急性阑尾炎

病例分析,患者2天前无明显诱因下出现恶心、呕吐，16小时前出现全腹钝痛，伴有轻微腹胀，无明显发热寒战，随后疼痛有缓解，患者未予重视。9小时前腹痛加剧、逐渐转移至右下腹，低热，无恶心、呕吐，来我院急诊。 患者神志清，痛苦面容，呼吸急促，无恶心、呕吐，右下腹压痛、反跳痛，无肌紧张，小便正常，大便未解。 T38，P100次/分，R24次/分， BP140/80mmHg，查血常规示：WBC10.04109/L，NEUT68.9%；查尿常规示：未见明显异常。请做出临床诊断及诊断依据。,1,初步诊断：急性阑尾炎诊断依据：左季肋部的外伤史有心悸、出汗、脉搏加快、血压下降等失血性休克的表现有腹腔积液或积血的腹部体征血红蛋白下降,2,辅助检查,解剖生理概要,阑尾位置,三条结肠带的汇合点,3,辅助检查,血气分析：PH 7.41 PCO2 41mmHg PO2 128mmHg BE -3.8mmol/l（机械通气下，FiO2 45）心肌酶：肌红蛋白 483.2ng/ml（0-70），余正常CRP：9.68mg/dl（0-0.3）心电图：窦性心动过速,解剖生理概要,阑尾类型（阑尾尖端指向）A 正常位置B 盆位C、D 盲肠下位E 盲肠外侧位F 盲肠后位G 回肠前位H 回肠后位,4,阑尾的体表投影点,5,急性阑尾炎,急性阑尾炎是最常见的 外科急腹症之一，可在各个年龄层发病，多发生于20-30岁的青年人，男性发病率高于女性。,急性阑尾炎,一、病因,二、病理生理,三、临床表现、鉴别诊断,四、处理原则,五、急性阑尾炎的护理,7,病 因,1、阑尾管腔阻塞（最常见）淋巴滤泡细胞明显增生，约占60%，多见于年轻人粪石阻塞，约占35%异物、炎性狭窄、食物残渣、蛔虫、肿瘤等，较少见阑尾管腔细，开口狭小，系膜短，使阑尾卷曲2、细菌入侵不良的饮食习惯。食生冷和不洁食物、便秘、急速奔走、精神紧张，导致肠功能紊乱，妨碍阑尾的血循环和排空，为细菌感染创造了条件。致病菌多为肠道内的各种革兰阴性杆菌和厌氧菌。,8,病 理 生 理,根据急性阑尾炎发病过程的病理解剖学变化，可分为四种病理类型。 病理类型：急性单纯性阑尾炎急性化脓性阑尾炎坏疽性及穿孔性阑尾炎阑尾周围脓肿,9,病 理 生 理,急性单纯性阑尾炎：,病变轻，局限于粘膜和粘膜下层，症状体征轻,10,病 理 生 理,急性化脓性阑尾炎：,病变重，深达肌层及浆膜层 ，症状体征重,11,病 理 生 理,坏疽性及穿孔性阑尾炎：,管壁坏死，扩散导致腹膜炎，症状体征剧烈,12,病 理 生 理,阑尾周围脓肿：急性化脓性阑尾炎急性坏疽性阑尾炎 大网膜移至右下腹急性阑尾炎伴穿孔 阑尾包裹并形成粘连 炎性肿块 周围脓肿,13,病 理 生 理,急性阑尾炎的转归有以下几种：炎症消退炎症局限化 炎症扩散,14,临 床 表 现,【症状】1、转移性右下腹痛：疼痛多开始于上腹，逐渐移向脐周，位置不固定，之后转移并固定于右下腹，呈持续性。,2、胃肠道反应：可出现恶心和呕吐、食欲不振，部分病人还可发生腹泻。,3、全身表现：多数病人早期有乏力。炎症加重可出现心率增快、低热等中毒症状。阑尾穿孔形成腹膜炎者，出现寒战、体温明显升高（39或40）。若发生门静脉炎则出现寒战、高热、轻度黄疸。,15,临 床 表 现,【体征】（1）右下腹压痛（2）腹膜刺激症：包括腹肌紧张、压痛、反跳痛、肠鸣音减弱或消失等。但小儿、老人、孕妇、肥胖、虚弱者或盲肠后位阑尾炎等腹膜刺激症不明显。（3）右下腹包块 （4）特殊体征：结肠充气试验 腰大肌试验 闭孔内肌试验 直肠指诊,16,辅 助 检 查,实验室检查： 血白细胞计数 增高，1020109/L 中性粒细胞比例 增高 急性单纯性阑尾炎或老年病人 白细胞计数可不高 尿检查 阴性 尿镜检见红细胞 炎症阑尾与输尿管或膀胱靠近影像学检查： 腹部平片 盲肠和回肠末端扩张和液气平面，偶见钙化的粪石和异物 B超 肿大的阑尾或脓肿，可靠性低于CT CT 有助于诊断阑尾周围脓肿腹腔镜检查：可用于急性阑尾炎的诊断，一旦确诊可同时在腹腔镜下做阑尾切除术,17,鉴 别 诊 断,胃十二指肠溃疡穿孔 穿孔溢液可沿升结肠旁沟流至右下腹部，很似急性阑尾炎的疼痛。右侧输尿管结石 尿中查到多量红细胞。X线摄片在输尿管走行部位呈现结石影。急性肠系膜淋巴结炎 儿童急性阑尾炎常需与之鉴别，病儿多有上呼吸道感染史，腹部压痛部位偏内侧，范围不太固定，并可随体位变更。,妇产科疾病,卵巢滤泡或黄体囊肿破裂，宫外孕破裂，卵巢囊肿蒂扭转,18,处 理 原 则,手术治疗：绝大多数急性阑尾炎一旦确诊，应早期行阑尾切除术。 急性单纯性阑尾炎 阑尾切除，切口一期缝合；或LA术。 急性化脓性或坏疽性阑尾炎 阑尾切除，切口一期缝合，若腹腔有脓液，清除脓液后关闭腹膜。穿孔性阑尾炎 阑尾切除，根据情况防止腹腔引流管阑尾周围脓肿 病情稳定者，先非手术治疗或超声引导下穿刺抽脓或置管引流；待肿块缩小局限、体温正常，3个月后再行手术切除阑尾。,19,处 理 原 则,非手术治疗：适应症 不同意手术的单纯性阑尾炎、或急性阑尾炎诊断尚未确定、病程超过72小时、炎性肿块和（或）阑尾周围脓肿已形成等有手术禁忌证者。 治疗措施 1.舒适体位，如半卧位，减轻腹部张力，缓解腹痛。 2.禁食或胃肠减压，同时给予肠外营养；禁服泻药及灌肠。 3.应用有效的抗生素，脓肿形成者可配合穿刺脓液，根据脓液的药敏结果选用有效的抗生素。,20,护 理 措 施,术后护理（1）加强观察：密切监测生命体征、腹部体征的变化（2）体位：全麻术后清醒或硬膜外平卧6小时后，血压、脉搏平稳后取半坐卧位。（3）腹腔引流管的护理：妥善固定、保持通畅、有效引流，观察引流液的色、量、性状。（4）饮食：肛门排气后，逐渐恢复经口进食。（5）应用抗生素：控制感染，防止并发症发生（6）活动：早期下床活动，减少肠粘连发生（7）术后并发症的观察和护理,21,护 理 措 施,术后护理（7）术后并发症的观察和护理出血：表现为腹痛、腹胀和失血性休克。应立即补液、输血。紧急手术止血切口感染（最常见）：体温升高，切口局部胀痛或跳痛、红肿、压痛，甚至出现波动等。先试穿刺出脓液，或在波动处拆除缝线敞开引流，排除脓液，定时换药。黏连性肠梗阻：与局部炎性渗出、手术损伤和术后长期卧床等因素有关，不全性肠梗阻行胃肠减压，完全性肠梗阻应手术治疗阑尾残株炎：表现为阑尾炎的症状，X线可明确诊断。粪瘘：与残端结扎线脱落、盲肠原有结核或癌肿等病变，手术时因盲肠组织水肿脆弱而损伤等。术后可见切口处排出粪臭分泌物。经换药等治疗后，多数可自行闭合。,22,健 康 教 育,少量多餐，避免暴饮暴食，食物应该多样化，一周内禁忌牛奶、豆制品等产气食物，多吃水果和蔬菜，保持大便通畅。忌食生、冷、辛辣食品，少食油炸及不易消化食物。适量饮水，禁止饮酒。注意休息，避免劳累，手术后1-2个月内，适当活动，防止肠粘连的发生。避免剧烈活动，同时尽量少去公共场所，以减少呼吸道感染的可能。出院后按医嘱继续服用抗生素；若出现呕吐、腹胀腹痛、发热、恶心呕吐、停止排便、停止排气等不适症状，应随时来医院就诊。定时复查,23,特 殊 类 型 阑 尾 炎,新生儿急性阑尾炎小儿急性阑尾炎妊娠期急性阑尾炎老年人急性阑尾炎,24,慢性阑尾炎,病因：大多由急性阑尾炎转变而来，少数病变