急性阑尾炎

急性阑尾炎,1,学习要求,1.掌握急性阑尾炎的病因、临床病理分型,2.掌握急性阑尾炎的临床表现、诊断、鉴别诊断、治疗方法,3.熟悉急性阑尾炎并发症及阑尾切除术后并发症,2,第一节 解剖生理概要,位置、形态,血管,神经,类型,3,第一节 解剖生理概要,解剖位置及形态：阑尾根部附于盲肠后内侧壁，三条结肠带的会合点，阑尾位于右髂窝，为一管状器官，远端为盲端，近端开口于盲肠。长约6-8cm，直径0.5-0.7cm。阑尾位置多变，但由于与盲肠位置关系恒定，所以随盲肠位置而变异。一般位于右下腹部，但也可高到肝下方，低至盆腔内，甚至越过中线至左侧。阑尾基底部体表投影约在麦氏点（脐与髂前上棘连线中外1/3），是选择阑尾手术切口的标记点。,4,第一节 麦氏点,5,第一节 解剖生理概要,阑尾根部附于盲肠后内侧壁，三条结肠带的会合点,6,第一节 解剖生理概要,阑尾尖端指向大致有6种类型：回肠前位28%；盆位26%；盲肠后位24%；盲肠外侧位8%；回肠后位8%；盲肠下位6%,7,第一节 解剖生理概要,肝下正常的阑尾，冠状位重建图像清楚地显示正常阑尾的整个长度（箭头），该病例中，阑尾起源于盲肠，延伸至肝下区域。,肝,8,第一节 解剖生理概要,阑尾动脉多为一支，与其他动脉无吻合，故为终动脉。阑尾静脉与同名动脉伴行，经回结肠静脉、肠系膜上静脉汇入门静脉，最后回到肝脏。因此阑尾的炎症可引起门静脉炎，也可导致肝脓肿。,9,阑尾传入神经的脊髓节段在T10、T11牵涉痛：某些内脏器官病变时，在体表一定区域产生感觉过敏或疼痛感觉的现象，称为牵涉痛。例如阑尾炎的早期，疼痛常发生在上腹部或脐周围；心肌缺血或梗塞，常感到心前区、左肩、左臂尺侧或左颈部体表发生疼痛。（会聚学说；易化学说）,第一节 解剖生理概要,10,第二节病因,1、阑尾管腔阻塞：是急性阑尾炎最常见的病因，淋巴滤泡明显增生（60%）、粪石（35%）、异物、肿瘤、炎性狭窄等,2、细菌入侵：由于阑尾管腔阻塞，细菌繁殖，分泌内毒素和外毒素，损伤黏膜上皮并使黏膜形成溃疡，细菌穿过溃疡的黏膜进入阑尾肌层。多为革兰阴性杆菌和厌氧菌,11,第二节病因,3、其他 阑尾先天畸形，如阑尾过长、过度扭曲、管腔细小、血运不佳,12,第二节病因,1、阑尾管腔阻塞：淋巴滤泡明显增生（60%）、粪石（35%）、异物等,1、粘膜层2、粘膜下层3、环肌层4、纵肌层5、浆膜下层6、浆膜层,13,第二节病因,1、阑尾管腔阻塞：淋巴滤泡明显增生（60%）、粪石（35%）、异物等,14,第二节病因,1、阑尾管腔阻塞：淋巴滤泡明显增生（60%）、粪石（35%）、异物等,15,第二节 临床病理分型,1、急性单纯性阑尾炎,2、急性化脓性阑尾炎,3、坏疽性及穿孔性阑尾炎,4、阑尾周围脓肿,16,第二节 临床病理分型,A,B,C,D,17,第二节 阑尾转归,1、炎症消退 部分单纯性阑尾炎经及时的药物治疗，炎症可消退，大部分将转为慢性阑尾炎，易复发。,2、炎症局限化 化脓性、坏疽性或穿孔性阑尾炎，大网膜下行将阑尾包裹粘连，炎症局限，形成阑尾周围脓肿。需用大量抗生素或中药治疗，治疗缓慢。,3、炎症扩散 阑尾炎症重，未能及时地手术切除，又未能被大网膜及时包绕，炎症扩散形成弥漫性腹膜炎，化脓性门静脉炎，肝脓肿甚至感染中毒性休克。,18,第二节 临床诊断,2、症状：腹痛（典型的转移性右下腹痛占70%80%，牵涉痛、内脏痛、钝痛、锐痛）； 胃肠道症状；早期可能有厌食，恶心、呕吐也可发生。 全身症状：早期乏力。炎症重时出现中毒症状，心率增快，发热，达38.0。,3、体征：右下腹压痛（最重要体征，麦氏点固定压痛）； 腹膜刺激征象（最常见的体征，反跳痛、腹肌紧张、肠鸣音减弱或消失）； 右下腹包块 辅助诊断意义的间接体征,4、辅助检查：实验室检查（血液分析） 影像学检查（腹部平片、B超、CT） 腹腔镜检查 诊断新技术,1、病史：慢性阑尾炎病史,19,可作为辅助诊断的其它体征,1、结肠充气试验（阴性不能排除）,2、腰大肌试验（阑尾位置较深）,3、闭孔内肌试验（阑尾位置较低）,4、经肛门直肠指检,第二节 临床诊断,20,第二节 结肠充气试验,21,第二节 腰大肌试验,22,第二节 闭孔内肌试验,23,第二节 （诊断新技术）,医学界有这样的说法：“宁可误切不可误诊”。误切阑尾发生并发症率为5%，死亡率为0.5%；误诊导致阑尾穿孔术后并发症为40%-50%，死亡率为2%-6%。误诊病情发展迅速，穿孔后弥漫性腹膜炎，甚至发生中毒性休克 据美国合众国际新闻社报道，美国科学家最近研究出一种新的成像技术用于诊断症状不典型的阑尾炎。美国托马斯杰佛逊大学的专家们研制出一种同抗感染白血球结合的放射性标记抗体，通过使用射线敏感相机来探测抗体，从而帮助医生确诊阑尾是否被感染。这项技术能够在里面标记它们，并且能够在一小时内得到结果，使得诊断“简易、迅速和可靠并且没有任何风险”，放射性药物研究室马修萨克主任说。试验中，使用这项技术在阑尾感染5分钟内检出率是60%，在1小时内检出率接近100%。由于这项技术的成功，从根本上解决了阑尾炎误诊问题。 成本 ？,24,第二节 鉴别诊断,1、胃十二指肠溃疡穿孔,2、右侧输尿管结石,3、急性肠系膜淋巴结炎,5、其它：带状疱疹前驱期等,4、妇产科疾病（宫外孕、右侧输卵管脓肿等）,探查回结肠的必要性,25,第二节 鉴别诊断,急性肠系膜淋巴结炎,急性肠系膜淋巴结炎又称非特异性肠系膜淋巴结炎，由Brenneman（1921）首先提出，常见于儿童和青少年，以发烧、急性腹痛为其临床特点，一般病例药物治疗有效，少数肠系膜淋巴结炎化脓后形成脓肿，则需外科治疗。急性肠系膜淋巴结炎多见于回肠末端，常为链球菌的血行感染所致，也有认为与肠道炎症和寄生虫病有关。急性肠系膜淋巴结炎的诊断依据有三：1.青少年或儿童，在上呼吸道感染后发生右下腹急性疼痛；2.腹痛起病较急，但间歇期可无任何不适，照常活动；.右下腹压痛不固定，范围较大，有时可触到肿大的淋巴结,26,第二节 治疗,手术治疗（绝大多数急性阑尾炎一旦确诊，早期切除否则 高复发率、高并发症、高死亡率）,非手术治疗（有效抗生素和补液、中医治疗-肠痈）,27,手术方法选择,1、急性单纯性阑尾炎,2、急性化脓性或坏疽性阑尾炎,3、穿孔性阑尾炎,4、阑尾周围脓肿,第二节 治疗,28,第二节 阑尾切除术的技术要点,1、麻醉：硬膜外麻醉、局麻,2、切口选择：右下腹麦氏切口、右下腹经腹直肌探查切口,3、寻找阑尾：沿结肠带向盲肠顶端追踪,5、处理阑尾根部：,4、 处理阑尾系膜：用阑尾钳钳夹阑尾系膜,29,第二节 腹腔镜阑尾切除术的技术要点,1、麻醉：全身麻醉,2、体位与穿刺点：,3、探查腹腔并寻找阑尾,5、腹腔镜阑尾切除特点,4、 处理阑尾系膜,30,第二节 特殊情况下阑尾切除术,1、阑尾尖端粘连固定,2、盲肠后位阑尾,3、盲肠水肿不宜用荷包埋入缝合,5、合并移动盲肠,4、 局部渗出或脓液不多,31,急性阑尾炎的并发症,1、腹腔脓肿,2、内、外瘘形成,3、化脓性门静脉炎,第二节 并发症及其处理,32,第二节 阑尾切除术后并发症,1、出血,2、切口感染,3、粘连性肠梗阻,5、粪瘘,4、 阑尾残株炎,33,第二节 治疗（手术治疗指征）,一旦确诊，早期切除,病例讨论,患者，男，58岁，转移性右下腹疼痛6天入院，入院6天前患者无明显诱因感脐周疼痛，疼痛呈持续性，无明显牵涉放射，恶心呕吐胃内容物1次，当天晚上疼痛转移致右下腹，呈固定性疼痛，无畏寒发热，无腹胀、腹泻，无尿频尿急尿痛血尿，院外未作特殊处理，今日感疼痛加重来我院，门诊以“急性阑尾炎”收入我科。自患病以来，患者神志清楚，精神饮食差，大小便正常。查体：T:36.4;p:74次/分R：20次/分BP145/85mmhg，心肺未见明显异常，麦氏点明显压痛、反跳痛，肌紧张，（仅仅局限在麦氏点），未扪及明显包快。其余腹部无压痛、反跳痛，肌紧张。肝肾区无明显叩痛，肝颈静回流征阴性，腹部叩诊无移动性浊音，肠鸣音正常， 辅助检查：彩超：右下腹探及范围4.1*1.1cm条形杂乱回声，边界可认，内回声不均，其后见不规则弱回声，右侧髂窝三角见深约0.8的液性暗区，血常规示：WBC 10.79x10*9/L，n：77.8.目前患者未手术，请大家探讨一下：该患者有无手术必要？手术风险评估？若手术腹腔镜是否可以？,34,第二节 治疗（手术治疗指征）,1、72h内的阑尾一旦诊断明确及时手术（特别是48小时内穿孔的几率小些）2、超过72h的阑尾，体征局限，做一个CT和彩超明确是否已经形成阑尾周围脓肿，没有形成脓肿-手术。（详细交代手术风险，重点告知肠瘘可能等，由家属决定是否做，签入院病情告知书）。3、超过72h的阑尾，体征局限，做一个CT和彩超明确是否已经形成阑尾周围脓肿，形成了脓肿-保守必要时引流。（详细交代患者目前的治疗方案就是保守治疗了，患者及家属要求开刀也不做，但是一定要告知保守治疗的过程中可能病情加重还得手术，同意后签入院病情告知书）。三、一旦患者弥漫性腹膜炎，时间就不是问题了手术，但是时间大于72小时的还是有必要做CT，手术的风险更要重点强调！（病人的情况更糟糕，肠瘘的可能性更大，不过关键还得看阑尾根部的情况和周围肠管波及的情况，手术时候时候注意对肠道的保护，不要为了强行切除阑尾，而使劲去分离阑尾和肠管的粘连）,1、该患者有无手术必要？,35,第二节 治疗（手术治疗指征）,1、结合B超和CT，未形成阑尾周围脓肿，建议行腹腔镜手术，既可用于探查，又可完成阑尾切除手术，若无法完成腔镜手术时，再行开腹手术。,2、手术腹腔镜是否可以？,2、结合B超和CT，阑尾周围脓肿形成，若脓肿已包裹，保守治疗促进脓肿吸引消退，或穿刺抽液、置管引流；若脓肿扩大，无局限趋势，行手术切开引流。,36,第二节 治疗（ERAT）,哈医大二院刘冰熔教授受到内镜下治疗化脓性胆管炎(如下图)的启发，于2010年创新的提出了内镜下治疗急性阑尾炎，并命名为内镜逆行性阑尾炎治疗（endoscopic retrograde appendicitis therapy, ERAT）。,3、内镜逆行性阑尾炎治疗（ERAT）世界首创,初的临床研究于2012年发表在美国的GIE（Gastrointestinal Endoscopy）杂志上。当前IF：5.2左右,37,第二节 治疗（手术治疗指征）,3、内镜逆行性阑尾炎治疗（ERAT）世界首创,1.内镜下阑尾腔插管：正常的阑尾开口部都被Gerlachs瓣覆盖（如图，双箭头示Gerlachs瓣）,38,第二节 治疗（手术治疗指征）,3、内镜逆行性阑尾炎治疗（ERAT）世界首创,2、通过内镜前端的透明帽的帮助下，推开Gerlachs瓣（黄箭头），并进行阑尾腔插管,39,第二节 治疗（手术治疗指征）,3、内镜逆行性阑尾炎治疗（ERAT）世界首创,3、当黄斑马导丝及导管置入阑尾腔时，可见脓性分泌物涌出。随之进行阑尾腔冲洗,40,第二节 治疗（手术治疗指征）,3、内镜逆行性阑尾炎治疗（ERAT）世界首创,4、X线下，阑尾腔内注入造影剂显示阑尾腔的形态（椭圆形线圈），如有粪石（黑箭头），则行球囊取石术。并确认有无阑尾穿孔,41,第二节 治疗（手术治疗指征）,3、内镜逆行性阑尾炎治疗（ERAT）世界首创,5、球囊或网篮取石术：通过内镜下置入球囊导管或取石网篮，将粪石取出，原理如ERCP取石术,42,第二节 治疗（手术治疗指征）,3、内镜逆行性阑尾炎治疗（ERAT）世界首创,6、塑料支架置入及脓液引流：在充分取出粪石后，置入塑料支架行脓液引流及进一步阑尾腔冲洗（生理盐水+抗生素）,43,第二节 治疗（手术治疗指征）,3、内镜逆行性阑尾炎治疗（ERAT）世界首创