜炎,10/55,原发性腹膜炎primary peritonitis,指腹内无原发性病灶，细菌经血行、泌尿道或女性生殖器进入腹腔，引起腹腔感染。又称自发性腹膜炎多弥漫性腹膜炎，常见儿童、老人及肝硬化腹水者病菌:溶血性链球菌、肺炎双球菌、大肠杆菌等细菌进入腹腔途径:血行:呼吸道或泌尿系统的病菌，多见婴儿和儿童 上行性:女性生殖道，如淋球菌 直接扩散:泌尿感染细菌通过腹膜扩散 透壁性感染:肠内细菌通过肠壁进入腹腔，见于肝硬化腹水、肾病、猩红热、营养不良等,胎粪性腹膜炎标本,11/55,继发性腹膜炎secondary peritonitis,最常见的急性化脓性腹膜炎原因:腹腔内空腔脏器穿孔、外伤引起腹壁或内脏破裂最常见腹腔内脏器炎症扩散是常见原因手术污染腹腔、吻合口瘘、腹前后壁严重感染等细菌:大肠杆菌最多见，其次厌氧拟杆菌、链球菌、变形杆菌。多为混合感染、毒性强,12/55,三、病理生理,细菌或胃肠内容物进入腹腔腹膜充血、水肿浆液性渗出:稀释、中和毒素减轻对腹膜的刺激渗出液中大量吞噬细胞(含多种炎性介质)吞噬、包围:细菌、异物、破碎组织渗出液中纤维蛋白产生粘连防止感染扩散和修复受损的组织渗出液的中性粒细胞死亡、组织坏死，细菌和纤维蛋白凝固渗出液由清变浊为脓性,腹膜充血水肿大量浆液性清亮液体渗出，含巨噬细胞、粒细胞、细胞因子、纤维蛋白原白细胞死亡、腹膜损伤坏死脱落、纤维蛋白沉积,13/55,病理生理,腹膜水肿、渗液纤维蛋白,急性腹膜炎,呕吐、肠麻痹肠内积液,毒素吸收,细胞外液减少,肺交换量,ADH,尿量,心排量,组织缺氧,休克,代谢性酸中毒,周围血管收缩,死亡,14/55,病理生理,腹膜充血、水肿、渗液,急性腹膜炎,发热、呕吐、肠麻痹,细菌、毒性介质,血容量明显减少,肠管扩张胀气,低血容量性休克,膈肌抬高,影响心肺功能,死亡,终末介质NO,阻断三羧酸循环,细胞缺氧窒息,多器官衰竭,影响血液循环及气体交换,感染性休克,入血,15/55,腹膜炎的转归,影响因素:细菌性质、数量、毒力、时间全身和腹膜的防御能力转归:治愈粘连粘连性肠梗阻炎症吸收、局限形成局限性腹膜炎或残余脓肿炎症扩散:水电解质紊乱低血溶量性休克血浆蛋白减低、贫血脓液浸泡形成麻痹性肠梗阻细菌入血、毒素吸收感染性休克、MODS，可死亡,年轻体壮、抵抗力强、病菌毒力弱病变损害轻、被邻近脏器和大网膜包裹形成局限性腹膜炎,16/55,四、临床表现,三大症状:腹痛恶心呕吐+感染中毒四大体征:体位全身征象腹部体征指诊四小体征:视、听、触、叩腹痛:最主要，剧烈不能忍受，呈持续性。深呼吸、咳嗽、转动身体时疼痛加剧，故呈强迫体位。病灶部位最为显著恶心呕吐:早期腹膜受刺激反射性，晚期麻痹溢出性感染中毒:高热、脉速、呼吸浅快、大汗、口干。严重时重度缺水、代谢性酸中毒及休克全身征象:体温脉搏年老体弱体温可不升高。脉搏体温病情凶险,17/55,腹部体征,视诊:腹胀+腹式呼吸减弱或消失。腹胀加重是病情恶化重要标志触诊:压痛+反跳痛+肌紧张=腹膜刺激征(标志性体征)压痛和反跳痛是腹膜炎的主要标志，始终存在，常遍及全腹，但原发病灶部位最明显。腹肌紧张，其程度随病因与病人全身情况不同而不同。胃肠胆囊穿孔肌紧张可如木板样，但在老年、婴儿、经产妇、肥胖和体质衰弱者轻微叩诊:鼓音(胃肠胀气)、肝浊音界缩小或消失(胃肠穿孔)、移动性浊音(腹腔积液)听诊:肠鸣音减弱，肠麻痹时消失指诊:直肠前窝饱满、触痛盆腔已有感染或形成盆腔脓肿,18/55,辅助检查,化验:WBC N病情险恶、机体反应低下时WBC不高，仅N或有中毒颗粒X线:小肠胀气及液平(肠麻痹)，膈下游离气体(胃肠穿孔)B超:腹腔积液部位/量，但不能鉴别性质，引导腹穿或灌洗腹穿:穿刺部位在两侧下腹部髂前上嵴内下方。抽出液可为透明，浑浊，脓性，血性，含食物残渣和粪便等CT:实质脏器如急性胰腺炎、肝脾肾损伤等盆腔脓肿:直肠指检、经肛门穿刺、已婚女性经阴道(超声)检查或后穹隆穿刺,1.结核性腹膜炎:草绿色透明腹水2.胃十二指肠急性穿孔:呈黄色、浑浊、含胆汁、无臭味。饱食后穿孔时可含食物残渣3.急性阑尾炎穿孔:稀薄脓性略带臭味4.绞窄性肠梗阻:血性、臭味重5.出血性坏死性胰腺炎:血性、胰淀粉酶含量高6.腹穿不凝血为肝脾破裂，腹穿为全血放置后凝固需排除是否刺入腹壁血管,充满混浊腹水和纤维蛋白的腹膜腔之腹腔镜检查,19/55,五、诊断和鉴别诊断,诊断:病史临床表现:急性腹痛腹膜刺激征辅助检查、腹腔诊断性穿刺或灌洗腹膜炎诊断后应尽量找出原发病灶?是不是腹膜炎？继发还是原发？局限还是弥漫？儿童上感后腹痛，要区分是原发性还是肺部炎症刺激肋间神经所致鉴别诊断:与内科病如急性胃肠炎、肠伤寒、中毒性菌痢，腹膜后炎症等相鉴别。有压痛但肌紧张不明显，腹穿阴性,20/55,腹腔穿刺液的鉴别诊断,21/55,腹膜炎评分,体温和白细胞计数取术前最高值(或取低值)计分液体正平衡指手术日输液总量减去当日尿量、各种引流量、皮肤呼吸道和术中创面非显性失水量总和6分单剂预防性应用抗生素7分术前，术后治疗性用抗生素,期:局限性炎症，腹膜无镜面光泽期:局限性炎症，纤维素苔易剥离期:弥漫性炎症，腹膜充血无镜面光泽期:弥漫性炎症，纤维素苔易剥离期:弥漫性炎症，纤维素苔不易剥离,22/55,病例讨论,男，35岁，司机。主诉:腹痛4小时。病史:4小时前， 患者上腹部突然发生刀割样剧痛，并迅速波及全腹部，伴恶心，呕吐胃容物2次，无咖啡色液或鲜血，在当地诊所就诊，给颠茄合剂口服，腹痛不缓解，故速来本院就诊，近年来反复发生剑突下饥饿性疼痛，伴返酸嗳气。检查:T38,P90次/分,BP13.3/9.31KPa，发育正常，营养中等，神清，检查合作，表情痛苦，平卧不愿翻动体位。头颈无异常，双肺呼吸音清楚，心率90次/分，腹式呼吸弱，满腹压痛、反跳痛、肌紧张，以右下腹为甚， 肝浊音界缩小，肠鸣音消失。1.为进一步明确诊断应做哪些最有意义的辅助检查?2.写出本病的诊断及诊断依据。3.若需做手术，请写出术前准备要点。,1.腹部透视或腹部平片血常规腹穿2.十二指肠溃疡穿孔伴急性弥漫性腹膜炎突发上腹刀割样痛恶心,呕吐近年来剑突下饥饿性疼痛全腹膜炎体征3.半卧位禁食,禁饮,输液胃肠减压使用抗生素严密观察生命体征及腹部体征作好术前常规准备,23/55,六、治疗,治疗原则:去除病因，清理引流腹腔非手术治疗适应证:病情较轻，或病程较长超过24小时，且腹部体征已减轻或有减轻趋势，或伴严重心肺疾患不能耐受手术，也可做为手术前的准备工作。(原发性腹膜炎和盆腔器官感染所致；病因明确、腹腔积脓不多、腹胀不重、全身情况良好的腹膜炎；弥漫性腹膜炎已有局限化趋势)治疗措施:半卧位(休克平卧)、禁食胃肠减压、补液纠正水电解质紊乱、抗生素、补充热量和营养、对症:镇静、止痛、给氧，诊断不明或观察期间禁用镇痛剂,24/55,手术治疗,手术指征:非手术6-8h(12h )无效，腹膜炎症状体征加重原发病严重:脏器穿孔或破裂、绞窄肠梗阻、近期吻合口漏腹膜炎重:积液多、肠麻痹或中毒、尤其休克者腹膜炎病因不明，无局限趋势手术原则:处理原发灶、清理腹腔、充分引流、术后处理处理原发灶:胃十二指肠溃疡穿孔的修补或胃大部切除术化脓坏疽的阑尾或胆囊应及时切除坏死的肠管应尽早切除,25/55,手术原则,引流指征坏死病灶未能切除或大量坏死组织不能完全清除坏死病灶已切除或穿孔已修补但预防漏液手术部位较多渗液或渗血已形成局限性脓肿彻底清理腹腔清除腹内脓液及渗液，食物残渣、粪便和异物等以生理盐水和甲硝唑冲洗腹腔术后处理继续禁食、胃肠减压、合理应用抗生素和营养支持保证引流管通畅，密切观察病情变化,26/55,第二节腹腔脓肿(abdominal abscess),膈下脓肿(subphrenic abscess)位于膈肌和横结肠及其系膜之间的局限性脓肿右侧多于左侧，右上后间隙最为多见全身感染中毒症状重(发热)、局部症状轻(持续钝痛，呃逆)并发胸腔积液、胸膜炎、脓胸、脓毒症非手术:抗生素、支持、B超引导经皮穿刺置管引流适用于与体壁贴近的、局限的单房脓肿手术引流:经前腹壁肋缘下切口或经后腰部切口盆腔脓肿肠间脓肿,肠间脓肿脓液积聚于肠管、肠系膜、腹壁及网膜之间腹痛、发热及不全肠梗阻为主要症状实验室、X线、B超、CT等检查协助诊断治疗:非手术为主，无效或完全梗阻时考虑手术,27/55,盆腔脓肿(pelvic abscess),主要症状是急性腹膜炎治疗过程中出现体温下降后又升高、典型的直肠/膀胱刺激征:腹泻、粘液便、大便次数增多、里急后重、下腹坠胀不适、尿频、排尿困难等治疗:非手术:抗生素，温盐水保留灌肠和坐浴穿刺引流(经直肠、经阴道后穹窿),28/55,思考题,男，40岁，主诉:右下腹突然剧痛持续18小时。现病史:患者在入院前一天晚上饮酒饱餐后3-4小时，因右下腹突然剧痛而醒。疼痛呈持续性,刀割样。伴恶心，呕吐数次，吐出物为食物和酸水，但无咖啡色物和鲜血，腹痛很快扩展到全腹后略有缓解，但仍以右下腹为主。发病后患者自觉畏寒发热，始终无肛门排气排便，小便无异常。18小时后转来我院。既往史:无右下腹疼痛病史，但有反复发作的中上腿疼痛及呕酸、嗳气史6年，服“ 胃痛药” 或少量食物能缓解，无黑便及呕血史。检查:T38.5，P88次/分，BP16/10KPa 。营养发育中等，急性病容，神志清楚，右侧卧位，两腿屈曲。皮肤、巩膜无黄染，无出血点，全身浅表淋巴结不肿大，五官正常，颈软，心肺正常。腹部轻度膨隆，全腹肌紧张、拒按，明显压痛及反跳痛，以右下腹为明显，肝脾扪诊不满意。肝浊音界消失。移动性浊音可疑，未闻及肠鸣音。肾区及腰背部无叩痛，四肢、脊柱正常，肛指检查:直肠窝饱满未扪及肿块，右侧触痛明显。化验:血:WBCl1.8109/L，中性粒细胞10856106/L，淋巴细胞944106/L 。腹部透视:全部肠曲明显充气，未见肠腔积液，膈下游离气体可疑。1.诊断及诊断依据。2. 请写出手术前准备要点。,1.弥漫性腹膜炎胃十二指肠溃疡穿孔可能性大不除外急性坏疽性阑尾炎穿孔可能2.禁食补液胃肠减压半卧位抗生素术前常规,29/55,第三节腹腔间隔室综合征,正常人腹内压57mmHg腹内压12mmHg为腹内高压腹腔间隔室综合征abdomianal compartment syndrome,ACS腹内压20mmHg伴有与腹高压有关的器官功能衰竭因素:腹壁顺应性降低、腹内容量增加病生:下腔静脉受压、膈肌抬高等表现:胸闷气短、呼吸困难，心率加快。腹部膨隆，张力高时腹痛、肠鸣消失。早期高碳酸少尿、后期无尿、氮质血症、呼衰、低心排出量综合征检查:膀胱测压、CT治疗:非手术综合治疗；腹内压25mmHg腹腔开放术,30/55,思考题,引起急性化脓性腹膜炎的