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文档简介

,电子病历护理文书书写规范,一、电子护理文书概念,电子护理文书:是指护士在护理活动过程中,使用医院信息系统所生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的病历资料,是护士根据医嘱、病情及护理级别,对患者住院期间护理过程的客观记录。,二、护理文书的作用,护理文书是病历的重要组成部分,它是患者病情动态和护理工作的记载,也是为病人解决问题过程的具体体现及证据,与病情的发展和恢复息息相关,是医生观察诊疗效果、调整治疗方案的重要依据,更是检查衡量护理质量的重要资料.书写质量直接反映出书写护士的文化素质、思维方法、知识范围、工作能力,彰显护理工作的内涵,展示护理工作的价值。记录好的护理文书是护理安全和称职护士的标志,而差的记录则可能会导致医疗纠纷、诉讼等问题。因此,我们可以说,护理记录不仅反映整体护理实践水平,也反映了从业者的职业技能。,三、电子病历内容,电子病历是病历的一种记录形式。它是医院中医疗信息系统的核心,内容信息主要涉及: 病人的姓名、性别等自然信息。 病人的入院、出院、转科、转院等情况。 病人在医院所接受的各种检查记录。 医师为患者所做的各种治疗记录。 护士对患才的护理记录等。,四、电子病历会带来哪些影响?,相比纸张病历,它有以下几个方面的重大意义:为医护人员提供完整的、实时的、随时随地的病人信息访问,有助于提高医疗质量。结合医疗知识库的应用,通过校验、告警、提示等手段,可以有效降低医疗差错。通过电子化的信息传输和共享,优化医院内部的工作流程,提高工作效率。为医疗管理、科研、教学、公共卫生提供数据源。通过医疗信息共享,支持病人在医疗机构之间的连续医疗。,五、与护理记录相关的纠纷案例,案例 1:无资格证,勿随意使用电子签名某三级医院新生儿科,值班护士毕业后即入职,尚未取得护士执业资格证。某天,一新生儿出现呼吸急促、吮吸差,医嘱给予相应处理。该值班护士使用其带教老师的工号进行处理后记录。新生儿抢救无效、死亡。争议焦点:家属起诉称病历虚假,理由是近期并没有看到签名的护士,家属从网站上获悉该带教老师在该时间段外出参加会议。 最后结果:病历不真实,承担举证不能后果。提醒:可靠的电子签名与手写签名或盖章具有同等的法律效力。实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录,应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名,需修改时用红色笔修改并签名。进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。,案例 2:患者坠亡 护理记录与监控不一致,患者,女性,19 岁,因血小板减少性紫癜入住某院内科。入院后予一级护理。患者有焦虑表现,下午已预约外院精神科会诊。当晚 19:00 患者离开病房,晚 24:00 被发现坠亡。护理记录中记载 1 小时巡视病房一次,病情无殊。查监控却显示护士 2 小时巡视病房一次,对该患者不在病房未引起关注。争议焦点:1. 护理程序是否到位;2. 病历记载是否真实。最后结果:护理行为不符合规范,病历记载不真实,存在过错,承担部份赔偿责任。提醒:护士巡视病房是观察患者病情,及时发现、处理病人病情的有效方式。按分级护理要求,一级护理每小时巡视患者,观察患者病情变化。虽然护理记录为 1 小时一次,但监控显示巡视时间为 2 小时一次。因此,夜班护士务必按照分级护理要求巡视病房并如实记录。,案例 3:医护记录有差异 护理记录为依据,患者,女性,77 岁,因慢支感染住院。护理记录中该患者的血氧饱和度为 85%、90%、86%,医生病程记录中记载血氧饱和度持续不稳定,均在 80% 以下,后患者转入 ICU 治疗。争议焦点:1. ICU 适应证;2. 患者真实病况的证据。最后结果:由患方确认病历真实性,患方认为护理记录更能反映患者客观病情变化,最后以护理记录为准。医院担责。提醒:医护记录出现差异,主要是由于医护双方在收集病人资料过程中信息来源的误差。因此,日常病情记录,医护之间要加强有效沟通,保持一致性。,案例 4:患儿外出就诊 病历记录不真实,患儿,3 周岁,因白血病入住某院血液科。住院期间因病情不稳定,家属提出去北京某三甲医院看专家门诊。5 天后返院,患儿病情急转直下,一周后患儿死亡。家属提出复印病历,发现病历中体温单曲线连续,护理记录中记载患儿病况稳定,胃纳可,大小便正常。争议焦点:家属主张病历虚假,与事实不符,不能作为证据使用。最后结果:病历不真实,承担举证不能后果。提醒:患者外出需按医院的请假制度执行,护理记录如实记录请假外出情况,特别是对病情不稳定的患者切勿虚拟记录。,案例 5:举证不能 护理记录不真实,患者,女性,28 岁。因车祸致左下肢骨折在某医院行手术内固定。术后二天护理记录共六次记载肢端皮温可,无发紫,无苍白。第三日晨诊断为骨筋膜室综合征,保守无效后截肢。争议焦点:1. 护理记录是否真实;2. 护理行为是否违规。最后结果:病历不真实,承担举证不能后果。提醒:骨筋膜室综合征的诊断贵在一个早字,凡肢体创伤后明显肿胀、疼痛、被动牵拉痛、有或无感觉异常,骨筋膜室综合征即可确诊,应迅速采取措施,避免病情进一步发展。病情变化总有一个过程,因此,临床护士务必须认真巡视,仔细评估,如实记录。,案例6:医院赔偿 32 万元,只因无法提供病历修改记录,患者杨某,因双下肢静脉扩张于 2016 年 4 月 5 日入住某民营医院准备手术治疗。4 月 7 日,患者行左下肢大隐静脉高位结扎加抽剥术,4 月 10 日 20 时 40 分左右,患者杨某突发心慌、胸闷、呼吸困难,由120 救护车送至市人民医院急救。21 时 25 分经市人民医院初步诊断心跳呼吸停止,22 时 10 分宣布临床死亡。被告民营医院向患者家属书面告知,患者杨某系手术后出现并发症,急性肺动脉栓塞,致患者死亡。家属表示不能接受,申请封存病历并进行起诉。,判决结果,在这起医疗纠纷中,最核心的证据就是患者的病历。 鉴定意见:被告医院电子病历系统中管理病程记录的电子病历系统无保留病程记录历次修改痕迹的功能,鉴定发现病历(入院记录、首程、手术记录、手术知情同意书)、化验单、超声检查报告有修改,可以鉴定出最后修改日期在事故发生后,但无法进一步具体到修改内容。,判决结果,最终法院认为,被告医院提供的电子病历在事故发生后有修改记录,且该系统无保留病程记录历次修改痕迹的功能,无法还原出修改之前的病历,其所提供的纸质病历也存在重新抄写的情况等瑕疵。因没有进行尸检,根据本案的客观情况酌情认定被告医院承担 70% 的责任,赔偿原告 32 万元。,案例7:会诊单上医生误把“胸痛”写成“腹痛,患者死亡赔偿31万,原本是“胸痛待查”,会诊单上却写成了“腹痛待查”,这一个字的错误,导致诊疗方向发生重大偏差,最终患者在检查床上猝死。死者家属将南京这家医院告上法庭,索赔38万多元。南京鼓楼法院审理后认为,虽然患者死亡的根本原因是其自身的致命性疾病,但医院方在治疗过程中存在失误,对病情重视不足,延误了病情,应对患者死亡承担40%的赔偿责任,判决医院赔偿死者家属损失31万余元,案例7:医院犯多个错误,承担四成责任,法院审理后认为,(1)会诊单错误地将门诊诊断“胸痛待查”记录为“腹痛待查”,(2)患者病情入院评估记载“病的预后不佳,可能会产生猝死等”,说明被告已认识到患者病情严重,但未告知患者必须绝对卧床休息,导致患者在不知病情凶险的情况下外出就餐。护理记录单虽有“嘱其绝对卧床休息”的记载,但被告并无有效证据证明已告知。法院还认为,(3)患者病情凶险,被告应安排人员用可移动病床等方式护送患者行各项检查,但被告让患者自行前往,违反了诊疗护理规范,促进了病情加重;(4)患者死亡后,被告未告知原告可进行尸检,导致患者死因无法查明。最终,法院判定医院应对患方的损失承担40%的赔偿责任,并于近日判决医院一次性赔偿两原告各项损失共计31万余元,一、体温单二、医嘱单记录要求三、护理记录单要求四、手术护理记录单五、手术安全核查单六、护士交班报告七、各类评估单八、其他,讲课内容结构,基本要求:客观、真实、准确、及时、完整、规范十二字原则,电子护理病历书写基本规范,即遵循三个三:三个“随时”、三个“重点”、三个“不能有”。三“随时”:即有问题随时记、病情变化随时记、特殊检查治疗用药及手术前、后随时记;三“重点”:重点记录客观事实、重点记录护理行为、重点记录护士确实做过的事情。三个“不能有”:主观的描述、判断、结论不能有,自相矛盾的记录不能有,含糊其辞的记录不能有。,电子护理文书书写基本要求,本院电子护理文书使用安全管理规定,1.执业护士必须保管并及时更新自己的电脑操作密码。2.执业护士需经过护理电子病历操作培训后方可从事护理电子病历录入。3.录入护理电子病历必须使用本人的工号和密码登录,护理记录系统可自动签名,书写完毕即时提交,方便保存和避免误删。4.体温单、护理记录单等护理文书满页打印。5.如遇患者急需复印病历,必须经科主任同意,护士长、责任护士审核签名后才可复印。已经复印的护理记录内容不可再做任何电子修改。对仍在使用状态的护理记录,可以续写。6.护理电子病历增设护士长的修改权限,护士长必须保管好本人工号及密码,避免泄露。严禁护士擅自修改、删除其他护士书写的各类护理文书。,本院电子护理文书使用安全管理规定,7电子病历系统应设置医务人员书写、审阅、修改的权限和时限。实习、试用期医务人员记录的病历,应当由具有本医疗机构执业资格的上级医务人员审阅、修改并予确认。上级医务人员审阅、修改、确认电子病历内容时,电子病历系统应当进行身份识别、保存历次操作痕迹、标记准确的操作时间和操作人信息。8电子病历应设置归档状态,按照病历管理相关规定,在患者门(急)诊就诊结束或出院后,应将电子病历转为归档状态。电子病历归档后原则上不得修改,特殊情况下确需修改的,经医院相关部门批准后,进行修改并保留修改痕迹。2017.4国家卫计委电子病历应用与管理规范,本院电子护理文书质控规范,1.病历首页质控护士签名必须为病区质控组成员,责任护士签名为管床护士;护理记录单审核签名必须为护士长。病危的患者病区护士长每天审核签名(打印预览必须显示护士长签名),一级护理的患者每天电脑审核保存,满页签名,出院患者的审核必须在出院日内完成。2.患者出院后修改电子病历的期限为纸质病历归档时,归档后病历如需修改,需在电子病历工作站提交申请,护理部确认退回病历,方可修改。3.护理记录满页打印前应先查阅,无明显错误再打印,减少纸张浪费。,本院电子护理文书质控规范,3.护理记录满页打印前应先查阅,无明显错误再打印,减少纸张浪费。4.护士长有权限按规定手工或电脑修改护理电子病历。5.手工修改:在已打印的护理记录需修改处以红色双横线和红色字以示区别,保留原字迹清晰可辨,修改后护士长签名并标注修改时间,手工修改完成后,护士长还需在电脑内相应处修改完成后保存。6.电脑修改:在电脑直接修改护理电子病历。,节约护士书写时间,提高基础护理质量,护理病历更改的目的,卫医政发20107号 卫生部关于加强医院临床护理工作的通知简化护理文件书写,促进护士贴近患者。1.医院要取消不必要的护理书写,简化护理文书。护士需要填写或书写的护理文书包括:体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病危、病重患者护理记录。医院要使护士有更多的时间和精力为患者提供直接护理服务,把时间还给护士,把护士还给患者,增进护患沟通,促进医患和谐。2.取消不必要的护理文件书写,简化护理文书,鼓励医院结合实际,采用表格化护理文书,临床护士每天书写护理文书时间原则上不超过半小时。豫卫医2011106号 河南省卫生厅关于印发河南省医疗机构表格式护理文书书写规范(试行)的通知,电子病历护理文书书写基本要求,1、电子护理文书录入应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的十二字原则。护理文书书写内容应当与其它病历资料有机结合,保持医疗文书与护理文书的一致性。 2、电子病历录入应使用中文和医学术语,要求表述准确,语句通顺,标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。,基本要求,3、记录日期应当使用阿拉伯数字,记录时间应当采用24小时制,计量单位采用中华人民共和国法定的计量单位。4、操作人员设置相应权限;登录电子病历系统完成各项记录操作并予确认,操作人员对本人身份标识的使用负责。5、电子病历系统应设置护理人员审查、修改的权限和时限。 实习/进修护士、规培/

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