羊水栓塞的早期识

羊水栓塞的早期识别及护理,甘素娟2018-05-28,羊水栓塞的定义,羊水栓塞是指在分娩过程中羊水突然进入母体血循环引起急性肺栓塞、休克、弥散性血管内凝血（DIC）、肾功能衰竭或突发死亡的分娩严重并发症。如发生于足月分娩者死亡可高达80%。,病 因,羊水栓塞多发生在产时或破膜时，亦可发生于产后，多见于足月产，但也见于中期引产或钳刮术中，大多发病突然，病情凶险。羊水栓塞的发生通常需要具备以下基本条件：羊膜腔内压力增高（子宫收缩过强或强直性子宫收缩）；胎膜破裂（其中2/3为胎膜早破，1/3为胎膜自破）；宫颈或宫体损伤处有开放的静脉或血窦。发生羊水栓塞通常有以下诱因：经产妇居多；多有胎膜早破或人工破膜史；常见于宫缩过强或缩宫素（催产素）应用不当；胎盘早期剥离、前置胎盘、子宫破裂或手术产易发生羊水栓塞。,高危因素,高龄剖宫产、阴道助产前置胎盘、胎盘早剥子痫前期及胎儿窘迫子宫裂伤、子宫破裂羊水过多、胎膜早破、多胎妊娠引产、产程过快（宫缩过强或强直性宫缩）少数民族存在一个以上的高危因素时，发生羊水栓塞的概率更大,临床表现,羊水栓塞发病迅猛，常来不及做许多实验室检查患者已经死亡，因此早期诊断极其重要。多数病例在发病时常首先出现一些前驱症状，多发生于前置胎盘、胎盘早剥、胎膜早破、子宫收缩过强、子宫颈裂伤等情况下，表现为突然烦躁不安、寒战、恶心、呕吐、气急等先兆症状；继而出现呛咳、呼吸困难、发绀，肺底部出现锣音，并迅速出现循环衰竭，进入休克或昏迷状态，如羊水侵入量极少，则症状较轻，有时可自行恢复，如羊水混浊或入量较多时相继出现典型的临床表现，重者可在数分钟内死亡。,临床表现,1.呼吸循环衰竭根据病情分为暴发型和缓慢型两种。暴发型为前驱症状之后，很快出现呼吸困难、发绀。急性肺水肿时有咳嗽、吐粉红色泡沫痰、心率快、血压下降甚至消失。少数病例仅尖叫一声后心跳呼吸骤停而死亡。缓慢型的呼吸循环系统症状较轻，甚至无明显症状，待至产后出现流血不止、血液不凝时才被诊断。,临床表现,2.全身出血倾向部分羊水栓塞患者经抢救渡过了呼吸循环衰竭时期，继而出现DIC，表现为大量阴道流血为主的全身出血倾向，如黏膜、皮肤、针眼出血及血尿等，且血液不凝。但是部分羊水栓塞病例在临床上缺少呼吸循环系统的症状，起病即以产后不易控制的阴道流血为主要表现，容易被误认为子宫收缩乏力引起产后出血。,临床表现,3.多系统脏器损伤本病全身脏器均受损害，除心脏外肾脏是最常受损害的器官。由于肾脏缺氧，出现尿少、尿闭、血尿、氮质血症，可因肾功能衰竭而死亡；脑缺氧时患者可发生烦躁、抽搐、昏迷。,鉴别诊断,羊水栓塞容易误诊为其他的疾病：1.子痫抽搐通常有高血压、水肿及蛋白尿史，在产前、产时、产后均可发生，无胎膜破裂因素，双肺听诊一般无啰音。DIC的检查一般无异常。2.充血性心力衰竭有心脏病史，有心脏负担加重的诱因，患者突发心慌气短，咳泡沫状痰，一般无抽搐、出血和肾衰表现。在心衰控制后症状能好转。,鉴别诊断,3.脑血管意外患者有高血压病史，有头痛、头晕，突然昏迷，可发生偏瘫。4.癫痫患者往往有抽风病史，有精神因素的诱因。患者一般无DIC和肾衰。5.其他非DIC原因引起的产后出血一般可找到明确的病因，无凝血机制的改变。6.血栓栓塞性疾病患者往往有高凝状态、下肢深静脉血栓的表现，一般无出血。,预防,如能注意以下数项，则对于预防羊水栓塞有利。1.人工破膜时不兼行剥膜，以减少子宫颈管的小血管破损。2.不在宫缩时行人工破膜。3.掌握剖宫产指征，术中刺破羊膜前保护好子宫切口上的开放性血管。4.掌握缩宫素应用指征。5.对死胎、胎盘早期剥离等情况，应严密观察。,预防,6.避免产伤、子宫破裂、子宫颈裂伤等。（1）分娩时勿使宫缩过强，子宫收缩过强使宫腔内压力增高，可能引起子宫下段内膜破裂，则宫缩时羊水由间隙进入母体。需适当给予镇静剂及抑制子宫收缩剂，以缓减宫缩。（2）人工剥膜与人工破膜，扩张宫颈和剥膜时均注意避免损伤，破膜后羊水可直接与开放的静脉接触，在宫缩增强的情况下易使羊水进入母血循环。人工破膜时必须在宫缩间歇时进行，减少羊水进入母体血循环的机会。（3）正确使用缩宫素，并严密观察，防止宫缩过强，在使用缩宫素时应专人看护。（4）对有诱发因素者，严密观察警惕本病的发生，如剖宫产、前置胎盘、胎盘早期剥离，急产等。,羊水栓塞的紧急处理,（1）解除肺动脉高压，改善低氧血症。 1）立即予半卧位，面罩或气管插管正压给氧，必要时行气管切开以保证供氧，预防和减轻肺水肿，改善心、脑、肾等重要器官的缺氧状况。 2）遵医属给予解痉药物的应用，以缓解肺动脉高压，改善肺血流灌注，预防右心衰竭所致的呼吸循环衰竭。阿托品1mg+10GS10Ml每1530min静脉推注1次；罂粟碱3090mg加10%GS20ml静脉缓推。,（2）抗过敏，抗休克。 1）抗过敏：在改善缺氧的同时，早期使用大剂量糖皮质激素，氢考 100200mg+10%GS50100ml快速静滴，在用300800mg+10%GS250500ml静滴维持，或用地塞米松20mg+10%GS10ml静脉推注后在加20mg于10GS液中静脉滴注维持。 2）抗休克：补充血容量，可用右旋糖酐500ml静滴，补充新鲜血液和血浆。如血压仍不回升适当可用升压药，多巴胺1020mg=10%GS250静滴，2030滴/min,根据血压调整滴速。,3）纠正酸中毒；在作血氧分析及电解质测定下若有酸中毒可用毛花5%碳酸氢钠250ml静滴，及时纠正电解质紊乱。 4）纠正心衰：毛花丙0.4mg+10静脉缓注，或毒毛花 K0.120.25mg同法静脉缓注，必要时46h可重复应用。,（3）防治DIC：尽早应用抗凝剂是关键。 1）肝素钠：用于羊水栓塞早期血液高凝状态时，肝素钠2550mg(1mg=125U)+NS5%GS100ml静滴1h,46h可重复1次，50mg+5%GS250ml缓慢滴注，如肝素过量可用鱼精蛋白对抗，1mg鱼精蛋白对抗肝素100U。 2）抗纤溶药物的应用及凝血因子的补充：如氨基己酸46g、氨甲苯酸0.10.3g、氨甲酸0.51g加NS或5%GS2010ml静滴。纤维蛋白24g/次。,（4）预防肾衰、感染：注意尿量的观察，当血容量补足后仍尿少则可用呋塞米2040mg静脉注射，或25%甘露醇250ml静脉快速滴注，但有心衰时慎用。选用肾毒性小的广谱抗生素预防感染。,3、产程与生命体征的监测（1）监测产程进展、宫缩强度与胎