恶性肿瘤患者围手术期合理输血

恶性肿瘤患者围手术期合理输血,恶性肿瘤治疗的常用手段是根治性手术，其特点是手术范围较广，并且术前肿瘤患者有一定的贫血发生率，因此围手术期输血有时不可避免。,1.输血对肿瘤免疫功能的影响,输血可抑制机体免疫功能，表现为非特异性免疫抑制和特异性免疫抑制。输血可引起免疫调节因子的明显改变，其中前列腺素E2（prostaglandin E2，PGE2）和IL-2发挥重要作用，PGE2发挥强有力的免疫抑制作用，而IL-2具有增强免疫功能的作用。输血后，单核巨噬细胞产生PGE2增加，PGE2具有较强的免疫抑制作用，其降低T细胞的活性，减弱巨噬细胞的抗肿瘤作用。另一方面，输血后IL-2减少，可导致B细胞激活及抗体减少，自然杀伤细胞（natural killer cell,NK细胞）功能障碍。,NK细胞具有广谱抗肿瘤作用，国内外学者发现，与未输血组比较，肿瘤患者输血后，外周血中T细胞亚群和NK细胞的数量及功能均显著下降。,2.围手术期输血与肿瘤复发和远期预后,肿瘤复发与多种因素有关，比如营养状况、术前是否存在贫血、肿瘤类型及分期、可切除范围、麻醉方法和麻醉时间、出血量以及术后并发症等，在众多影响因素中，多数学者认为，围手术期输血与术后肿瘤复发存在密切关系。,ojima等观察了围手术期输血对接受根治性胃大部切除的胃癌患者长期生存的影响，基于多因素Logistic回归分析发现，在胃癌的各个阶段，输血是影响患者预后的独立危险因素。Morgan等回顾分析了777例膀胱癌患者，其中323例接受围手术期输血，单因素分析发现，围手术期输血会增加术后病死率。,输血本身可引起炎症反应和免疫抑制，可能加剧手术和麻醉造成的免疫抑制，但输血是否增加了术后肿瘤复发的风险，从以下几个方面进行探讨。,2.1输血与不输血,两项对结直肠癌和胃癌手术患者的荟萃分析表明，与围手术期未输血患者比较，输血患者的平均住院时间、术后感染、肿瘤复发转移、癌症相关病死率和全因病死率均升高。然而，最近Park等研究发现，对接受根治性肾癌切除术的患者，围手术期输血和肿瘤学结果之间无显著关联，其并不增加肾癌患者肿瘤复发概率、全因病死率；。但是，此项研究中，输血者比例仅占11.7%。因此，对于肿瘤患者而言，应严格掌握输血指征，评价输血治疗的风险效益比，尽量减少异体输血。,2.2去白红细胞与不去白红细胞的血制品,输注的血制品中存在的白细胞及其产物会对免疫系统造成影响。因此，似乎输注去白红细胞可能会减轻免疫抑制和降低肿瘤复发。但是，这一结论目前尚缺乏有力的证据。一项动物实验表明，自体血输注和异体血输注，相较白细胞而言，红细胞对肿瘤的促进作用更加明显。有学者发现，红细胞中是否去除白细胞与结肠癌患者5年生存率或肿瘤复发无关。另有两项随机对照试验也并未发现输注去白红细胞能延长胃癌患者无瘤生存期。,2.3血制品输注量、储存时间和输注时机,输注量一项观察性研究发现，围手术期大量输血（大于3个单位）与肿瘤复发相关。对于壶腹癌患者，术中输血超过3个单位与缩短生存率的相对风险比为2.1，而食管癌患者术中输血超过2个单位与生存期缩短的风险比为1.6，提示血制品的输注量与生存率密切相关。目前比较有说服力的一项Meta分析发现，对于食管癌患者，术中输注12个单位、34个单位、超过5个单位红细胞时，可使术后肿瘤复发的风险分别增加40%、69%和102%；但其中也存在一种可能：即输血量与肿瘤大小、手术难度和肿瘤分期有关，而需要大量输血的患者其预后可能本身就较差。,储存时间,血制品的储存时间也是影响肿瘤复发的一个因素。从动物模型中发现，延长血制品储存时间可促进肿瘤的进展；相反，在一项随机对照试验中，输注新鲜血和库存血对结肠癌手术患者的肿瘤复发并无明显的影响，另有回顾性研究也与这一结果一致。,输注时机,目前的实验数据表明，输注库存血可能会促进肿瘤发展。研究发现，术前、术中和术后输血，肿瘤的复发率分别增长50%、74%和36%；然而另有回顾性研究结果表明，对于胰腺癌手术患者，术后输血反而有较高的病死率。围手术期输血，尤其是大量输血引起的凝血功能异常，也可能对肿瘤的复发造成不良影响，但是这一观点尚需临床研究证实。,3.恶性肿瘤手术患者自体血输注问题,以往的观点认为自体血回输可能导致肿瘤细胞播散，肿瘤手术可能是自体血回输的禁忌。然而，Gray等对62例前列腺癌手术患者使用IAT，同时加用白细胞滤器，与101例使用贮存式自体输血的患者比较，发现两者在术后前列腺特异性抗原水平及预后之间差异无统计学意义。Connor等对31例行宫颈癌根治术患者应用IAT，细胞学检查回输血中未发现肿瘤细胞；平均随访2年，无肿瘤播散疾病，早期生存率差异无统计学意义；但IAT能否广泛应用于不同组织来源的肿瘤患者，有待深入研究。,4.白细胞过滤器和回输血熙射在自体血回输中的应用,白细胞过滤器主要用于去除血制品中的白细胞，滤除率在99.3%以上。研究发现应用白细胞过滤器可以去除血液中混杂的肿瘤细胞，从而减少将肿瘤细胞回输给患者所带来的肿瘤复发或播散的风险。而在临床研究方面，Kim等观察了230例肝癌肝移植患者，术中使用了自体血回输联合白细胞过滤器，评价患者术后1、3、5年的无复发生存率，发现对肝癌肝移植患者使用自体血回输与白细胞过滤器并不增加肿瘤复发风险。,回输血照